[交流] 【其他】十二指肠溃疡的影像学诊断 已有4人参与

十二指肠溃疡的临床症状也可见于其它胃肠道和许多胃肠道外疾病中。因此，最后确诊需要依靠X线检查和内镜检查。　　（一）十二指肠球部溃疡（bulbar ulcers）　　胃肠钡餐造影可直接显示球部溃疡的壁龛及其继发的器质性与功能性改变，也能显示溃疡活动与愈合不同阶段的不同表现。　　1、龛影：龛影是诊断十二指肠溃疡的直接X线征象。十二指肠球部溃疡好发于十二指肠球偏基底部的前壁或后壁上。龛影可存在于正常形态或变形的球部中。充盈相无法显示病变的正面观，只能依靠不同角度的斜位、切线位观察突出于腔壁外的龛影（图1，2）。充盈加压相时则能显示龛影正面像，其周围可见透光的水肿带向外围逐渐模糊，也可见较短、细的粘膜纹纠集。在双对比相时龛影内充满钡剂时可表现为一个园形或椭园形致密"钡斑"；而位于远地壁上的龛影则呈空穴状，依靠腔内涂有的薄层钡剂及龛影底周围的角隅积钡，表现成园形或椭园形的"环影"。十二指肠球部前、后壁同时存在溃疡时，轻微转位可显示两个分离的"钡斑"，称"对吻溃疡（kissing ulcer）"（图3）。 2、畸形：由溃疡引起的功能性或器质性原因，使十二指肠球失去正常"三角"形态，而构成各种畸形，是十二指肠球部溃疡的常见和重要的征象。球部畸形的病理基础有粘膜水肿、环肌或纵肌痉挛、收缩；纤维疤痕组织；周围粘连等（图4）。这些病理因素的不同组合就形成了多种形态的畸形。如溃疡对侧壁的痉挛性切迹。球部整体痉挛时，钡剂不能使球部充盈、停留，显示为激惹现象（irritative phenomenon）。偏基底部的溃疡在大弯侧或小弯侧形成的假憩室（pseudo diverticulum）、疤痕收缩，及周围粘连可形成形态极不规则的球变形、变小。因此，球畸形可以出现于溃疡的极早期，直至溃疡的后期。可代表溃疡的活动或溃疡的静止修复。在诊断中应特别认真仔细地全面考虑。 3、粘膜改变：与胃溃疡一样，球部溃疡也伴有纤维增生，X线上可显示粘膜纹呈放射状，向龛影纠集；龛影周围有?资敝弭啪兰?了?兹Γ??撞幻飨允保?衬ぞ兰?纱镯栌氨咴怠? 　　4、其它改变：十二指肠球部溃疡，尤其是活动期溃疡，X线检查时尚可观察到一些间接征象。注意这些表现对溃疡病的发现和诊断也是有帮助的。　　⑴幽门痉挛：钡剂入胃后，经幽门入十二指肠球部时间延迟，在胃蠕动推送到达时，幽门仍不开放，不能使球部充钡。幽门痉挛是一种功能性异常，在十二指肠有炎性病变时常见。需要与幽门器质性梗阻鉴别。前者钡剂开始排出时间延迟，但胃排空时间正常，后者不但排出和胃排空时间均延迟，且还常伴有胃潴留。　　⑵伴发胃窦炎性改变：十二指肠球部溃疡伴发胃窦部炎性改变的机率极高，Ｘ线检查时可显示胃窦部痉挛；窦腔轻度变窄；粘膜增粗，胃分泌增多（图5）。 5、线形溃疡和愈合溃疡：发生于胃、十二指肠的良性消化性溃疡，在愈合过程中，原园形或椭园形龛影，可纵向愈合而成直线状龛影，称线形溃疡。该线状龛影粗细并不均匀，部分线段已由上皮复盖而部分线段仍显示为溃疡面，故线形溃疡是属于愈合中的溃疡（healing ulcer），双对比相对线形溃疡的发现和认识较优，可表现为粗细不匀的线状、短杆状或蝌蚪状钡影，伴或不伴垂直于该线状龛影的纠集粘膜纹（图6）。 十二指肠球溃疡经或不经线形溃疡阶段，龛影变小，再生的粘膜上皮自龛影边缘向中央生长，最终完全覆盖溃疡表面称愈合溃疡（healed ulcer）。愈合后的溃疡可在中心仍留有一个极浅小的凹陷，或／和周围仍留有级纤细的纠集的粘膜纹。良好的双对比相能完满地反映这一特征性改变。　　（二）十二指肠球后溃疡（postbulbar uclcer）　　指发生于球部以远（十二指肠第一段纵行皱裂与环行皱襞移行部以后）的十二指肠溃疡。其极大多数位于球部后与Vater氏壶腹水平间的十二指肠后内侧壁上。易引起肠腔局限性环形狭窄及穿透入胰腺。球后溃疡的临床症状可不同于典型的十二指肠溃疡。疼痛持续且严重，向背部放射。胃肠钡餐造影时以球后段出现的充钡龛影（图7），及伴同的龛影上、下肠曲严重痉挛所造成的限局性肠腔狭窄的特征性表现作出诊断。但有时高度痉挛收缩而狭窄的肠腔，使龛影无法充钡而加以显示。 （三）十二指肠溃疡病继发症的影像学表现（imaging of complications）　　十二指肠溃疡病变向周围或深处发展，可穿透十二指肠壁；在病变愈合过程中瘢痕形成可引起十二指肠周围粘连、通道狭窄梗阻等继发性症候。由此产生的临床表现与溃疡本身关系不大。　　1、溃疡穿孔（perforation and penetration）：依据十二指肠溃疡穿孔的发生进程（急性或慢性）；部位（前壁或后壁）；大小，其临床症状和影像学表现完全不同。前壁较大的溃疡穿孔都为急性穿孔（acute duodenal perforation）；后壁溃疡的穿孔，受紧邻脏器的限制，可直接穿入邻近器官，病变被局限，属慢性穿孔，或称穿透（chronic duodenal penetration）。前壁溃疡穿孔较小时，容易被腹内网膜堵塞，肠内容被局限包裹，则为亚急性穿孔（subacute duodenal perforation）。　　急性穿孔病例腹部站立位透视或腹部平片中，可见左、右或两侧膈下有游离气体存在，大多不伴液气平面。较多量的游离气体诊断并无困难。较少量的左膈下游离气体，需与胃泡或结肠脾曲内气体作鉴别。少量游离气体应位于膈下最高点，常呈"弯眉"状。如病情严重不能作站立检查时，可取左侧位，水平向投照的腹部平片，能于右侧胁腹部肝影上方显示气体或气、液平面影。慢性或亚急性溃疡穿孔时，自穿破处溢出的气体并不进　　入游离腹腔，或仅在穿孔局部显示有较小的局限性液气平面。腹部透视或平片检查常难以作出诊断。 CT对溃疡穿孔的诊断价值很大。它可以显示急性穿孔的腹腔内游离气体，也能显示亚急性或慢性穿孔时的被包裹的局限性（十二指肠周围，小网膜囊，肝门部）零星气体与包块影。还能同时显示由穿孔引起的后腹膜脓肿。为使气体影能与腹膜下或腹内脂肪影作出鉴别，CT检查时应取纵膈窗位（-20Hu～-30Hu），而不取腹部窗位（20Hu～30HU）成像（图8） 2、胃出口通道狭窄、梗阻（gastric outlet stenosis,obstraction）：十二指肠位于胃幽门的远端。急性期十二指肠溃疡时，可反射性引起幽门环行肌痉挛收缩，粘膜水肿，慢性期十二指肠球部溃疡则可引起粘膜下纤维化，瘢痕狭窄。两者都可使胃出口通道受阻。痉挛和粘膜水肿造成的梗阻可随着急性期炎症的减轻而获得解除。但瘢痕挛缩致管道狭窄，造成的胃出口梗阻的病因很多，除十二指肠溃疡外，胃幽门、胃窦部的肿瘤、溃疡、炎症，十二指肠肿瘤、……等都可造成内在的或外来的胃出口梗阻（幽门梗阻），依据上腹部饱胀，厌食，呕吐等典型临床症状可作出幽门梗阻的判断。影像学检查的作用在于对造成梗阻的原因作出诊断。慢性胃出口通道梗阻者伴有胃内大量液体滞留或食物潴留后，X线钡餐和内镜检查都难以顺利进行，更不能获得明确的诊断结果。经腹部超声检查和CT检查却完全相反，它们不但检查方法简单，不会增加病人痛苦，更能直接获得胃十二指肠连接区（胃窦，幽门和十二指肠）肠壁结构和周围脏器的信息。能对造成幽门梗阻的原因作出初步判断，指导临床采取适当的治疗。可首先采用。　　（四）钡餐检查诊断十二指肠溃疡的限度与难度（limitations and difficulties）　　尽管上胃肠道多相造影检查应是十二指肠溃疡病首选的和重要的诊断方法。但仍存在着一定的限度（难以发现的病变）和难度（须采取良好的和特殊的检查技术才能确定的病变）。　　1、过大的球部溃疡（Giant duodenal ulcer）：十二指肠球部前后壁的面积并不大，但如球部溃疡直径≥2.0cm时，溃疡凹陷灶内充盈的钡剂与正常球部内的充钡极为相似，有时难以在二者间作出判断，可造成漏诊。　　2、过浅或接近愈合的球部溃疡（shallow duodenal ulcer）：十二指肠球部容积较小，检查中仅能采取充盈及充盈加压技术，这对于过浅或过小溃疡凹陷灶的显示常难以奏效。而对在胃部检查中发现浅、小病变特别有价值的流动技术（flow technique），在十二指肠的检查中无法施展。故这类病变容易被遗漏。　　3、溃疡龛影的显示（showing the niche）：十二指肠球部活动性溃疡的直接证据是在检查中显示的龛影。它可存在于已变形的球部中，但也可存在于充盈完好、显示为正常形态的球部中。为此，在检查时必须先使球部充钡后，再采用正确的加压体位；有效的加压方法；合理的加压方向和适当的加压力度。将球部中溃疡周围的钡剂压去，显露出龛影所造成的"钡斑"。这一传统的操作技术在单对比检查时，医师能在近身操作下（local operation）熟练地运用双手加以完成。现今的隔室遥控操作检查，以机械手进行的压迫技术常不能取得满意的压迫效果，这一不利因素在检查时应引起重视。　　4、"球变形"的判断（judging the deformed bulb）：球变形在十二指肠溃疡的诊断中极为重要，但有时可因体型、胃型关系，器官的相互重叠等因素，也可因选用检查体位不当、技术不熟练、观察较马虎、造影剂量不足等人为原因，检查中未能将十二指肠球部形态被真实显示。而轻率地判为"球畸形"造成误诊。为此，应在钡餐检查时，设法使胃幽门前区、幽门管、球及球后段在同一时间显示于同一图像中，须注意避免它们相互重叠，有利于球变形的确认（图9）。

回复此楼