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[交流] 胡大一教授就临床医生对《冠心病抗栓治疗专家共识》疑问的统一解答

胡大一教授就临床医生对《冠心病抗栓治疗专家共识》疑问的统一解答

中国医师协会循证医学专业委员会主任委员作者：胡大一
自中国医师协会循证医学专业委员会推出《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》在中国心血管网征求临床医师意见以来，该共识得到了全国各级医院医生的关注，深感欣慰和责任重大，再次感谢各位医生的积极参与，希望借助更多医生的力量，来制定符合国情而又实用的指南性文件。同时，因共识中的内容为大规模临床实验证实和多数专家统一的意见和建议，所以某些未明确和个体化的问题暂不宜在该共识中出现，希望大家谅解。但很愿意共同探讨这些临床中的实际问题，也希望更多的专家积极参与来共同促进国内心血管疾病的诊疗水平。
在网上公布1月余时间内，将具有共性的问题发表个人见解。

1．关于阿司匹林抵抗的问题
阿司匹林抵抗的机制还没有完全阐明，因此，仅在共识中提及了关键性问题。如果一种药物应用中出现血栓问题（这是临床中最常见的现象），可以加大剂量或试用不同机制的抗血小板治疗，对于处理意见也没有大规模的临床研究来证实。

2．与华法林有相互作用的食物和药物

表1 华法林与药物和食物的相互作用
证据类型增强抑制无作用
I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，大量食用酪梨酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔
II类扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑
III类阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮
Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，,吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑      地尔硫卓，烟草，万古霉素

表2 常见食物中维生素K含量
食物 VitK含量（ μg /100g）
元荽
熟 1,510
生 310
西芹
熟 900
生 540
菠菜 438
甘蓝    145
莴苣 120-210
青豆 47
豌豆 23
芹菜 12
花菜 10
黄瓜、西红柿、土豆、豆腐等 <10
苹果（带皮） 60
苹果（削皮） 0.4
其他水果 <20
蛋 2
肉、鱼 <5
至于各位医师对《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》提出的疑问，因时间关系不能一一回复，现整理如下做统一回答。
江苏省连云港第二人民医院王新问：现在市面有非肠溶阿司匹林吗？
答:有，巴米尔.
河南省郸城县公疗医院刘庆彦问：低分子肝素临床应用比较方便，临床上根据什么指标来指导它的使用时间？是3天？是5天还是7天？有什么标准？
答:低分子肝素的疗程取决于不同的疾病和具体病人的病情：对NSTEACS公认的治疗时间为7天，但特殊情况下可以延长，比如血管病变没有干预，可以在进行血运重建治疗前，延长应用。

韶关市铁路医院钟德福问：心肌梗塞静脉溶栓后用低分子肝素替代肝素的代普通肝素的问题，从临床的情况看，似乎很难达到普通肝素辅助治疗要求的APTT延长规定不知道，不知道是否可以完全替代，临床是否也看到类似的情况？不监测有无可能影响了溶栓治疗的效果？另外低分子肝素进去了就出不来，在调节用量上似乎没有普通肝素灵活、方便。不知道是合理？
答:低分子肝素用于急性心肌梗死的辅助溶栓治疗的证据目前还不多，并非所有的溶栓辅助抗栓均可用LMWH代替UFH.另外，即使应用也无需检测，更具体重即可，检测APTT并不能反映低分子肝素的抗凝活性；一般根据体重，无需调整剂量。
陕西中医学院宝鸡附院王福志问：能否将中药加入进去，比如说丹参滴丸，这样更适合国情．
答:中医中药没有进行大规模的临床试验，暂不宜列入。
河北省邯郸市中心医院田洪森问：不知道国产的GPIIb/IIIa受体拮抗剂效果如何？
答:国产的替罗非班已经上市，用药的经验还不多，期待中国的临床医生发表相关的文章。
北京263医院王海玲问：扩张性心肌病有发生栓塞的危险，如果是窦性心律，可否使用华法林抗凝，有无相关证据？
答:目前，还没有扩张性心肌病进行预防性抗凝治疗来预防血栓栓塞的证据，关于心力衰竭的WASH研究比较了华法林和阿斯匹林的疗效，结果为阴性。WACTH研究也是评价心衰病人伴窦性心律的抗凝治疗研究，试验因入选太慢提前中止。关于扩张性心肌病的观察性研究发现，血栓事件的发生率增加，但没有充分的证据表明抗血小板药物或抗凝药物能有效预防血栓栓塞事件。因此，目前仅对有明确血栓证据的患者可以抗凝。
北京协和医院徐南图问：关于推荐"皮下注射普通肝素12500单位"这一点本人没有这方面经验，一般提倡普通肝素静脉内持续点滴，不宜作肌肉注射，否则可以引起注射局部的肌肉内出血.希望胡教授指导，皮下注射时如何避免注射局部出血的可能，皮下注射的肝素吸收速度是否能和静脉内点滴相当？
答:该建议来源于国际上的临床研究，GISSI-2和ISIS-2研究。
北京大学luohua问：普通肝素治疗及调节建议采用目前国际上ACCP推荐的RASCHKE量表形式，将肝素按体重择算成/KG似乎更为科学.
答:RASCHKE量表也是一个很好的肝素应用方案，目前这两种方法均被国际上广泛接受。
解放军148医院dyl问：阿司匹林100、氯比格雷75、低分子肝素0.4共同应用效果如何？
答:对于抗栓药物和抗凝药物的联合应用，目前是NSTEACS的标准治疗，只要患者没有禁忌证。
辽宁省本溪市中心医院干诊科陈才旺问：血小板4万的病人心绞痛，如何抗栓，敢不敢做介入？PCI术后第二天发生消化道大出血的病人，如何抗栓？STE AMI病人尿激酶溶栓后6h用国产低分子肝素需不需要化验aPTT不适宜溶栓又不宜做介入的病人用肝素有无明确定论？阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗发生于同一个人的现象有多大可能？
答:血小板降低时应用抗栓药物没有绝对禁忌，且没有统一的标准，应该根据病人的具体情况，极低的血小板（<5万）可输注血小板后再进行介入治疗。PCI术后发生严重的出血时，应该停用抗凝药物，酌情使用抗血小板药物。
江苏省响水县人民医院宋一平：望统一低分子肝素的单位？
答:不同的低分子肝素来源于不同的制造过程。
辽宁省阜新市阜新矿务局总医院刘福学问:不知抗栓治疗的指南，可否包括与动脉粥样硬化，斑块，不稳定斑块，血栓形成相关的，针对LDL，CRP，同型半胱氨酸的辅助治疗内容.
答:中国医师协会循证医学专业委员会将来会有专门的文件阐述。
锦州医学院问:溶栓未再通者也要抗凝吗？比如rt-PA溶栓未成功还有继续普通肝素持续静点的必要吗?这些病人是否增加心脏破裂危险，心梗后早期出现心包摩擦音还可以继续抗凝吗？
答:是的。心包摩擦音不是抗凝的禁忌。
医学院校daliufan问:我想问一下阿司匹林对血小板减少或功能下降的是禁忌症吗？
答:要看具体情况。
解放军211医院娄振宇问: 小剂量阿司匹林(25-50mg/日)临床观察确实抗凝无效，75mg/日也缺乏大规模的临床观察，是否把维持量提高到100mg/日？
答:75mg是有临床证据的！
上海长海医院何忆雯问：有关抗凝后出血的不良反应应如何预防及调整肝素的剂量和使用方法？GRACE研究提出许多抗凝治疗后导致出血的高危因素，但如何通过已知因素，指导出现出血后治疗，尤其在PCI术后必须抗凝的前提下？
答:抗凝的出血并发症是一个较为个体化的问题，对某些高危的病人，应该加强监测，如高龄、肾功能不全等。
广东省惠州市人民医院yanglixian问：关于阿司匹林与氯吡格雷合用剂量以多少为佳是否有简单易行的检测方法？
答:两种抗血小板药物的剂量，以循证医学的证据为准，不建议通过体外检测的方法来决定剂量，现在也没有一种可靠的方法能够反应抗血小板药物的作用。

辽宁省阜新市阜新矿务局总医院心内科一病房刘福学问：在维生素K拮抗剂-华法令项内，为确保华法令抗凝安全有效，有无必要提示影响华法令抗凝效果的的相关药物和食物.这一点对长期服用华法令抗凝的患者非常重要.仅供参考.
答:相互作用的药物和食物太多，很难一一列举，可以考虑将常见的合并用药和食物列出。
广东省东莞市樟木头石新医院张开耀问：对于合并胃溃疡的病人如果有出血，如果治疗．有关Ｈ泵抑制剂对抗凝药物的影响怎样？
答:如果为严重的出血应该停用抗凝药物，如果出血不严重可以合用质子泵抑制剂。
河北故城中医院陈青请教：为什么合并有外周动脉闭塞性疾病可以用磷酸二酯酶抑制剂？
答:磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板和扩张血管的作用，这类药物在外周血管具有临床证据，在心脏的证据并不多，例如，西洛他唑。
山东大学齐鲁医院心内科卜培莉问：内容详细具体，对临床很有指导作用，中国应该有适合中国国情的自己的抗栓指南!请教（1）阿斯匹林在一级预防中均给与150mg对有些人是否剂量较大；（2）阿斯匹林禁忌症中严重未控制高血压有无具体标准，（3)高血压合并脑出血后多长时间可开始应用阿斯匹林。
答:一级预防阿司匹林的剂量为75-150mg。
浙江丽水市人民医院童丽军问：PCI后使用LMWH到底需要多长时间，以及停用指标？
答:根据临床试验的证据和指南，一般为7天，但某些情况下可以延长，症状不缓解，又不能进行血运重建。但需注意出血并发症。
保定第一中心医院张同乐问：NSTEACS患者即刻口服Aspirin75-300mg，是否范围过大，以何依据给量？
答:对75-300mg范围内Aspirin具有临床研究证据表明有效。剂量越大，抗血小板作用起效越快。

安阳地区医院左玉潭问：对阿司匹林评价过高，没有充分考虑到阿司匹林长期使用的副作用。忽视了中药的抗凝作用。
答:重要的抗凝作用，没有循征医学的证据，很难评价。阿司匹林的副作用存在，但对于冠心病或危险人群来说，已经有大量的证据显示获益明显。

南京市中医院黄燕问：其实本文仅是对已经形成的或即将形成的血栓的部分药物治疗，因为血栓形成的机制很多，如何能多靶点，多部位的阻止值得进一步探讨.
答:血栓形成的机制很复杂，本文正是针对其中的血小板和凝血系统的部分，因为这两方面是血栓形成的关键环节。
重庆沙坪坝医学院李兵问： 1.忽视synergy和A to Z试验的关于LMWH既不优于也不劣于UFH的结论显然是受了药厂的影响，也与我国国情不符2。共识没有能明确选用不同溶栓剂溶栓后，使用肝素的起用时间问题，是立刻开始用还是等上几个小时再用？
答:不但是synergy和A to Z的结果如此，大多数LMWH和普通肝素的比较的研究结果：LMWH不劣于或略优于普通肝素，即在临床试验的条件下，严格规范的检测普通肝素的疗效也是很好的，LMWH的优势在于无需监测和剂量使用的方便。
辽宁省阜新市阜新矿务局总医院刘福学问：近20年的研究表明：AS 既不是一种退行性疾病，也并非不可避免，AS 是一种慢性炎症状态，并且炎症反应贯穿了从脂纹形成到斑块破裂的全过程。因而抗炎治疗是否作为ＣＨＤ治疗的新策略，抗炎治疗包括哪些方面，抗血小板药物治疗。本文明确抗栓治疗，规范指导冠心病的临床治疗。对临床医生有十分必要性。
答:大量的研究表明了炎症与动脉粥样硬化和血栓的密切关系，但目前进行了的数项研究均没有证实抗生素能够影响动脉粥样硬化血栓事件的发生。而具有抗炎机制的药物，如他汀可能有作用。
内蒙古包头市中心医院郜建新问：可否早期预测血栓，如在实验室检测抗心磷脂抗体，同型半胱胺酸或溶血磷脂酸？
答:目前没有可靠的方法预测血栓。
河南省新郑市第二人民医院王书海问：抗血小板治疗中，阿司匹林 NSTEACS患者即刻75－300mg口服，随后均长期治疗，75－150mg。“随后”是否改为“第二天后”较妥。同样STEMI中“随后”改为“第二天后”。抗凝治疗中NSTE急性期治疗逐渐调节已达到aPTT值目标值范围50－75s，治疗结束时采用“断奶”的方法。．．．．治疗结束是否明示多长时间（3天？）。STMI:链激酶溶栓的病人．．．．或者皮下注射普通肝素12500u  Q12H．．胡教授经常讲“皮下注射普通肝素吸收不完全，要用就持续静脉点滴。”这里边怎么用“皮下注射普通肝素”？
答:一般为7天。皮下注射普通肝素，因分子量较大，其生物利用度劣于静脉肝素。

辽宁省阜新市阜新矿务局总医院刘福学问：尽管影响华法令代谢的食物和药品很多，虽然不能一一例举，但有实验室和循证医学根据的，其中明显影响华法令抗凝效果的食物，药品，还是应当在指南中，向临床医生提示，确保预期疗效和用药安全.目前有的医院就给长期服用华法令的患者一张表格，提示含维生素K很高的几种主要蔬菜和某些中草药.对确保疗效和用药安全至关重要.供参考.
答:华法林的相互作用药物和食物。

航空工业中心医院尹吉东问：文章的写法有些散乱，不紧凑；有些词前后写法不一（噻吩并吡啶与噻蒽并吡啶）；有错别字（外周写成外粥）；共识的基础之一是大量的循征医学临床试验，可否将试验结果以“附文方式”写入；抗栓治疗可否包括稳定斑块的调脂治疗？
答:调脂治疗还会有相关的文件集中阐述。
北京市清华大学生物系风云问：这些药物用在支架上不知效果如何？
答:目前，药物支架采用的主要药物是抗细胞增殖的药物。

昆明市五华区人民医院冯丽霞问：CABG术前不停用阿司匹林是否会导致出血？
答:CABG术前，应用阿司匹林会导致围术期出血增加，但对ACS的病人，其获益超过出血风险，因此ACS病人可不停药，而稳定心绞痛和低危的病人，在择期术前应该应用7-10天。

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