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木虫 (正式写手)

森林木虫

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[交流] 心脏病诊治常规(1)

高血压病

诊断标准：1.国际标准（WHO/ISH）：收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；
2．非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值；
3．适用于男女两性任何年龄的成人；
4．分级：
SBP（mmHg） DBP（mmHg）
1级高血压（轻度） 140—159 90—99
2级高血压（中度） 160—179 100—109
3级高血压（重度） ≥180 ≥110

5．当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准；
   6．既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压；
7．需排除继发性高血压，较常见的有：
（1）肾实质病变：急、慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病;
(2) 肾动脉狭窄:可为单侧或双侧性;
(3) 嗜铬细胞瘤;
(4)原发性醛固酮增多症;
(5)库欣综合征;
(6)主动脉缩窄,多发性大动脉炎;
(7)颅脑病变:脑肿瘤,颅内压增高,脑外伤,脑干感染;
         (8)妊娠高血压综合征;
         (9)其它:红细胞增多症,药物等.
8.危险度分层：根据心血管疾病危险因素及合并的靶器官损害。
心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄＞60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。
靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）、脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病、高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。
血压（mmHg）
其他危险因素和病史 1级
SBP 140—159或
DBP 90－99 2级
SBP 160—179或
DBP 100－109 3级
SBP ≥180或
DBP ≥110
Ⅰ 无其他危险因素
Ⅱ 1－2个危险因素
Ⅲ≥ 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
Ⅳ 并存临床情况低危
中危
高危

很高危中危
中危
高危

很高危高危
很高危
很高危

很高危

检查：1。血常规 2。尿常规 3。肾功 4。血尿酸 5。血脂 6。血糖 7。血电解质 8。24小时尿17－羟、17－酮类固醇 9。24小时尿VMA 10。血浆肾素活性 11。心电图 12。胸部X线 13。超声心动图 14。双肾、肾上腺、肾动脉超声或CT 15。眼底 16。动态血压
治疗原则：
一、非药物治疗
1．减轻体重：建议体重指数（BMI kg/m²）＜24。
2．合理膳食：减少钠盐，每人毎日＜6g，减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，注意补充钾和钙，如绿叶菜鲜奶豆类制品等，多吃蔬菜和水果，限制饮酒。
3．增加体力活动：有氧运动如慢跑、快步走、太极拳等。
4．减轻精神压力，保持心理平衡。
5．戒烟
二、药物治疗：六类降压药
1．利尿剂：血钠↓尿酸↑
双氢克尿噻25mg／片，血钾↓血钙↑血胆固醇↑血糖↑
螺内酯 20 mg／片，血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶 50 mg／片，血钾↑
吲哒帕胺 2.5 mg／片，血钾↓
2． β－阻滞剂：支气管痉挛，心功能抑制
普萘洛尔 10 mg／片，
美托洛尔 50mg／片，
阿替洛尔 25mg／片，
比索洛尔 5mg／片。
3．血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）：咳嗽，血钾高，血管性水肿
卡托普利 12.5 mg／片，
依那普利 5 mg／片，
苯那普利 10 mg／片，
赖诺普利 5 mg／片，
雷米普利 5 mg／片，
福辛普利 10 mg／片，
西拉普利 2.5 mg／片，
培垛普利 4 mg／片，
咪哒普利 5 mg／片，
4．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管性水肿（罕见）、高血钾
氯沙坦 50 mg／片，
缬沙坦 80 mg／片，
替米沙坦 80 mg／片，
5．钙拮抗剂：水肿，头痛，潮红
硝苯地平  10 mg／片，
缓释片  30 mg／片，
控释片  30 mg／片，
尼群地平 10 mg／片，
尼卡地平 40 mg／片，
非洛地平 5 mg／片，
氨氯地平 5 mg／片，
拉西地平 5mg／片，
地尔硫卓  30 mg／片，心脏传导阻滞、心功抑制。
维拉帕米  40 mg／片，心脏传导阻滞、心功抑制。

6.α－阻滞剂：体位性低血压
特拉唑嗪 5 mg／片，
乌拉地尔 30 mg／片，

降压药应用的几个问题：
1. 终身治疗
2. 停药综合症
3. 先单一用药，再联合用药
4. 先小剂量，逐渐增加剂量
5. 宜选长效制剂
6. 个体化
7. 联合用药方法：
⑴利尿剂与β－阻滞剂
⑵利尿剂与ACE－I或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
⑶钙拮抗剂（二氢吡啶类）与β－阻滞剂
⑷钙拮抗剂与ACE－I
⑸α－阻滞剂与β－阻滞剂

高血压急症
1．高血压危象：在高血压病程中，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。伴靶器官症状者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。由于周围血管阻力突然上升，血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。
2．高血压脑病：在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生临床症状，表现有严重头痛、呕吐、神智改变，较轻者仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
注意：⑴在高血压病程中出现的急症、危重症。
⑵需通过脑CT和MRI除外脑卒中，若当时影像学未见异常，需密切观察病情变化，必要时复查。
治疗：必须迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所需剂量。
            剂量          起效       持续          不良反应
⑴硝普钠    0.25～10（μg/kg/分）IV立即1～2分       恶心，呕吐，肌颤，出汗
⑵硝酸甘油 5～100mg/小时 IV    ＜5分       30分
⑶酚妥拉明 5～15mg IV          1～2分    3～10分心动过速，头痛，潮红
⑷尼卡地平 5～15mg/小时 IV    5～10分    1～4小时
⑸乌拉地尔 10～50mg IV          15分       2～8小时  头昏，恶心，疲倦
⑹地尔硫卓    10mgIV                                     低血压，心动过缓
            5～15（μg/kg/分）IV

冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)

（一）定义：是一种由冠状动脉固定性(动脉粥样硬化)或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病。
（二）冠心病的临床分型
1．无症状型
2．心绞痛型
3．心肌梗死型
4．心力衰竭和心律失常型
5．猝死型
无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia；SMI)
(一)定义和分类：具有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛或其它有关症状的临床征象。
Cohn将无症状性冠状动脉疾病分为二型：
Ⅰ型：造影或尸检证实有明显冠状动脉病变而临床无症状。
Ⅱ型又分两个亚型：
Ⅱa型：缺血发作时常伴有心绞痛但有时发作无心绞痛。
Ⅱb型：心肌梗死后仍有心肌缺血而临床无症状者。

(二)无症状性心肌缺血的诊断
1．心电图：ST段水平或下斜型压低>l mm，伴或不伴T波倒置。
2．动态心电图： ①ST段呈水平或下斜型压低≥1mm（J点后80ms）。
②ST段改变持续时间>1分钟。
③下次发作需在前次ST段恢复基线至少1分钟后。
3．心电图负荷试验
4．放射性核素检查：静息和运动99锝或201铊心肌灌注显像，显示局部心肌灌注缺损，核素心血池造影节段性左室壁运动异常。
5．超声心动图检查：局部室壁运动异常。
6．冠状动脉造影

治疗原则：
1．积极控制冠心病易患因素，控制血压、血糖，降低血脂水平、戒烟等。
2．硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛均能使心肌缺血的发生显著减少，近年来提倡用长效制剂如依姆多，30mg日一次，或异乐定，50mg日一次口服。
3．β受体阻滞剂：从小剂量开始，剂量因人而异，与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，可显著提高疗效。常用药物有：心得安10mg，日3次；倍他乐克12.5~25mg，日2次；氨酰心安12.5~25mg，日2次；康可2.5~5mg，日1次。
4．钙拮抗剂：对伴有冠脉痉挛的SMI特别适合，常用药物有：合心爽30mg，日3次；心痛定10mg，日3次；异搏定40mg，日3次。
5．抗血小板药物：小剂量阿司匹林80~160mg，日1次；潘生丁25mg，日3次；抵克力得0.25，日2次；氯比格雷（泰嘉）75mg，日1次。
6．冠状动脉腔内成形术（PTCA）和冠状动脉搭桥术（CABG）。

心绞痛（angina pectoris）

（一）定义：指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛、胸闷为突出表现的临床综合征。本病多见于40岁以上男性和经后妇女,劳累、情绪激动、饱食、寒冷、急性循环衰竭为常见诱因。

（二）心绞痛临床分型
1．慢性稳定性心绞痛（Chronic Stable Angina）：是指心绞痛反复发作的临床表现，持续2个月以上，而且发作性质基本稳定。
2．急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome ；ACS）是指一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。ACS可分为ST段持续性抬高和无ST段抬高两类，前者大部分发展为ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI），后者包括无ST段抬高的心肌梗死（NSTEM）和不稳定心绞痛（UA）。

（三）无ST段抬高的ACS临床危险分层
表无ST段抬高的ACS临床危险分层
危险分层高危（至少有下列特征之一）中危（无高危特点，但有下列特征之一）低危（无高危、中危特点，但有下列特征之一）
病史近48h有加重的缺血性胸痛发作原有AMI、CABG、PVD、CVD、糖尿病史，曾用过阿司匹林近2周内发生的CCS分级在Ⅲ级或以上的胸痛，伴有高、中度冠脉病变的可能
胸痛性质静息型＞20min 静息型＞20min，现已缓解，有高、中度冠脉病变的可能；静息型＜20min，休息或含硝酸甘油缓解劳力型＜20min
临床体征及年龄 S3、新的或加重的奔马律；EF＜0.4；严重心律失常；低血压（SBP≤90mmHg）；存在与缺血有关的肺水肿；年龄＞75岁年龄＞70岁年龄＜70岁
ECG变化 ST段压低＞1mm，新出现LBBB，持续VT ST段压低＞0.5mm，病理性Q波或T波倒置＞0.2mv ST段压低≤0.5mm或心绞痛发作时无变化
肌钙蛋白监测增高正常正常

（四）治疗
Ⅰ：稳定性心绞痛的治疗
心绞痛的治疗原则是降低心肌耗氧量、增加心肌供血善侧支循环。
1．纠正冠心病易患因素：治疗高血压、高血脂、糖尿病，戒烟，减轻体重等；对贫血、甲亢、心力衰竭等增加心肌氧耗的因素加以纠治。
2．调整生活方式，减轻或避免心肌缺血的发生
3．药物治疗
⑴硝酸酯类：①终止发作：舌下含硝酸甘油0.5mg或消心痛5~10mg，可于数分钟内缓解心绞痛，亦可使用硝酸酯类喷雾剂。②预防发作：可选择口服或皮肤两种制剂，使心绞痛患者增加对运动的耐受力，如消心痛，5~10mg口服，每日3~4次，起效时间为l~2小时，作用持续4~6小时，或长效硝酸酯类药物如依姆多，30mg日1次，或异乐定，50mg日1次。亦可使用硝酸甘油皮肤贴剂。
⑵β受体阻滞剂：可选用β1选择性受体阻滞剂如阿替洛尔或美托洛尔等，亦可选择非选择性β受体阻滞剂如心得安等，剂量因人而异。一般由小剂量开始，以用药后休息心率降至55bpm或中度运动后心率增加少于20bpm为治疗剂量的标准。对心肌缺血、心绞痛治疗,宜用β1选择性制剂，尤其适用于伴周围血管疾病、糖尿病和支气管哮喘等患者。β受体阻滞剂持续应用后不应突然中断，否则引起反跳，诱发严重心绞痛等各种不良反应。
⑶钙离子桔抗剂：以维拉帕米、硝苯地平及硫氮唑酮为代表，其中硫氮唑酮适用于心绞痛、心肌缺血的持续治疗，但要注意对心肌收缩力和传导功能的抑制，常用方法：硝苯地平：10~20mg，每日3次；维拉帕米：80~120mg，每日3次；硫氮唑酮：30~90mg，每日3次。钙离子拮抗剂可引起头痛、眩晕、潮红、血压偏低、心率加快、下肢及踝部水肿等副作用，维拉帕米及硫氮唑酮与β受体阻滞剂合用时要慎重。
⑷抗血小板药物：常用阿斯匹林50一150mg，每日l次；潘生丁25mg，每日3次；抵克力得250mg，每日2次；氯比格雷75mg，每日l次。
⑸调脂药物：立普妥10mg，日l次；普拉固10mg，睡前1次；舒降之，20mg，睡前1次；来适可10mg，睡前1次；等。
4．手术和介入性治疗
对于心绞痛患者，待临床症状控制以后，有条件者应行冠脉造影检查，根据造影结果，视病变的范围、程度、特点分别选择行冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉搭桥术，见冠心病介入治疗章节。
Ⅱ：ACS的治疗
1．ST段抬高的ACS治疗同急性心肌梗死的治疗。
2．非ST段抬高的ACS治疗：根据危险分层决定治疗策略，低危者首先药物治疗，高、中危者在积极药物治疗的基础上，尽早行冠脉造影和PCI
⑴危险分层见附表
⑵高、中危者尽早行冠脉造影和PCI。
⑶积极药物治疗：
①抗血小板治疗：常用阿斯匹林50~150mg，每日l次；潘生丁25mg，每日3次；抵克力得250mg，每日2次；氯比格雷75mg，每日l次；
②抗凝血治疗：低分子肝素皮下注射，12小时1次，连用5~7天；
③抗心肌缺血治疗：仍以硝酸酯类、β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂为主；
④CABG：凡经充分的药物治疗无效的进展性心肌缺血，伴严重左主干或左主干等同病变，伴左心功能不全，经药物治疗稳定后即作早期CABG；
⑤控制危险因素和诱发因素：调脂、降压、降糖。

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