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美国胃肠学会发布消化不良诊疗指南
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陈萦日亘 -------------------------------------------------------------------------------- 根据2000年罗马Ⅱ诊断标准,消化不良是指集中于上腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感觉,并非疼痛,但可包括多种症状,如进食后早期出现饱腹感或上腹部胀满。患者常出现(>1次/周)胃灼热或酸反流症状即为胃食管反流病(GERD),除非有客观证据排除此病。本指南是在美国胃肠病学会及其实践资料委员会的支持下制定的。[Gastroenterology 2005, 129(5)∶ 1756] 诊断性检查 对年龄>55岁或有高危症状,如出血、贫血、进食后早期饱腹感、无法解释的体重减轻(>总体重的10%)、进行性吞咽困难、吞咽痛、持续呕吐、胃肠道肿瘤家族史、既往患食管及胃恶性肿瘤或消化性溃疡、存在淋巴结肿大或腹部肿块的消化不良患者应立即行内镜检查,以除外消化性溃疡病、食管及胃恶性肿瘤和其他少见上消化道疾病。 对无高危症状且年龄≤50岁的患者,临床医师可考虑采用两种疗效大致相当的治疗选择:①用已确定有效的非侵入性方法检查并治疗幽门螺杆菌(Hp)感染,如根治成功但症状未缓解,则行酸抑制试验;或②用质子泵抑制剂(PPI)行经验性抑酸治疗4~8周。第一种方法更适于Hp感染率为中至高度的人群,经验性PPI策略则更适于Hp感染率较低的地区。 一些焦虑患者可能需接受内镜检查,以排除其顾虑。一旦患者被确诊为消化不良,则不推荐重复行内镜检查,除非患者出现新发或高危症状。 老年人新发消化不良是需引起警惕的。在美国<45岁的人群中胃癌是极其罕见的,但其发病率随年龄的增加而增高,1985年美国医师协会发布的指南建议对>55岁的消化不良患者立即行内镜检查以除外恶性肿瘤,现不推荐对>55岁的新发消化不良患者实施经验性治疗。55岁是内镜检查的合理年龄分界值,但并不是绝对的。在一些肿瘤发病率较高的地区,需降低年龄分界值。根据专家意见,如患者近期已接受内镜检查,重复进行该检查不能改变治疗计划。 无高危症状年轻患者的治疗选择 对那些无高危症状且未经检查的年轻患者,临床医师可有多种治疗选择: 1.可在向患者解释病情并进行教育后进行观察,可使用非处方抗酸药、H2受体拮抗剂和PPI,并对患者的病情进行再评价。 2.可经验性使用全剂量或大剂量抗酸药治疗,对治疗无反应或停药后症状早期复发的患者仍需进一步评估。经验性抗酸治疗是美国医师协会所制定指南的主体,现已被广泛用于临床实践。 3.作为初始治疗,抗Hp治疗是目前最受推崇的治疗策略。应对无高危症状的年轻患者进行Hp感染的检测。如Hp为阳性,则应行经验性抗菌治疗以根除感染;对Hp阴性患者应予以经验性抗酸治疗。改良的Hp检测和治疗策略是:首先进行经验性抗酸治疗,如治疗失败则检测Hp;或对Hp根治后症状无缓解的患者予以经验性抗酸治疗。 Hp检测与治疗 应根据临床背景实施Hp检测与治疗策略。在Hp感染率较高的人群中,应将检测并治疗Hp作为最佳非内镜诊疗策略。与此相反,在经济条件允许的前提下,建议胃及食管癌高发地区的高危人群及早接受内镜检查。在Hp感染率较低的人群中,应首先对有症状的患者行经验性抗酸治疗4~8周。如患者对治疗无反应或停止抗酸治疗后症状很快复发,则可在行内镜检查前先检测并治疗Hp感染。对那些持续存在消化不良症状的患者,行内镜检查的作用不大,因此不应强制,而应根据患者的临床表现决定是否需行内镜检查。 Hp检测方法的选择是很关键的。血清学检测并不准确,且敏感性和特异性均较低。非侵入性Hp检测的目的是帮助确诊消化性溃疡,目前尿素呼气试验和粪便抗原检测是最准确的非侵入性诊断方法。有研究者发现,在有消化不良且13C-尿素呼气试验阳性的患者中,40%有十二指肠溃疡,13%有胃溃疡;而呼气试验阴性的患者中,仅2%为十二指肠溃疡,3%为胃溃疡。其他研究显示,20%~60%有Hp感染的消化不良患者有消化性溃疡,但此比例会因消化性溃疡背景发病率的不同而有很大变化。美国的相关研究表明,功能性消化不良患者Hp感染率<12%或消化性溃疡患者Hp感染率<48%时,用PPI行经验性初始治疗是最佳治疗策略。另有研究认为,Hp感染率<20%时,应对未经检查的消化不良患者行经验性PPI治疗。 根治Hp感染仅能改善少数患者的症状,而不能缓解所有消化性溃疡患者的症状,至少三分之一患者的症状仍将持续。目前Hp感染的常用根治方法是联用PPI(标准剂量,一日2次)、阿莫西林(1 g,一日2次)和克拉霉素(500 mg,一日2次),疗程7~10天(7天疗程适于雷贝拉唑;10天疗程适于兰索拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑和埃索美拉唑)。如果患者对青霉素过敏,则可用甲硝唑(400 mg,一日2次)代替阿莫西林。另一种治疗方法是联用铋剂、PPI、甲硝唑和四环素(甲硝唑250 mg+四环素500 mg,一日4次),疗程为14天。 对未经检查消化不良患者的经验性抗酸治疗 对Hp阴性、无高危症状且未经检查的消化不良患者,建议将为期4~8周的经验性抑酸治疗作为一线治疗。1985年美国医师协会推荐用H2受体拮抗剂进行为期6~8周的经验性治疗,对治疗后复发或治疗7~10天尚无反应的患者应行内镜检查。可用PPI替代H2受体拮抗剂对未经检查的消化不良患者行初始经验性治疗。如患者患消化性溃疡,则不应行经验性抑酸治疗。几项大型研究的荟萃分析证实,与H2受体拮抗剂、藻酸盐或安慰剂相比,在基础医疗机构中对患者实施短疗程PPI治疗可更好地改善患者的症状。 如2~4周初始抑酸治疗失败,可改变药物的种类或剂量以增加治疗力度。促胃肠动力药作为一种经验性治疗策略对未经检查的消化不良患者可能有效,但现在尚不建议将促胃肠动力药物作为治疗消化不良的一线用药。由于西沙必利可能延长QTc间期并导致猝死,因此已不再使用。尚无有关胃复安、替加色罗或多潘立酮治疗未经检查消化不良患者的研究。 对初始治疗有反应的患者,建议在治疗4~8周后停药,如症状复发,则应再行一疗程相同治疗。 治疗消化不良的经济模型 在患者诊疗初期实施Hp检测和治疗的价-效比是较好的。有研究发现,初始抑酸治疗后行内镜检查这种治疗方案是费用最低的。如消化不良人群中Hp感染率 12%,则经验性PPI治疗为最具价-效比的方案。如果人群Hp感染率(及溃疡病发病率)<20%,那么应对未经检查的消化不良患者实施经验性PPI治疗,而不是常规的检测和治疗。另有研究者建议在Hp感染率<12%的部分地区对胃镜检查确诊的患者以PPI治疗为主。 内镜检查阴性消化不良患者的治疗 如初始抗酸治疗和Hp根治失败,对内镜检查确诊的功能性消化不良患者的治疗则变得非常棘手。医师必需重新对单项治疗措施无反应患者的诊断进行斟酌。饮食治疗的疗效不确定,但可能对个别患者有益。尚不确定使用铋剂、硫糖铝及解痉剂治疗功能性消化不良是否比安慰剂更有效。内镜检查阴性者一旦被确诊为功能性消化不良,通常应行经验性治疗。 在医师对患者的病情进行解释并对患者进行教育后,许多患者并不需药物治疗。因此,临床医师对患者解释症状的产生机制和疾病的良性本质是很重要的。消化不良患者应避免进食高脂饮食和可诱发症状的特定食物,少食多餐可能对他们有一定帮助。 对功能性消化不良患者行Hp根治尚有争议,但有证据表明,这可能有助于防治消化性溃疡。在一项纳入161例功能性消化不良患者的随机对照研究中,在1年的随访期间,Hp根治组中有2例(3%)患者在复查内镜时发现有消化性溃疡,而安慰剂组有6例(8%)。 其他治疗方法的疗效尚不确定,对难治性病例,可使用促胃肠道动力药物促进患者胃排空,但这不一定能改善症状,因此不推荐常规应用该类药物。松弛胃底的药物(如替加色罗、西沙必利、舒马曲坦等)理论上可改善一些动力障碍性消化不良(如进食后早期出现的饱腹感),但缺乏足够的随机对照研究论证这个观点。 对难治病例的其他诊断和检测方法 腹壁疼痛有时与功能性消化不良难以鉴别,体格检查对鉴别这两种疾病具有一定诊断价值(当腹壁肌肉紧张时,腹壁疼痛患者的触痛增加而不是减少)。食管pH值监测可检出非典型GERD;至少20%被诊断为功能性消化不良的患者在接受食管pH值监测后被确诊为GERD。因此,如PPI治疗失败,终止治疗后应考虑行食管pH值监测。腹部影像学检查可除外慢性胰腺炎或小肠病变。胃功能检测(胃排空、胃受容性及胃对营养和水负荷的反应)时即使发现异常,也不能改变治疗方案,必要时可给患者试用松弛胃底的药物。横结肠或其他部位的结肠疾病有时也会表现出消化不良症状,因此,这类患者即便无肠道功能紊乱,亦可考虑行肠道检查。除非类固醇类抗炎药外,罕有药物能引起慢性消化不良。糖尿病末梢神经病变可引起上腹痛,此时行肌电图检查具有一定诊断价值。此外,还有多种少见代谢性疾病或其他原因可引起与消化不良症状相似的上腹痛,这些原因包括甲状腺疾病、电解质紊乱、高钙血症、急性间歇性卟啉病、血管神经性水肿、家族性地中海热、慢性肠绞痛、肠系膜上动脉综合征、肝脏疾病(肝癌、脂肪性肝炎)、嗜酸细胞性胃肠炎或结缔组织疾病。 |
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