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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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急性中毒的诊断和处理原则
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［目前已知的自然和化学合成的物资有九百多万种，但绝大部分的中毒是由其中不到3000种物质引起的。凡进入人体并能与机体组织发生化学或物理作用，破坏机体正常生理功能，引起暂时或永久性病理变化的物质，称为毒物。中毒是机体受到毒物作用，发生功能和器质性改变而出现的疾病状态。急性中毒表现为毒物进入机体后在短时间内出现中毒临床表现，甚至死亡。 儿科中毒病例绝大部分为急性中毒，多发生于5岁以下儿童，特别是1～3岁的婴幼儿。有资料显示，儿科经消化道摄入中毒约80%发生在5岁以下儿童。随着儿童严重感染性疾病、营养不良性疾病不断减少，急性中毒已成为儿童、特别是5岁以下儿童死亡的重要原因，是儿科急诊的常见病，是急诊医学的重要组成部分。 1. 急性中毒的诊断 小儿好奇，每日都在环境中进行各种探索，又不知危险，经常发生各种接触或误服中毒，其中大部分中毒发生在家中。患儿来诊时，有时家长不能提供准确的病史，患儿不能自述病史，加之毒物种类繁多，临床表现多样，为诊断带来困难。 1.1 当存在下述情况时，应注意中毒的可能 1) 突然起病，症状或体征无法用一种疾病解释，病史与临床发现不一致； 2) 集体同时或先后发病，临床表现相似； 3) 多器官、系统受累，突然意识改变，但无法作出明确的诊断； 4) 经过“认为是有效的治疗”，未收到应有的效果； 5) 患儿存在某种中毒的可疑迹象。 1.2 作出初步诊断时应注意以下几点 1) 迅速、准确地评估患者的呼吸、循环、神经系统功能状态，判断其是否处于危重状态。迅速判断患者是否需要吸氧、开放气道、进行心肺复苏；是否存在休克；是否需要立即建立静脉通道及需要输入何种液体。评估患者神志状态，除外外伤或代谢紊乱引起的精神、神志改变。无论何种中毒，关注的重点首先应是病人的状态。 2) 确定造成中毒的是何种或何类毒物。根据详尽的病史，临床症状和体征及其他相关信息，作出初步判断。血液、尿液毒物筛查可对毒物作出定量或定性分析，可为最后确诊提供依据。由于我国绝大多数医院无法自己进行血、尿的毒物筛查，故对中毒的急诊处理并无直接帮助。 3) 确定中毒的途径。根据详尽的病史和临床表现进行判断。常见以下几种：经消化道摄入吸收，皮肤粘膜接触吸收，呼吸道吸入，注射入皮下、肌肉、静脉吸收，创口、创面吸收。儿科急性中毒以经消化道误服最多，有报道高达88.6%。 4) 判断中毒可能发生的时间和进入体内的毒物量。详尽的病史、全面的体格检查、病情严重程度的评估有助于对此作出正确的判断。正常情况下婴儿每次的吞咽量为0.21ml/kg，18～36个月的幼儿每次的吞咽量为4.5～5ml，成人为15ml。分析毒物摄入量应注意患儿年龄、体重的差别。 5) 判断在家中或其他集体场合，是否有其他中毒患儿存在的可能。 1.3 中毒的诊断过程 1) 详尽的病史采集 包括病前饮食内容，生活环境，活动范围，家长职业，周围环境中有无毒物等。可能导致儿童中毒的物质包括化妆品、家庭清洁用品、家庭常备药品，各种杀虫、灭蚊、灭鼠药，酒精及酒类制品，腐蚀性酸碱制品，染料、涂料、汽油等。应询问家中是否有慢性病人长期服药，周围环境中是否生长有毒植物，同玩伙伴是否同时患病，经常接触哪些人等。 注意患儿周围是否留有剩余毒物，尽可能保留患儿饮食及用具，必要时进行鉴定。如误服病史明确，应取得毒物的产品或药品说明。 2) 临床症状 中毒症状多样，很多情况下无特异表现，但恶心、呕吐、腹泻、惊厥、昏迷、多器官功能受累为儿科中毒的常见表现。一般情况下，中毒起病迅速，早期无发热。 3) 全面体格检查 注意生命指征是否平稳，呼吸、心率、心律、血压的变化和意识改变，注意皮肤粘膜颜色，呼出及呕吐物气味，瞳孔改变，肌力、肌张力变化，肢体不自主运动，行为异常等。随时查询、查阅体征与某类毒物中毒的联系以明确诊断。 4) 辅助检查及毒物筛查 根据病史和体格检查，确定相应的实验及其他辅助检查项目。每项检查应作到目的明确，有利于评估病情、判断预后和明确诊断。 血、尿的毒物筛查有助于中毒的确诊，但血中药物浓度受多种因素影响，其不能作为病情评估的主要依据。血、尿的毒物筛查阴性，不能除外中毒诊断，病史和体格检查是更重要和及时的诊断依据。为使血、尿的毒物筛查更有的放矢，进行筛查前，临床医师应提供相应的病史和体格检查结果及初步的诊断分析。如筛查结果阴性，分析人员应让临床医师了解已对哪些毒物进行了筛查。 如患者有明显的心率或心律改变，应进行心电图检查和监护；如患者有呼吸问题应进行胸部放射检查，以明确是否存在吸入性肺炎或肺水肿；某些重金属、铁等摄入中毒，腹部放射检查对诊断有很大帮助。血浆电解质和动脉血气分析，可提供中毒及其代谢过程的有价值的信息。 2. 急性中毒的处理原则 急性中毒的主要处理原则： ● 支持生命指征，对症治疗； ● 清除毒物，预防或减少毒物吸收； ● 加强、促进毒物排出； ● 应用解毒剂。 2.1 支持生命指征，对症治疗 中毒急救的重点应放在病人而非毒物上，医生首先应关注病人的状态，迅速、准确地评估患者的呼吸、循环、神经系统功能状态。对症治疗为优先考虑的治疗方法。 1) 确保气道通畅，患者可进行有效的通气。必要时气管插管、人工通气。 2) 评估患者循环功能状态，必要时监测血压、心电，注意末梢循环状态和尿量。对怀疑有易产生心律失常的毒物中毒的患者，同时做心电图。维持循环状态的稳定。 3) 对病情较重或随时可能病情恶化的患者，立即建立静脉通道。 4) 对有神志改变、抽搐、昏迷的患者，予吸氧4～6升/分钟，葡萄糖0.5～1g/kg/次，必要时纳络酮0.01mg/kg/次。 5) 检测血浆电解质和血气分析，维持血电解质和酸碱平衡稳定。 2.2 预防或减少毒物吸收 尽早、尽量清除尚未吸收的毒物，以预防中毒的进一步加重。 1) 经呼吸道吸入中毒 立即移离有毒场所，呼吸新鲜空气，清除呼吸道分泌物。必要时吸氧、气管插管、人工通气，特别是昏迷或喉水肿存在时。 2) 经皮肤、粘膜吸收中毒 立即脱去被污染的衣物。毒物进入眼内者，每只眼睛立即用至少1升的生理盐水反复、彻底清洗，冲洗时间应在15～20分钟。皮肤、毛发用清水冲洗，然后用软布或海绵、肥皂彻底清洗，不用热水，以防皮肤血管扩张，增加毒物吸收。强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用中和剂。 3) 经胃肠摄入中毒 常用的方法包括稀释、催吐、洗胃、活性碳吸附毒物等。 A. 稀释(dilution) 强酸或强碱中毒可用牛奶或蛋清稀释、吸附。 B. 催吐(Emesis) 是排除胃内毒物最简便的方法，越早越好。常用的方法为服吐根糖浆或刺激咽部。 ● 时机的掌握 越早越好。虽然胃排空的平均时间取决于多种因素，但一般情况下为1小时。因此欧美很多急救教科书和文献提出催吐应在毒物摄入后1小时内进行才有意义。但当摄入的毒物量较大或摄入了危险剂量及毒物可延长胃排空时间时，上述时限可延长。我国很多急救论著认为毒物摄入后4～6小时内均可进行催吐治疗。临床医师应根据病人的实际情况综合分析，作出适当的决定。 ● 禁忌症 6个月以下婴儿；神志恍惚、抽搐、昏迷患者；无咽反射患者，有出血倾向的患者；摄入酸、碱、腐蚀剂、某些碳氢化合物中毒患者；摄入重金属中毒患者；摄入某些可迅速造成抽搐和昏迷的药物（如三环类抗抑郁剂等）的中毒患者禁忌催吐。 ● 吐根糖浆的使用剂量：6～12个月，10ml/次，不再重复给药；1～12岁，15ml/次；＞12岁，30ml/次。如20分钟后未出现呕吐，1岁以上小儿可重复给药1次。 C. 洗胃 (Lavage) ● 时机的掌握：与催吐相同。 ● 适应症：确认或怀疑经胃肠道摄入中毒的患者。特别是抽搐、昏迷、咽反射消失患者；不合作患者；摄入大量毒物患者和摄入不能被活性炭吸附毒物的患者应尽早洗胃。 ● 禁忌症：吞食了酸、碱及其他腐蚀性物质的患者，有出血倾向或消化道出血的患者。 ● 洗胃注意事项：病人取侧卧位，头略低。胃管插入后一定要确认是否插入胃内。洗胃前先将胃内容物抽出。洗胃液可用生理盐水或0.45%的半张生理盐水。成人每次进入量为200～300ml ，小儿根据年龄、体重酌减，一般不超过同年龄胃容量的1/2。反复冲洗至流出液清亮无味为止。昏迷或无保护性反射（咽、咳嗽、吞咽反射）患者，在洗胃前应先行气管插管。撤除胃管前经胃管给入首剂活性炭。 D. 活性碳 (Activated charcoal) 活性炭分子构型特殊，表面积大，其作为毒物吸附、清除剂在欧美国家应用非常广泛。反复多次使用活性炭能加快那些可被其吸收的毒物的排出，在欧美许多国家被作为急性中毒治疗的一线药物。 ● 活性炭应用特点：未经或不需催吐、洗胃的摄入中毒患者可直接应用活性炭。活性炭的使用几乎没有禁忌症，越早给入效果越好。对不能自己口服在患者，可经鼻胃管给入。几乎所有药物均可被活性炭吸收，只有很少数几种毒物不能被活性炭吸收。不能被活性炭吸收的毒物包括某些杀虫剂（Pesticides）；碳氢化合物（Hydrocarbons）；强酸、强碱、 (Acids，alkali )；甲醇和乙醇（alcohols）；铁剂、锂盐、氰化物等单离子物质（Iron Lithium Cyanide）等。 ● 活性炭使用剂量：首次或单次剂量：＜6岁儿童1-2g/kg/次，学龄儿童及成人50～100g/次，加水后经胃管注入。如需重复应用，可于头24小时内多次给入，剂量为：儿童1g/kg/次，每4小时1次；成人25～50g/次，每4小时1次。吐根糖浆催吐前后不要马上给活性炭。 E. 导泻(Catharsis) 用硫酸钠为好，依不同年龄给入5～30g/次，加水50～250ml口服。用1次即可，不必重复给药。有肾功能衰竭、严重腹泻、肠梗阻、腹部创伤患者禁忌用导泻剂。6岁以下儿童禁忌使用高渗性泻剂，如山梨醇等。 F．全肠道冲洗(Whole bowel irrigation) 本疗法采用液体（如聚乙二醇电解质灌洗液等），经鼻胃管快速给入，将胃肠道内容物洗出。冲洗液给入速度一般为：学龄前儿童500ml/小时，学龄儿童和成人1～2L/小时，至直肠流出液清亮为止，一般需要数小时。主要适用于大量的铁剂、缓释或控释药物中毒。肠梗阻、肠穿孔、明显胃肠道出血患者忌用。 4）蛰刺咬伤中毒 在蛰刺咬伤局部近心端止血带结扎，以不让止血带远端脉搏消失和不让止血带产生搏动感为适度，每15分钟放松1分钟。同时可局部冰敷。 2.3 加强、促进毒物排出 1＝ 碱化尿液-离子吸附(Ion Trapping) 理论上，酸化或碱化尿液可促进弱碱或弱酸的排泄。酸化尿液已不推荐使用。一般用碳酸氢钠碱化尿液，使尿pH≥7.5。常用于较严重的水杨酸类或巴比妥类药物中毒。碱化尿液时应适当补钾，有肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭时忌用。应用中注意检测血电解质和血气分析。 2＝ 利尿(Diuresis) 强迫性利尿可促使毒物及其活性代谢产物由尿中排泄。严重的锂盐、溴化盐中毒可加强利尿。 3＝ 血液透析(Hemodialysis) 一般在常规治疗失败后应用，适于可透析毒物的严重中毒。如用于严重的苯巴比妥、水杨酸类、茶碱类、甲醇、乙二醇、锂中毒等。 4＝ 血液灌流（hemoperfusion） 是将血液引入有固态吸附剂的容器中，血液通过吸附剂时使其中的某些毒物被清除的一种方法。血液灌流的吸附材料主要有活性炭和中性大孔树脂两种。有报道活性炭对茶碱中毒，中性大孔树脂对洋地黄中毒有良效。急性中毒抢救中很少应用。 2.4 应用解毒剂 适当应用特异性解毒剂对某些急性中毒的治疗是非常有帮助的。一般应在明确毒物性质情况下应用，根据患者的临床状态、试验室检查结果、毒物的毒理作用、解毒剂对患者的影响等多方面因素综合分析，充分评估应用特效解毒剂的益处和危险后应用。常用的特效解毒剂如下： 1＝ 对乙酰氨基酚中毒，可用N-乙酰半胱氨酸治疗。 2＝ 抗胆碱能药物（抗组胺药物、阿托品）中毒，可用毒扁豆碱治疗。 3＝ 苯二氮卓类中毒可用氟马西尼解毒。 4＝ 三环类抗抑郁药中毒用碳酸氢钠治疗。 5＝ 胆碱能药物、杀虫剂中毒用阿托品治疗；有机磷中毒用阿托品、解磷定治疗。 6＝ 一氧化碳中毒，应用氧气、高压氧治疗。 7＝ 氰化物中毒，用亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠、硫代硫酸钠治疗，同时可用高压氧治疗。 8＝ 乙二醇、甲醇中毒可用乙醇治疗。 9＝ 铁中毒可用去铁胺治疗。 10＝ 酚噻嗪类（如氯丙嗪等）中毒，可用苯海拉明治疗。 11＝ 高铁血红蛋白血症，硝酸盐、亚硝酸盐、磺胺类中毒可用亚甲蓝解毒。 12＝ 阿片类中毒可用纳络酮治疗。 13＝ 汞中毒可用二巯基丙醇解毒。 14＝ 铅中毒可用二巯基丙醇、乙二胺四乙酸、钙剂治疗。 15＝ β受体阻滞剂中毒，用胰高血糖素治疗 |
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