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从协和的一份病例分析看临床思维
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我个人认为协和的病例分析是国内做的最好的之一，秉承了以病人为教材的传统！是目前临床医生学习的典范！希望大家多留意多学习！ 咳、 痰、 喘 北京协和医院 内科 李宁宁 呼吸科 留永健 -------------------------------------------------------------------------------- 病历摘要 患者女,23岁,因“咳嗽、咳痰8周,加重伴喘息6周。”入院。 患者8周前受凉后出现咳嗽、咳黄绿色痰,伴黄脓涕、低热(最高37.8℃)。6周前出现气短,伴阵发性喘息,夜间重,不能平卧;喘息时咳白色泡沫样痰,咳嗽加重,黄绿色脓痰量增加,伴畏寒、出汗,明显双下肢水肿。外院X线胸片 显示“双肺纹理重”;痰细菌培养:有2次铜绿假单胞菌、1次奈瑟菌。先后予静点甲磺酸左氧氟沙星(利复星)6天,克林霉素3天和头孢菌素治疗,患者喘息减轻,体温正常,但仍有较多脓痰。此后间断用左氧氟沙星(可乐比妥)、庆大霉素、喘定、氨茶碱及糖皮质类固醇吸入等治疗,未见好转。我院门诊行鼻窦CT“左上颌窦炎,右上颌窦黏膜厚”;血气分析提示低氧血症;冷凝集试验(-);予头孢丙烯(施复捷)、阿奇霉素(希舒美)及吸氧治疗,患者喘息症状明显缓解,夜间可平卧,黄绿色痰量减少,但仍有低热,流黄涕,轻微活动后气短,为进一步诊治收入我院。 既往史 出生40天曾诊为“喘息性肺炎”,20年来反复发生上呼吸道感染(平均每月1次);12岁患“鼻窦炎”;17岁患“缺铁性贫血”(近年来反复发作);6年前曾咯血,X线胸片诊为“支气管扩张”。个人史:患者在烟灰厂附近居住17年,居住区内有人养鸽子。父亲有类似病史。 入院查体 双侧筛窦及上颌窦区压痛(右侧为著)。胸廓对称,形态正常,胸骨无压痛,触觉语颤减弱,双肺叩诊清音;双肺可闻及散在湿罗音和弥漫性哮鸣音,双下肺有较多细小爆裂音。主动脉瓣、肺动脉瓣区均闻及S2亢进。腹部查体未见异常,双下肢轻度水肿。 辅助检查 胸部CT(2.5年前外院):右肺上叶前段、中叶肺纹理增粗,扭曲,可见“双轨征”,上叶前段支气管囊状改变,肺小叶间隔增厚。双肺门不大。可见较多小叶中心型结节沿纹理分布,下肺为重。痰培养:有草绿色链球菌×1次,铜绿假单胞菌×3次,奈瑟氏菌×1次。呼吸道敏感原抗体普检均(-);血气分析:pH 7.42(正常值7.35~7.45),PCO2 37.3 mmHg(35~45 mmHg),PO2 39.9 mmHg(83~108 mmHg),SO2 75.6%。鼻窦CT:左上颌窦炎,积液不除外;右上颌窦黏膜厚。冷凝集试验(-)。 分析讨论 鼻窦炎、支气管扩张和下呼吸道感染(多为铜绿假单胞菌)为该患者的三大特点,结合影像学“小叶中心性结节”特点,需要与弥漫性泛细支气管炎(DPB)、过敏性肺炎、肺结核、结节病及尘肺几种疾病相鉴别。通过影像上结节形态,过敏性肺炎可除外。因患者无肺外表现,结节病暂不考虑。结合患者无明显结核中毒症状及粉尘类接触史,肺结核及尘肺亦不考虑。诊断集中在DPB及支气管扩张合并感染上。二者的鉴别取决于该患者确切的“支气管扩张”病程的长短,如果患者新近出现肺内“支气管扩张”表现,伴多次铜绿假单胞菌感染及多年鼻窦炎史,支持“弥漫性泛细支气管炎”的诊断。如果患者多年来反复感染,支气管扩张病程较长,即为普通的支气管扩张合并感染。 患者入院后纤维支气管镜检查示:有大量黄白痰,各级气道通畅,送检病理及毛刷(-)。肺功能: 阻塞性通气功能障碍, 残气量(RV)3.0 L(正常值0.9~1.8 L)/占预计值226.2%,肺总量(TLC)5.0 L(正常值3.7~5.0 L)/占预计值97.9%,RV/TLC 60.11%(正常值≤35%), 1秒钟用力呼吸量(FEV1)1310 ml(正常值2276~2362 ml)/占预计值41.8%,FEV1./用力肺活量(FVC) 69.43% (正常值>80%),单次呼吸一氧化碳弥散量(DLCO) 5.80/78.5%↓。 血常规、肝肾功、血浆凝血酶原时间及活动度(PT+A)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、抗核抗体(ANA)均正常;支原体、衣原体抗体(-),结核菌纯蛋白衍生物(PPD)皮试(-),抗结核菌抗体(TB-Ab)(-),冷凝集试验(-)。铁三项:血清铁(SI )38~116 μg/dl(正常值70~150 μg/dl),总铁结合力(TIBC) 463~470 μg/dl(正常值200~400 μg/dl),转铁蛋白饱合度(TS) 8%~25%(正常值25%~35%),血清铁蛋白(SF) 8~17 ng/L(正常值>14.0 ng/L)。X线胸片(图1)和胸部CT(图2)示:双肺多发结节影(以双下肺为著),纵隔淋巴结大,右肺中上叶支扩合并感染,右肺下叶胸膜下见大泡。鼻窦CT示:双侧上颌窦炎。多次痰培养:有铜绿假单胞菌、白念珠菌、青霉菌及肺炎链球菌。 给予患者茶碱、舒巴坦钠/头孢哌酮(铃兰欣)、可乐必妥抗感染; 红霉素肠溶微丸胶囊(新红康)调节生物膜及抑制分泌;加用异丙托溴胺(爱全乐)、硫酸特布他林(苏顺)、盐酸氨溴索(沐舒坦)雾化吸入及祛痰、体位引流,纠正贫血等。经上述治疗后,患者体温36.5℃~37℃,自觉改善不明显,仍有大量黄绿色痰,肺内罗音较多。 虽然经过联合抗感染治疗,但是患者的症状改善并不明显,这使我们重新考虑患者的诊断。根据患者自幼反复发生肺部感染(1次/月),并有鼻窦炎,考虑该患者的这些症状是否为全身疾病所致?能否用一种疾病来解释?是否应继续单纯抗感染治疗?应该考虑患者有无免疫方面异常,并进行相关检查。 查血免疫球蛋白:IgG 1.36 g/L(正常值7.00~17.00 g/L),IgA<0.06 g/L (正常值0.7~3.8 g/L),IgM 0.533 g/L (正常值0.6~2.5 g/L),均明显低于正常值。 根据患者有多年反复发作的肺部感染史、支气管扩张伴长期铜绿假单胞菌等多种菌感染,曾有反复鼻窦炎、玫瑰糠疹(皮肤感染)表现,血免疫球蛋白水平降低,因此诊断为普通易变免疫缺陷病(CVID)继发肺部感染、支气管扩张、鼻窦炎。 免疫球蛋白缺乏综合征可分为: (1)X染色体性遗传γ球蛋白血症;(2)婴儿暂时性低γ球蛋白血症;(3)选择性IgA缺乏症;(4)染色体性遗传γ球蛋白血症伴IgM增高症;(5)选择性IgM缺乏症;(6)IgG亚类缺乏症;(7)普通易变免疫缺陷病;(8)伴淋巴瘤的免疫缺乏症等。 普通易变免疫缺陷病有散发或具家族性,见于男女两性。患者常见抗体缺乏的临床表现,伴全部γ球蛋白的缺乏。多数患者B淋巴细胞计数正常,具有细胞原的多样性,但有未成熟的显性型。有研究显示,该症患者的B淋巴细胞能识别抗原并能增殖,但不能分化为浆细胞。 CVID分三种类型:B淋巴细胞内在异常;T细胞或其产物能抑制自身或B细胞分化;辅助T细胞功能缺陷。 CVID常伴脾肿大、肠淋巴组织增生等结节性淋巴样组织增生症;亦常伴有慢性肺部感染、不明原因的反复支气管扩张症,肠道慢性蓝氏贾第鞭毛虫病、小肠吸收不良和萎缩性胃炎伴恶性贫血。亦常伴有高度疑似淋巴瘤的临床表现。 CVID治疗上,首选用人类γ球蛋白补充治疗;在控制顽固性感染时,可输入新鲜血浆10~20 ml/kg,每月1次(补充IgM、IgA;还可采用骨髓移植;纯化γ干扰素、淋巴细胞生长因子及其他生物活性细胞因子。另外控制感染,还应常做肺部体位引流,清除痰液淤积;抗生素应用原则与其他病人相同。 人类γ球蛋白补充治疗的目标是将血清IgG维持在3.0~5.0 g/L, 以防治多种严重感染(而慢性鼻窦炎及支气管扩张仍可持续存在)。具体用法:静脉IgG 300~400 mg/kg,每月1次。肌注IgG 100 mg/kg,每2~4周1次,可满足部分病人需要。 针对CVID,于入院后第7天给予患者静脉输注免疫球蛋白(IVIG)治疗,24小时后其血IgG水平即升至8.17 g/L,患者感体力明显改善,气短及咳痰症状有明显缓解。输丙种球蛋白后第7天复查IgG水平即下降至5.86 g/L,可见患者确实存在免疫球蛋白生成或功能障碍。2周后再次给予IVIG,配合抗感染等对症治疗,目前患者各症状均明显缓解。嘱患者出院后定期IVIG治疗。 点 评 CVID并非罕见,发病年龄在15~35岁不等,可为先天性或获得性。该患者主要表现为呼吸道、消化道的持续慢性炎症,自身免疫病的发病率也较高。通过该例的诊断及治疗的调整过程,使我们认识到,当专科疾病伴发多系统、长病程的临床表现时,须考虑到是否有系统病变或体质因素的基础。 (刘晓红) |
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