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甲亢药物治疗的关键问题
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抗甲状腺药物、放射性131碘治疗和甲状腺次全切除手术是甲亢 的三大治疗方法，三种方法各有利弊。药物疗法因其疗效确切、方便 无创、并发症少，不会造成永久性“甲减”而在临床上应用最广，缺 点是疗程长，停药后容易复发。下面与患者及其家属谈谈抗甲状腺药 物治疗所涉及的一些问题： 哪些甲亢病人适宜用药物治疗 药物治疗的适应症是：1.病情较轻、甲状腺肿大不严重者。2.年 龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾等病症不宜手术者。 3.手术前准备。4.手术后复发且不宜用放射性131碘治疗者。5.放射 性131碘治疗后的辅助治疗。 抗甲状腺药物的作用特点 抗甲状腺药物（ATD）主要有硫脲类（如丙基硫氧嘧啶，PTU）和 咪唑类（如他巴唑，MM）。其药理作用是：1.抑制甲状腺激素的合成， 但对已合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放， 因此，要将高代谢状态降至正常水平则需要4～8周。2.丙基硫氧嘧啶 还可在外周组织抑制甲状腺素（T4）转变为活性更高的三碘甲状腺原 氨酸（T3）。3.硫脲类能改善机体免疫功能，抑制甲状腺刺激性抗体 （TSAb）的产生，提高甲亢的长期缓解率。 抗甲状腺药物常见的不良反应 抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物 性皮疹，故在用药之前和用药期间要定期复查血常规和肝功。对于甲 亢合并肝功异常者要区分是甲亢本身引起，还是由抗甲状腺药物所致， 如果属于前者，而且转氨酶和胆红素不是很高，可以继续用抗甲状腺 药物，同时给予保肝治疗，并密切观察肝功能。如属于后者，应停用 抗甲状腺药物，给予保肝治疗，然后择机改用放射性碘治疗或手术治 疗。对于药物性皮疹，不严重的可加用抗过敏药物或更换其他硫脲类 药物，一般不必停药。倘若皮疹严重，则须立即停药，并用糖皮质激 素治疗，以免恶化成剥脱性皮炎。 如何选择药物 一般可首选他巴唑（甲硫咪唑），因其作用较强，药效稳定，可 每天一次用药，病人的依从性较好。T3型甲亢、妊娠期甲亢首选丙基 硫氧嘧啶，另外，伴白细胞减少的甲亢病人也宜选用丙基硫氧嘧啶。 如何适时调整抗甲状腺药物的剂量 甲亢的药物治疗可分为“控制”、“减量”和“维持”3个阶段。 在开始药物治疗的“控制阶段”，根据病情的轻重给予丙基硫氧嘧啶 100～150mg3次/日，或他巴唑10～15mg3次/日，一般1～2周起效， 经过4～8周可使甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常。随后进入“减量阶 段”，每2～3周减一次，每次减丙基硫氧嘧啶50～100mg或他巴唑5～ 10mg，经过2～3个月，当病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量 为25～100mg或他巴唑为2.5～10mg时，即可转入“维持阶段”，维持 治疗阶段至少要1.5～2年。注意：在用药的任何阶段，当病人遭受感 染或精神创伤时，需加大药量，待病情稳定后再逐渐减量。 治疗甲亢的辅助药物及应用 甲亢的辅助治疗药物主要有β－受体阻滞剂（如心得安等）、甲 状腺素制剂和碘剂，其中碘剂主要用于甲亢的术前准备及甲亢危象的 抢救，一般不作为常规用药。这里重点讲讲前两种药物。 1.β－受体阻滞剂：此类药物可以改善病人交感神经兴奋症状， 对抗甲状腺激素过量所致的高代谢表现如心悸、心动过速、兴奋不宁、 哆嗦等，但心得安不是治疗甲亢的根本性措施，不能纠正病因，故不 作为长期治疗用药，当心率降到80次/分以下，甲状腺激素水平恢复 正常后即可停用。注意：合并支气管哮喘或严重心衰的甲亢病人禁用 β－受体阻滞剂。 2.甲状腺素制剂：一般主张从减量阶段开始加用甲状腺素制剂， 目的是为了稳定下丘脑—垂体—甲状腺轴的功能，抑制TSH的分泌， 避免甲状腺肿大和突眼加重。建议长期服用，与抗甲状腺药物一起停 用。 如何掌握停药指征 目前认为，甲亢是一种自身免疫性疾病，甲状腺刺激性抗体（TS Ab）是导致本病的主要原因。抗甲状腺药物固然能在短期内（2～3个 月）使甲状腺功能恢复正常，但要使血TSAb转阴却需要较长时间。TS Ab活性与维持治疗的时间呈负相关。甲亢的停药指征包括以下几点： ①甲亢症状缓解，甲状腺缩小，血管杂音消失，突眼改善。②T3、T 4、TSH正常，TRH兴奋试验恢复正常，TSAb阴性。③疗程达到两年以 上。5药物维持剂量小（PTU25mg/天或MM2.5mg/天）。达不到上述要 求者，应延长抗甲状腺药物的疗程，甚至终身用药，或是改用放射性 131碘或手术治疗。 甲亢治疗过程中需要监测哪些指标 甲亢病人在治疗过程中，每隔2～4周应检测一次甲状腺功能（T 3、T4、TSH），同时结合病人甲状腺肿大及突眼的变化情况，作为调 整用药剂量的参考依据。另外，抗甲状腺药物可导致白细胞减少，严 重者可造成粒细胞缺乏。这种情况大多发生在初次用药后2～3个月或 再次用药1～2周，因此，在开始的控制阶段，每周至少要化验一次血 常规，以策安全。另外，在治疗前后均应查肝功，如果在用药前就有 肝功异常，多半是甲亢本身所致，此时不必停药，随着甲亢的控制， 病人肝功可随之恢复正常；如果病人用药前肝功正常，用药过程中出 现肝功异常，则可能是药物性肝损害，此时应更换药物或改用其他治 疗方法。 影响甲亢痊愈及复发的因素 概括起来有以下两点： 1.用药不当，疗程不足：减药过快、间断用药或停药过早是导致 病情反复的最常见原因。有些病人根据症状来决定是否用药的做法是 完全错误的。目前主张在甲状腺功能恢复正常后继续维持治疗1.5～ 2年，复查甲状腺刺激性抗体（TSAb）转阴，方可停药，若TSAb阳性， 疗程还要延长，直到转阴为止，这样才不容易复发。 2.强烈的精神刺激、严重感染、过度劳累、妊娠等应激状态及高 碘饮食也是引起甲亢复发的重要因素。 此外，复发与年龄、性别也有一定关系，一般说来，年轻的患者、 男性比年老的患者、女性容易复发。 |
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