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木虫 (正式写手)

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[交流] 急性对称性脑出血

急性对称性脑出血同属急性多灶性脑出血（acute multifocal cerebral hemorrhage，AMCH）。急性多灶性脑出血系指各种原因引起的颅内同时或几乎同时（48h以内）发生2个或2个以上病灶的脑出血，可在单侧和同侧，病因最常见的是高血压，其次为淀粉样变、瘤卒中、血液病、血管畸形、抗凝及溶栓治疗、吸毒等。本组病例高血压5例，占83.33%。仅1例双额叶出血者无高血压及其它病因。
本病发病机制不完全清楚，可能有以下情况：（1）多处病灶同时出血，颅内小动脉本身有先天性解剖学弱点，血管周围又无较坚实的组织支持，在高血压、淀粉样物沉积等外界因素的影响下，动脉壁发生营养障碍，产生多数粟粒样微小动脉瘤，微小动脉瘤破裂引起AMCH，微动脉瘤对称性破裂是引起对称性出血的机制。（2）多处病灶先后出血，其机制复杂，可能是某个微动脉瘤破裂后，由于循环障碍，同侧或对侧可在相当短的时间内出血；也可能与颅内解剖结构有关，颅内动脉被脑膜、脑组织固定在一定部位，活动范围不大，当一处大量出血时，由于血肿和水肿组织的挤压，使血管被牵拉扭曲，发生痉挛缺血，管壁坏死而发生AMCH。
本病临床表现大多有多灶性体征。双侧脑出血表现有四肢瘫、双侧巴氏征阳性、痴呆、昏迷等，但有部分患者临床体征与病灶不符。无体征大多见于脑叶出血者。基底节脑出血所占比例最大，证明基底节是AMCH最常见的区域。本组病例中即有66.67％的病灶发生在基底节。
本组病例预后好，可能与出血量较小有关。由于导致AMCH的病因不同，在治疗上也有所差别。高血压所致出血量较大者可考虑手术治疗，而淀粉样变所致出血者，保守治疗对神经功能的恢复是有益的，手术治疗可能导致再次脑出血。高血压性AMCH的预防以控制高血压为主，而脑血管淀粉样血管病所致AMCH的预防在限制抗凝剂或抗血小板制剂的使用方面可能是有意义的.

附：
双侧基底节区脑出血死亡1例徐存华，刘山红，熊东方

　　1 病例报告

　　患者，男，67岁，因间断性头晕1a，加重伴行走不稳2h急诊入院.患者1h前，无明显诱因经常出现头晕，自测BP21/12kPa，长期口服心痛定10mg，3·d-1 ，症状有所缓解.2h前，患者大便后，出现头晕加重，行走不稳，小便失禁，伴恶心、呕吐、呈喷射状，呕吐物为胃内容物，无意识丧失及四肢抽搐.查体:BP23/13kPa，R18min-1 ，P72min-1 ，神情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，不能伸舌.右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体腱力反射活跃，病理征（+）.CT示:右侧基底节区脑出血约4.2cm×3.6cm×2cm.初步诊断:高血压病Ⅲ期，右侧基底节区脑出血.入院后行脱水、降压、止血等抢救措施，症状无明显缓解，血压逐渐上升.至入院后6h，患者出现意识丧失，双侧瞳孔不等大，左侧5mm，右侧3mm，光反射迟钝，测BP26/15kPa，急诊复查CT可见:双侧基底节区均有出血，左侧6.0cm×5.4cm×3.0cm，右侧4.3cm×3.6cm×2.2cm，迅速给予甘露醇、速尿等脱水降压，但疗效不佳，患者病情进一步加重，出现呼吸减速，不规则，体温升高，给予呼吸兴奋剂、冬眠等措施，终抢救无效死亡.

　　2 讨论

　　患者有高血压病史，起病急骤，病程短，迅速发展为脑疝，结合CT检查，高血压脑出血诊断明确.出血部位上，基底节区为高血压脑出血最常见部位，约占所有出血部位发生率81.6%，但双侧基底节区同时出血，临床上并不多见.双侧基底节区同时出血的病例，具有起病急、发展快、病情重的临床特点，给临床救治带来困难.本例患者入院后虽给予脱水、降压等措施，但终因病情发展快，血压未及时控制，出现脑疝而抢救无效死亡.总结该患者诊治经验，我们认为确切而有效地控制血压无疑是治疗的关键，故对于并发脑出血的高血压患者，怎样合理、有效地应用降压药物，有待临床上进一步分析总结.

　　第四军医大学卫生处，陕西西安710033

　　西安市东郊职工二院，陕西西安710043

　　第四军医大学西京医院麻醉科

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