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gyshe银虫 (小有名气)
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临床病例讨论--腹部不适、黑便、消瘦
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住院病历摘要 患者男，77岁。因腹部不适20天，黑便6天，于2003年2月20日入院。患者入院20天前开始无明显诱因感腹部不适，餐后明显，入院6天前开始排柏油样大便，1~2次/天，伴头晕、乏力，化验大便潜血（+），血红蛋白74g/L，以“上消化道出血”收入院。自发病以来体重无明显改变。高血压史20年，平时服用“北京降压0号”1片/天。入院体检：体温36.2℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压150/70mmHg（1kPa=7.5mmHg）。心肺未见异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾不大，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 实验室及辅助检查：血常规WBC7.2×109/L，血红蛋白74g/L，血小板217×109/L。尿常规正常。大便常规镜检正常，大便潜血（+）。肝肾功能正常。HBSAg（-），白蛋白32g/ L，球蛋白20g/L，胆红素正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）7.7ng/ml（正常＜3.4ng/ml），糖链抗原（CA19-9）45.56 ku / L（正常＜37ku/L）， 甲胎蛋白（AFP）和糖链抗原（CA125）均正常。腹部B超及胸片未见异常。心电图：窦性心律。胃镜示胃窦前壁0.4 cm× 0.4cm浅表溃疡，表面覆薄苔，无活动出血。活检2块病理报告为慢性浅表性炎。初步诊断：胃溃疡合并出血？出血糜烂性胃炎？消化道肿瘤？入院后予输液、静脉营养及奥美拉唑抑酸治疗，精神体力明显好转，多次化验大便潜血（-）。患者未作进一步检查，病情好转于2003年3月3日出院。 出院后继续服奥美拉唑20mg/天治疗2周，停药1个月后又发现间断黑便，因正值非典流行期未就医，再服奥美拉唑治疗病情仍多次反复，渐感乏力、消瘦，体重减轻约10kg。2003年6月27日再次入院。化验血红蛋白83g/L，复查癌胚抗原（CEA）7.47ng/ml，糖链抗原（CA19-9）45.02 ku /L，AFP和CA125均正常。复查胃镜未见异常。行钡灌肠见横结肠肝曲长约3 cm不规则狭窄，黏膜皱襞僵硬、破坏，周围可见充盈缺损。结肠镜检查见横结肠肝曲处不规则肿物沿肠壁环周浸润性生长，表面有糜烂，活检易出血，病理报告为腺癌；周围见多个长蒂息肉，病理为管状腺瘤。拟行手术治疗，转入外科后给予常规术前准备，入院第14天在全麻下行剖腹探查、右半结肠切除术，先探查肝、胆、胃、脾、胰及小肠，无特殊发现，未见腹腔肿大淋巴结。探查结肠肝曲可及直径5 cm肿物，与周围组织无明显浸润粘连，浆膜面尚光滑，远端游离右半结肠系膜距横结肠肝曲15 cm处，近端游离至回肠末端10 cm处，于上述范围切除肠管，长约35 cm，行横结肠、回肠端-端吻合术。术后恢复良好，于2003年7月25日出院。 |
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gyshe
银虫 (小有名气)
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答案
| 溃疡病是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因的50%，而15%~25%溃疡病患者可并发出血。溃疡病也可以与其他疾病同时存在，如严重感染、创伤、脑血管病等；非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜病变；门脉高压、食管胃底静脉曲张合并溃疡病等。胃癌伴发十二指肠溃疡者国内有文献报道约占1.74%，结肠癌同时伴发有胃溃疡尚未见报道。本例结肠癌同时并存有胃溃疡，发生消化道出血，又有服药史，开始胃镜检查发现胃溃疡，似乎可以诊断其为出血原因，但仔细分析胃镜下见溃疡小且表浅，并未见活动出血，病史为慢性失血过程，且在服用抑制胃酸药物期间仍有出血，化验CEA和CA19-9增高，均提示可能另有出血原因。鉴于患者此后的临床表现和肿瘤病理特点，推测第一次黑便就有可能就是结肠癌出血。CEA 是大肠癌组织中产生的一种糖蛋白，在多种恶性肿瘤病人可有升高，在一些非肿瘤人群（如炎症、吸烟）中也有升高； CA19-9在50%~80%的结直肠癌患者血清中含量升高，并与肿瘤大小、浸润深度及淋巴结转移及预后有关，但在正常人中也有升高，虽然二者均不是特异性肿瘤标志物，但CEA和CA19-9结合可以提高肿瘤检出率。溃疡病和结肠癌都是多发病和常见病，当出现临床症状后诊断一般不难，但溃疡病与其他疾病同时存在或合并消化道出血时则容易忽视其他疾病，因为患者就诊时病史及大便性状均来自其主观描述，客观真实性有一定影响，且胃镜检查简单易行，溃疡病检出率较高，容易被第一诊断迷惑而造成漏诊。但如果一概依靠先进仪器设备盲目全面检查，又会造成医疗资源浪费并增加患者痛苦，因此对于有消化道出血者必须仔细询问病史，根据全面资料综合分析，注意排除其他疾病，才能做出判断。 |
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