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gyshe银虫 (小有名气)
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临床病例讨论——皮疹、呼吸困难、肝脏肿大
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病历摘要 患者男性， ３６岁。因“双耳疼痛１６ 天，皮疹６ 天”入院。２周前患者无诱因出现双耳疼痛，外耳道流黄色液体，外院予头孢菌素治疗（具体不详）后，上述症状缓解。６天前患者全身出现充血性皮疹，伴瘙痒，来我院急诊以“药疹”收入院。既往体健，否认心脏病史和过敏史。 体格检查 全身满布红色斑丘疹，压之退色，余无异常发现。 入院诊断 药疹。 诊治经过 入院后，予琥珀酸氢化可的松４００ ｍｇ／ｄ静脉点滴，皮疹逐渐消退。入院４ 天后，患者反复出现阵发性呼吸困难，平卧位加重，双肺可闻及散在哮鸣音。 实验室检查 血白细胞１０．４×１０９／Ｌ，粒细胞５２．５ ％；肝肾功能正常；心电图ＥＣＧ正常；Ｘ线胸片示右下肺片状渗出影，心影大小正常；动脉血氧分压６７．９ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ）。予左氧氟沙星２００ ｍｇ和氨茶碱２５０ ｍｇ ２次／日静点，症状无缓解。 入院２周后患者出现右上腹胀痛。体检发现其颈静脉怒张，肝下界位于右肋缘下５ ｃｍ。丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）９３２０ ＩＵ／Ｌ，总胆红素Ｔｂｉｌ１５４ μｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素Ｄｂｉｌ９４ μｍｏｌ／Ｌ，凝血酶原时间２８．２ ｓ，肌酐Ｃｒ１８６ μｍｏｌ／Ｌ，肌钙蛋白Ｉ ４３．６ ｎｇ／ｍｌ。 ＥＣＧ示加速性交界性心律，频发室性早搏，心室率９０～１００ ／ｍｉｎ；超声心动图ＵＣＧ示左心房、左心室扩大，左心室收缩功能重度减低（左心室射血分数２９ ％），肺动脉压轻度增高（３９／２６ ｍｍＨｇ），下腔静脉增宽；血流动力学监测示中心静脉压、肺毛细血管楔压明显升高（分别为２６ ｃｍ Ｈ２Ｏ和２１ ｍｍＨｇ）（１ ｃｍ Ｈ２Ｏ＝０．０１ ｋＰａ），心输出量明显下降（３．１２ Ｌ／ｍｉｎ）。遂予正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂控制心力衰竭，停用可能对肝脏有损害的药物，大量补充凝血因子。经上述治疗后，中心静脉压降至１０ ｃｍ Ｈ２Ｏ，心输出量无明显变化，室性早搏有所减少，肝下界回缩至右肋缘下１ ｃｍ，肝功能明显好转，肌酐、肌钙蛋白Ｉ降至正常。查甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗体均阴性，巨细胞病毒（ＣＭＶ）ＰＰ６５抗原阴性，单纯疱疹病毒、ＥＢ病毒、风疹病毒抗体阴性；抗核抗体、抗双链ＤＮＡ抗体、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性。 入院１个月后，患者反复发生坐起时一过性意识丧失，平卧后可缓解，ＥＣＧ示心律较前无改变，但心室率降至６０～７０ ／ｍｉｎ，出现肢体导联低电压。入院４０天后，患者突然出现意识丧失，血压０／０ ｍｍＨｇ，ＥＣＧ示室性逸搏心律，心室率３０～４０ ／ｍｉｎ。经抢救，给予正性肌力药物及机械通气情况下，血压仍低于９０／６０ ｍｍＨｇ，动脉血氧分压低于６０ ｍｍＨｇ，意识状态无恢复，在发病翌日抢救无效死亡。死后行尸体解剖检查。 |
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