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谈谈临床科研选题，兼谈如何看待论著的发表!
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最近公布的数据显示，我国国内临床医学论文发表的数量和被引用的次数都位居国内科学论文之首，但达到国际水平的高质量的临床医学论文却很少，说明目前我国临床科研水平和世界水平之间尚有差距。 下面是中华医学会副会长、中华医学会内科学分会主任委员、北京大学肾脏病研究所所长王海燕教授对此发表的看法（刊载于《中国医学论坛报》）。也请各位站友就此发表自己的观点。谢谢！ 中华医学会副会长、中华医学会内科学分会主任委员、北京大学肾脏病研究所所长王海燕教授 临床科研的选题 临床科研选题是临床科研工作的第一步，它决定着临床科研的前进方向。我们就临床科研如何选题这个问题采访了北京大学肾脏病研究所所长、《中华内科学杂志》总编辑王海燕教授。 王教授说，临床科研的选题非常丰富，原因在于我们有着非常丰富的资源。一是病人资源丰富。在临床工作中，我们每天都会遇到大量病人。中国是病人资源大国，病人数量众多，而且很多病人在就诊时病情已比较严重，病人有要求我们去帮助他们解决诊断、治疗等方面问题的需求。二是科研人员资源丰富。我们有为数众多的临床医生、硕士生及博士生导师、临床硕士及博士研究生。按道理来讲，这两种资源相结合，中国的临床科研工作应该开展得很红火。但目前的现状却远不尽人意，原因是多方面的。即使是在临床科研的选题方面，也大有值得探索的必要。 临床科研研究的是临床遇到的问题，这是评价临床科研选题的关键。目前，临床科研的选题上有一个不良的趋向就是为了选题而选题，为了发表一篇文章、为了让研究生毕业而选个题目、写篇文章。例如，某个因子的研究正当热门，于是不管什么病人，也不管病人存在什么合并症，都将其样本拿来测一遍。试问，这能回答什么问题？纯粹是无的放矢，浪费金钱和人力。 王教授认为，临床科研主要可以围绕以下几方面的内容开展。 第一，应用基础医学及生命科学的先进理论和手段回答临床问题。不同于分子、细胞生物学、免疫和生理等基础学科进行的研究，临床科研是一个从临床到实验室再回到临床的反复过程。例如，我们在临床实践中观察到，肾脏病的进展是一个从炎症到硬化的过程，但是，为什么有些炎症能愈合，而另一些炎症却不愈合、不修复，而是走向了硬化？其中的调控环节是什么？硬化是如何发生、发展的？该如何进行防治？这些虽然都是理论问题，但是它们可以回答我们在临床疾病诊疗中切身遇到的问题。这些问题如果要让搞基础研究的人去回答，一是他们不一定有产生这种问题的感受：即使他们去研究这一问题，对答案的追求也可能不会像我们这么迫切。二是他们不像我们有这么多的病人资料。所以这类问题，应该由我们临床医生自己或与基础医学研究人员联手去研究，去回答。 正是因为我们在临床实践中遇到了问题，而且有丰富的临床资料，所以才有意愿、有条件去进行临床科研。当然，研究过程肯定会涉及细胞生物学、分子生物学、解剖、病理和动物实验等方面的基础技术，应用到包括基因敲除、基因芯片和蛋白质组学在内的最先进技术。我们要应用这些最先进的武器来解决、来回答临床上需要解决的问题。我们与基础医学及生命科学研究者的最大不同在于，他们是从系统理论的角度来回答问题，而我们是站在临床需要的立场上来发现问题、回答问题。 第二，应用临床流行病学研究为临床的诊断和治疗提供论据。例如，在当今中国，高血压和糖尿病正在成为越来越严重的医疗和社会问题，但是，如果你要提“中国的高血压和糖尿病发病率正在增长”这样一个论点，那么，具体的增长数据是什么？这就需要证据。如果你要提“高血压、糖尿病和代谢综合征已经影响到了肾脏病的患病率，使得肾脏病的疾病谱发生了变化”这样一个论点，也要拿出证据：现在我们的肾脏病病人中有百分之多少与这些因素有关，这些因素到底是不是肾脏病的高危因素？类似的这些问题，都需要通过流行病学调查才能得到答案。同样，这些工作也不能依赖公卫流行病专家替代我们去做，需要临床医生与公卫流调专家合作或向他们学习后自己来开展研究。在证实“高血压是慢性肾脏病的高危因素”后，需要进一步研究的是，治疗高血压能不能防止肾脏损伤的发生和发展？用什么药物治疗高血压可以防止慢性肾脏病的发生和发展？是只要降压就能防止肾脏病的进展，还是某些特殊类型的药物具有特殊的作用？要回答这些问题，都得拿出证据来，都要通过艰苦的临床前瞻性、随机、对照研究才能得到证据。 在临床上，诊断、治疗和人群筛查都离不开循证医学证据，因而有大量的应用临床流行病学知识和技术开展的课题可以去做。 王教授说，以上二方面都是临床医学研究的跨学科合作——与基础医学或公共卫生学的跨学科合作。这种跨学科的合作研究不仅能够得到较高质量的研究结果，而且还可以培养出一批能够应用跨学科知识和技术提高临床学科水平的高质量临床医学科学家。 第三，临床病例观察与分析。一般的临床病例分析以100例为基础，再重复以400例、800例为基础作分析。这样一般不会有什么新的突破，只是低水平的重复。但是，在临床常会遇到一些与目前已公认的疾病表现规律不一样的现象，这就值得深入研究。例如原发性小血管炎的一种“韦格纳氏肉芽肿”，国外报道的其主要靶抗原是蛋白酶3(PR3)，而我们中国自己的血抗中性粒细胞包浆抗体(ANCA)检测发现，我们的病人大多是以髓过氧化物酶(MPO)为靶抗原的。这就是具有中国特色的，将其总结出来就是我们中国自己的疾病规律，就不一定要完全照搬外国人的资料。另一方面，这对于别的国家也很有参考价值，说明了不同靶抗原与疾病分型并不存在肯定关系，进一步阐明了疾病发生的免疫机制。 王教授说，确定课题大方向并不是选题的结果，还要明确这个题目有没有价值去作，有没有创新性，从什么切入点入手去作(具体的题目选定)。这是一个冥思苦想的过程，但决不能闭门造车。必须进行深入的文献复习，了解这方面已有的背景。要弄清楚别人的肩膀在哪里，才能踩着往上爬，才能更高一点。所以，选题的时候，一定要搞清楚“肩膀”在哪里，“台阶”在哪里，站在什么立脚点上，能否有所创新。创新的关键是观念(点)的创新，临床上也包括诊断、治疗方法的创新。还有一句话，要克服浮躁情绪，要下功夫。想好了，分析好了，才算是基本上完成了科研课题的选择。 王教授总结道，如同所有的科研工作一样，临床研究是很艰苦的，特别是临床工作本身的压力已经很大，需要有时间、精力去涉及一些自己过去并不熟悉的领域。但是只有这样，才能培养出真正懂得临床科研、会做临床科研、静得下心来做临床科研的人。 如何看待发表论著？ 王教授说，发表论著，特别是发表在影响因子(IF)值较高杂志上的文章是衡量一个人、一个单位临床科研工作成绩的重要指标，但并不是唯一的指标。 作为一名医生，你看病，就要尽可能地把病人的诊断和治疗搞清楚，对病人负责；作为一名老师，你教学，你就要给学生讲明白了，使其在学习能力和知识上有长进；同样作为一个研究工作者，你做科研，你说我做得好得不得了，就是没人知道，那么做科研的意义何在？学术不交流，关起门来自己做，是没有发展的，也是没有用的。 发表论著就是把研究结果展示给大家知道，是进行交流、促进科学发展的一个工具、一种形式。除了发表文章之外，还可通过学术会议进行交流。文章或会议摘要投出去后，会得到同行专家背对背的评审，包括处理意见、具体的评论和修改等过程。在中国，拿奖这个事情里面有一些不正常的“潜规则”在运行，但是你的文章能不能发表，特别是能不能被SCI所收录的高质量的杂志所接受，这里面的“潜规则”就会少一些。 我们经常要讲“产出比”，你拿了科研基金、占了地盘、有了研究生，你就得要有东西出来，你就要写论文。如果做了一堆东西，没有论文、或写了论文没有地方接受发表，那就是白做。你做得越好，那么你就越能在好的杂志上发表，越能被人认可。你的论文能不能在一个好的杂志上发表，是判定你科研工作一个很重要的指标，也是你对学术的一个贡献。我赞成要看这个人、这个单位发表了些什么文章、刊登杂志的水平、IF值如何，并以此作为一个检查的指标。 但是反过来，文章和IF值又不是唯一的。因为有的时候，要做出好的工作不能靠短、频、快，而是需要时间的。可能一年发表不出文章，两年发表不出文章，攒着一个好一点的东西来发表。否则，掰一块发表一篇，掰一块发表一篇，30例发表一篇，50例发表一篇，就成了为追求文章而追求文章。真理往前迈过一步就是谬误，迈过了就成了追求荣誉、名利。于是出现了一个反感的说法：“SCI就是Stupid Chinese Idea”。IF值作为一个科研论文的评估手段不可能尽善尽美，例如，某些专业医生多，看专业杂志的人多、引用的机会就多；反之，小专业、较偏的内容引用率就低，但不能说其学术水平就低。总之，可以用论文数量及发表杂志的水平(包括IF值)作为科研工作的指标，但是又不能片面去追求：评比、奖励以至造伪、抄袭。 最后需要强调的是，论文不能代表一切，特别是临床学科。临床学科的学科建设、人才培养，都不能用论文这一个指标来衡量，临床学科其医疗水平、医疗能力怎么样？作为一个学科其梯队建设，可持续发展前景如何？…… 要有一个全面的观点，不能片面地追求文章。 总之，事情都要从两面看。在对待临床科研的论文发表这件事情上，要以平和的心态、用科学的态度来看待。 |
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