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帕金森病的诊断、鉴别诊断与治疗
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帕金森病的诊断与鉴别诊断 帕金森病(PD)由英国学者James Parkinson（1817）首先描述，又称为震颤麻痹(Shaking palsy)。临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征，是中老年人的常见病。 1、帕金森病的病因尚未清楚 1.3 发病机制： 目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素，导致黑质 DA神经元细胞变性，其中线粒体功能异常起主导作用。应用分子生物学技术对有关的酶和基因片段的研究亦支持这种看法。研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常，会导致易患性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性艿接跋欤贾律窬赴湫浴⑺劳觥Ｒ虼? 大多数学者认为 认为遗传和环境因素可能在 PD发病中起主要作用。 鉴别诊断： 肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。 动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在 CT 上鉴别困难，可行 DSA 确诊。 转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。 淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。 【影像学】 CT 和 MRI 均能较好地显示增粗的眼外肌，但在 MRI 上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于 CT ，而且根据 MRI 信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。 2 、帕金森病的特异性病理指标－路易氏体 主要为黑质致密区含黑色素的神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离； 细胞内出现玻璃体样同心样包涵体（Lewy小体）（见图1）；包涵体也见于兰斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等。星形胶质细胞增生、胶质纤维增生 。黑质神经元细胞内铁含量增高，也主要在黑质致密部，即神经元变性、坏死的部位。帕金森的特异性病理指标－路易氏体，见图1 3 、帕金森病的临床诊断 3.1 发病年龄： 中老年隐袭性发病, ≥ 50 岁占总患病人数的 90 ％。 3.2 首发症状 以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为： 震颤（ 70.5 ％）； 强直或动作缓慢（ 19.7 ％）；失灵巧和 / 或写字障碍（ 12.6 ％）； 步态障碍（ 11.5 ％）； 肌痛、痉挛、疼痛（ 8.2 ％）； 精神障碍，如抑郁、紧张等（ 4.4 ％）； 语言障碍（ 3.8 ％）； 全身乏力，肌无力（ 2.7 ％）； 流口水与面具脸（各 1.6 ％）(见图2）。 3.3 临床主要表现： * 静止震颤 静止震颤在 PD 最常见。系受累肌群的主动肌及拮抗肌交替性、规律活动的结果。早期始于一侧肢体，上肢常见，远端较近端显著。频率 4 － 8Hz ，振幅小；典型者静止时呈 “搓丸样（ pill-rolling ）动作 ”，可暂时控制；少数振幅较大，动作中也有震颤。随意动作中减轻或消失，入睡后消失；精神紧张、情绪激动时加剧。存有特发性（单纯性）震颤或无震颤的患者约各占 15 ％。 * 肌强直 可以是早期症状，为主动肌和拮抗肌的张力同时增加，被动活动中始终存在 “铅管样强直“，同时伴有震颤者，被动活动中有“齿轮样强直“（ cogwheeling rigidity ）（注意检查手法！）。 * 运动障碍（运动不能或运动减少 - 少动） 少动是致残的主因。表现为运动启动困难、速度减慢；多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少 “面具脸”，严重者构音、咀嚼、咽下困难，流涎；上肢伴随动作减少、消失；运动变换困难，精细动作困难，写字过小症（ micrographia ）。 * 姿势保持与平衡障碍 可见于 PD 早期。 Martin(1967) 认为由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致，因平衡与姿势调节障碍，构成特有的姿态。 * 其它表现 （1）语音单调、耳语样重复语言，以及与震颤无关的声音颤动。 （2）自主神经功能障碍。 （3）常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适。 （4）睡眠障碍、静坐不能，精神症状，如激动、焦虑、抑郁（ 40%），约 20% PD 患者出现痴呆，晚期痴呆的比率增加（ 14 ％-80 ％）。 3.4 辅助检查： 血常规、生化, CSF 常规检查，均正常。有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等，均不能作为临床确诊依据。脑 CT 、 MRI 检查无特殊改变。 正电子发射计算机断层成像 (Positrion emission tomography , PET) ： PET 检查可用 18F-6- 氟多巴，发现纹状体内 DA 合成和储蓄能力下降。用 14C 标记 3- 氮 - 甲基 - 螺环哌酮（ Spiperone ）行 PET 可进行 D 2 受体研究，用来发现黑质－纹状体通路的亚临床损伤。 3.5 长期应用 L-DOPA 治疗出现的复杂症状, “长期综合征”： 开-关现象 (on and off) ；剂末现象：疗效减退；异动症：不自主运动；精神症状。大多在应用 L-DOPA 治疗后 4 年左右出现（ 0.9-18 年），剂量过大容易出现。 3.6 PD 诊断 中老年发病，静止性震颤、肌强直、运动障碍、姿势保持障碍及其它运动症状、 自主 神经症状、精神症状等；必要的放射学检查（ 脑 CT 、 MRI 检查） 对诊断症状性、继发性 PD 或除外某些疾病有帮助，但对 PD 诊断仍缺乏特异性；除外其它疾病、左旋多巴治疗效果显著者，可做出诊断。在脑 CT 、 MRI 应用前，临床与病理诊断符合率仅 75% 左右。 3.7 PD 鉴别诊断 (1) 单纯性或姿势性震颤： ① 单纯性或特发性震颤，其病因未明、病理学无特殊改变。可有家族史，为常染色体显性遗传。有人认为可能与红核－橄榄－小脑－红核环内单胺平衡失调有关。震颤为唯一症状，起初症状轻，数年或数十年后震颤缓慢加重，甚至影响工作、写字等。震颤主要见于上肢、头颈，下肢不少见；震颤幅度、频率不一，可以不对称，与姿势有关，运动中震颤减轻，也可在运动终末出现或静止时震颤，老年人常见，情绪激动时加重，饮酒可使震颤减轻。 ② 甲状腺功能亢进引起的震颤：为对称性动作性或姿势性震颤 ，上肢先出现，在饥饿、情绪激动时明显，可伴其它部位肌肉颤动、心率加快和出汗，有“心惊肉跳”感等“甲亢症状群”。两者均无肌张力增高、少动，其表情、伴随活动良好； β - 肾上腺受体拮抗剂（如心得胺、阿尔马尔）有效。 (2) 帕金森综合征（ PDS ） ： 主要依据病史、主要体征、神经影象学改变和左旋多巴治疗的效果。 PD 以静止性震颤为首发症状者约占 70% ，其震颤可被抗胆碱能制剂、左旋多巴制剂减弱或完全控制。脑炎、脑外伤与毒物中毒（如 CO ）等，通常有明确的病史。药源性 PDS （尤其是酚噻嗪类、丁酰苯类），长期服药者常见。 与老年血管性帕金森综合征鉴别：老年伴有腔隙性或多发性脑梗死者，临床有阶梯式加重或波动，常见肢体瘫、球麻痹和腱反射亢进、锥体束征； VP 影象特征 ①基底节区存在多发性腔隙性脑梗死； ② VP 可伴额叶为主的皮质下白质和侧脑室周围梗死、低密度改变； ③ VP 全脑萎缩多见； ④黑质致密带宽度（ WPCSN ） PD 较 VP 和正常对照组明显变窄，随病情加重变窄更显著； VP 组的 WPCSN 变窄程度程度较轻，远不如 PD 组显著，且与病情的严重程度无关，推测是由于纹状体梗死的基础上，可能发生黑质纹状体通路的逆行性变性的结果。 (3) 帕金森叠加综合征（ Pakinsen-plus syndrome ）： 橄榄体 - 脑桥 - 小脑萎缩（ OPCA ）、 Shy-Drage 综合征、进行性核上性麻痹（ Progressive Supranuclear Palsy , PSP ）、苍白球 - 黑质色素变性（ Hallervorden-Spatz 综合征, HSS ）、黑质纹状体变性（ Striatonigral Degener , SND ）。 ①进行性核上性麻痹（ PSP ）：中老年患者，隐匿起病，易于 PD 混淆。逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑 PSP 。 1995 年 5 月美国国立神经系统疾病与中风研究所 (NINDS) 和进行性核上性麻痹学会 (SPSP) 共同发起，查阅大量文献并经有关专家审定了有关 PSP 准确、实用的诊断标准（见表1）。 ②纹状体 - 黑质变性 (SND) ： Adams(1961)剖检50例临床诊断为PD病例，其中4例除黑质、蓝斑病理改变外，纹状体、特别是壳核也见有明显的神经细胞脱失和变性，但与PD的病理改变不同，称为纹状体-黑质变性。目前认为是多系统变性的一个类型。为青少年或中老年发病，逐渐进展，均表现为走路不稳、动作缓慢，病程中可出现肢体震颤，面具脸、齿轮样肌张力、主动运动减少及动作缓慢，临床极易误诊为PD；小脑征均为阳性，可有腱反射活跃，巴宾斯基征（+）、感觉正常。头CT示轻度脑萎缩，脑干、小脑、基底节萎缩。从发病至死亡1.5－6年，平均3.6年。 本病与 PD的临床鉴别为： (1)肢体震颤表现轻微或缺如，或为间歇、一过性； (2)可见有平衡障碍、共济失调等小脑受损征； (3)可有尿便控制障碍、出汗少等植物神经受损征； (4)可有锥体束受损征； (5)左旋多巴效果不明显； (6)发病年龄较轻，病情进展较快。据上述特点可与PD进行临床鉴别。 ③苍白球 - 黑质色素变性： 由 Hallervorden-Spatz （ 1922 ）首先描述, 又称 Hallervorden-Spatz 综合征 ( HSS ) 。是一种常染色体隐性遗传的进行性疾病，多于 20 岁前发病，大多在 30 岁左右死于并发症。 主要是与晚发者鉴别。突出表现为视网膜变性、视神经萎缩，抽搐发作等，并表现为精神智力衰退、肌强直、舞蹈 - 徐动样多动等锥体外系功能障碍。脑 MRI 见双侧苍白球、壳核有异常铁沉积, T 2 加权象上呈双侧称性短 T 2 低信号；在黑质、红核内铁质的沉积, T 2 加权象上呈双侧称性短 T 2 低信号； 双侧苍白球前内侧部分 T 2 加权的象对称的低密度信号与高密度信号区共存，即“虎眼”征 （ The “ eye-of-the tiger ” sign ）。组织学发现伴大脑铁沉积，尤其基底神经节有大量的铁沉积，苍白球、壳核和黑质、红核内的铁浓度增加引起神经细胞变性。而全身和脑脊液的铁水平是正常的。 Taylor TD 等（ 1996 ）研究 HSS 基因谱在染色体 20p12.3-p13 。 对 L-多巴疗效大多数不满意。 (4) Lewy 小体 型 痴呆（ dementia with Lewy bodies , DLB ）： Friedrich. H.Lewy(1923) 首先描述了痴呆伴 Lewy 小体，在他的帕金森病患者具有一致的斑块（ co-incident plaques ）和 神经纤维缠结 ，并 占有较 大的比例 。 在近几十年重新发现 Lewy 小体潜在的贡献是对伴有病程波动、视幻觉的痴呆综合征、帕金森综合征和 神经安定的 超敏性（ neuroleptic hypersensitivity ）。半数以上有 PDS 运动特征，锥体外系症状可以是某些患者的起始表现，对左旋多巴也有效，故与 PD 很难区分。 DLB 中静止性震颤和症状的左右不对称性较少见，若锥体外系症状发生后 1 年内出现痴呆，可能为 DLB 。 弥漫性莱维小体病 (diffuse Lewy body disease , DLBD) 是由小阪等命名的变性痴呆疾患，临床症状以进行性的皮质性痴呆和帕金森综合征为主；病理上以中枢神经系统广泛大量出现的莱维小体 (Lewy body) 为特征。从 1976 年开始，小阪等的系列研究报告首先在日本, 1985 年以后在欧美引起了广泛注意。近来报道其患病率仅次于阿尔茨海默型痴呆 (Alzheimer-type dementia , ATD) 而位居老年变性痴呆的第 2 位，病理解剖资料显示其占痴呆疾患的 8.5%-2.7% 。 小阪等认为 DLBD 和帕金森病 (Parkinson's disease,PD) 同属莱维小体病 (Lewy body disease , LBD) 这个疾病谱，并将 LBD 分为 4 型： ① 脑干型 (brain stem type) ，相当于 PD ； ② 移行型 (transitional type); ③ 弥漫型 (diffuse type ，即 DLBD) ； ④ 大脑型 (cerebral type) 。 1990 年英国的 Perry 等提出了莱维小体型老年痴呆 (senile dementia of Lewy body type , SDLT) 的概念，相当于小阪提出的 LBD 移行型；同时美国的 Hansen 等也提出了阿尔茨海默病莱维小体亚型 (Lewy body variant of Alzheimer's disease , LBVAD) 的概念，为了避免疾病概念的混乱, 1995 年在英国召开的首届国际研讨会将名称统一为莱维小体型痴呆 (demential with Lewy bodies , DLB) ，其中包括 DLBD , SDLT , LBVAD 和 LBD 大脑型。 (5) 多巴反应性肌张力失常 (DRD)： 又称伴有明显昼间波动的遗传性行性肌张力失常 (HPD) 或 Segawa 病，是一种较为少见的遗传性运动障碍疾病，小剂量多巴类制剂对其有显著疗效。Segawa 等（ 1971 ，日本）详细描述了一种伴有明显昼间变化的肌张力失常，并发现左旋多巴对其有明显疗效，称之为 HPD 或 Segawa 病。 Nygaard 等（ 1988 ，美国）总结 1 组对小剂量多巴制剂有明显疗效的肌张力失常患者，并提出了 DRD 的概念。近年来证实绝大多数的 DRD 和 HPD 基因均位于 14q32.1，为该区域内的 GTP 环化水解酶Ⅰ基因突变所致，两者同属一种疾病单元。DRD/HPD 大多于婴儿期至 12 岁间起病，平均 6 岁，个别可晚至 50-60 岁发病。首发症状多为始自足部的肌张力失常，少数成年起病者首发震颤。临床主要表现为肌张力失常合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍、腱反射增高，偶有病理征阳性，严重者可累及头颈部及眼球部肌肉。多数患者有明显的症状波动性，晨轻暮重，但此种现象随年龄增大会变得不明显。发病后 20 年内病情进展明显，之后相对稳定。患者常身高偏低，无感觉、高级神经活动或植物神经功能障碍，震颤频率为 8-10 Hz。国外家系分析表明，多呈常染色体显性遗传，外显不全，女性外显率为 45% ，男性为 15% ，极少数为常染色体隐性遗传。 3.8 PD诊断标准： Calne DB.Et al。(1995) 临床可能：以上前 3 种症状和体征之任何一种，震颤必须是新近发生的，静止性或姿势性的震颤。 临床很可能：以上4种症状和体征之任何2种，或 TRA 三种症状和体征之任何一种呈不对称。 临床肯定：以上4种症状和体征之任何3种，或任何2 种，并且TRA三种症状和体征之任何一种呈不对称。 3.9 PD诊断支持点： 一时不能确诊者，3－6个月复查体征直至确诊。 早期仅有不对称步态或一手笨拙，其它有助诊断 PD 临床可能的： Meyerson 征，手指阻抗，伴随减少，强直 的肢体无锥体束征，无力握反射。 其它：进行性病程，对 L-DOPA反应良好。 4 、少年型震颤麻痹与帕金森病的鉴别诊断 4.1 少年型震颤麻痹的诊断依据 根据病史、临床表现有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势保持障碍、自主神经症状 ( 唾液、皮脂增多，便秘)、精神症状(伴抑郁者约40 ％) 等；经脑CT、MRI检查除外其它疾病，应用 L-DOPA 类疗效显著者，可以确诊。 4.2 鉴别诊断 应与已下相鉴别；必要时用美多巴‘快'试验性治疗 1－2 次，帮助鉴别。 (1) 儿童帕金森综合征 原因：脑缺氧、中毒（锰、CO）、感染（脑炎后）、脑外伤、肿瘤（底节区）、脑积水（正常颅压脑积水）以及药源性（多巴胺拮抗剂和耗竭剂）等。应详细询问病史。 (2) 肝豆状核变性 （Wilson'病）： 由于控制铜代谢和铜蓝蛋白生成的基因病变而导致铜转运、排出障碍，铜大量沉积在体内，造成组织器损害所致的遗传性疾病。呈常染色体隐性遗传，阳性家族史 32。8%－50%。Frydman等(1986)将基因定位于第13号染色体长臂14区附近[13q14-21]。常以震颤、肌张力增高、发音和吞咽困难、肝脏损害、精神改变等发病。WD基因表达受环境、饮食等因素的影响，临床表型异质性较多。肝脏症状首发者占37%－42%；绝大多数有K-F色素环(Kayser-Fleischer's ring)。血清铜氧化酶活性↓、血清铜蓝蛋白↓、尿中氨基酸和铜↑，脑MRI检查可见双侧豆状核有长T 1 、长T 2 信号。病灶并非铜的顺磁性作用，而是过量铜离子沉积引起胶质增生和局灶水肿的反应；但当铜离子沉积过多所产生的顺磁效应占主导时，虽然铜的顺磁性比铁差，也可见病灶呈长T 1 、短T 2 。此外可见脑萎缩、小空洞形成。 (3) 苍白球-黑质色素变性： 又名 Hallervorden-Spatz 病或苍白球-黑质-红核色素变性。与铁盐在脑组织内（苍白球和黑质）沉积有关。本病无特效治疗 (4)儿童多巴反应性肌张力失常 (DRD)：儿童期发病，符合多巴反应性肌张力失常 (DRD) 的基本表现（参见上文），症状昼夜波动明显，小量 L- 多巴效果明显。 (5) 家族性基底节钙化或称为 Fahr 病：Fahr （1930）曾报道1例成年病例，故又称为 Fahr 病。本病有家族史 / 或无家族史。本病常与甲状腺旁腺功能减退并存。Fahr 病对症治疗。 5 、帕金森病与帕金森综合征(PDS)的分类 5.1 原发性：帕金森病；少年型帕金森病。 A 震颤为主； B 少动与强直为主。 5.2 继发性（后天、症状性）帕金森综合征 (PDS)： 包括药源性（ DA 拮抗剂和耗竭剂 (depletors) ：如酚噻嗪类（氯丙嗪，奋乃静）、丁酰苯类（氟哌啶醇等）、噻吨类、胃复安；缺氧脑病；中毒（锰、CO、MPTP、氰化物(cyanide) 、二硫化碳）；感染：脑炎后；代谢性：甲旁减；外伤；底节肿瘤；血管源性：多发性脑梗死、AVM ；脑积水：正常压力脑积水等。 5.3 帕金森叠加综合征 (Parkinsonism-plus) 1 皮质基底节变性（CBGD）； 2 痴呆综合征：如 Alzheimer's 病、Lewy 小体痴呆； 3 Lytico-Bodig 综合征 (Guamanian- 帕金森 - 痴呆 -ALS) ； 4 MSA：HSS；Shy-Drager 综合征；OPCA；PSP ； 5 运动神经元病 -PDS ；Graves 眼病如果伴有甲状腺机能亢进，临床就可确诊。对于甲状腺机能正常的 Graves 眼病则主要依靠影像学诊断，诊断依据为：眼外肌肌腹增粗而附着于眼球壁的肌腱不增粗 ，而且常常是双侧下直肌、上直肌、内直肌肌腹增粗。 6 进行性苍白球萎缩（Hunt 少年型 PD）等。 5.4 遗传变性病： 苍白球-黑质色素变性；遗传性舞蹈病；Lubag 综合征(X-连肌张力障碍 -PDS)；线粒体细胞病伴纹状体坏死；神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症 )；肝豆状核变性病。 在这些临床类型中：A.原发性 PD 占绝对多数，约占总数的 75% － 80%；B.继发性 ( 或症状性 )PD 约 5% －10%；C.帕金森叠加综合征－遗传变性病所致，约占 10% －15% 。 |
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6楼2007-03-28 00:59:47
