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腰椎间盘突出症的研究进展
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腰椎间盘突出症是常见病和多发病，但是还有许多未知的问题。本文就腰椎间盘突出症的国外最新研究进展作一简要介绍。 1. 关于腰椎间盘突出症自然病史和治疗的研究进展 Masui等通过MRI检查对21例采取保守治疗的腰椎间盘突出症患者进行了为期最短7年的随访研究（J Spinal Disord Tech 2005;18:121–126，www.jspinaldisorders.com)，分别对其发病的初期、2年和末次随访时MRI的突出髓核所占椎管的比例进行分析，进一步分析患者的临床症状体征与MRI检查表现的关系。作者发现在保守治疗2年和末次随访的时候，突出髓核所占据的椎管比例均有明显减少，而且椎间盘退变程度均有加重。在最初和2年随访时的MRI影像特点中，未发现与有症状与无症状患者相关的影响因素。而且在2年以后，腰椎间盘的退变仍然在继续。作者认为患者的临床症状与椎间盘退变的程度以及突出的大小之间没有绝对的关系。Parisini等对5160例腰椎间盘突出症的患者中的129例9-18岁患者进行了分析（J BONE JOINT SURG 2005; 87-B:SUPP II，www.jbjs.org.uk/），发现对于青少年腰椎间盘突出症患者，常规的椎板切除术在短期到长期的随访过程中的优良率呈下降趋势，短期随访时优良率为3%，而在长期随访时（12.4年）其优良率仅为56%。此外作者还发现椎间盘存在Scheuermann结节的青少年，腰椎间盘突出症的发病率明显增加。Atlas等对507例腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者进行了10年的长期随访研究（Spine，2005；30（8）：927-935，www.spinejournal.com），获得随访率为84%，其中255例接受手术治疗，222例接受保守治疗。最终随访时，手术组69%患者认为手术使症状改善（保守组为61%），手术组71%患者对现状表示满意（保守组为56%）。作者认为虽然手术治疗缓解症状快而好功能恢复比较快，但是在最终随访的功能评价时则两组没有显著差异，应该需要根据患者的要求制订出个性化的治疗方案。Awad等从循证医学的角度对腰椎间盘突出症的治疗方法选择进行了重新的归纳总结(CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2006;433:183-197, www.corronline.com)，作者认为对于腰椎间盘突出症的患者需要首先进行6-8周的保守治疗，保守治疗无效后方可进行手术治疗。作者认为，目前的循证医学不足以支持任何一种治疗手段在腰椎间盘突出症治疗上的优越性，需要根据患者的个体情况联合应用多种治疗手段（健康教育、物理治疗、锻炼和手术等）对其进行治疗。 2. 关于腰椎间盘突出症手术入路改良的研究进展 Schizas等选择28例患者分别采用椎间盘镜手术（MED）和常规微创小切口手术治疗的方法进行临床对比研究，手术后平均随访观察12个月，分析其临床效果。结果发现两组手术后临床效果都很好，无显著性的差异。作者认为微创手术和常规椎间盘镜手术的治疗效果相当。Wang等对腰椎运动节段异常导致的疼痛选择后外侧融合还是椎间融合的治疗方法进行了临床文献回顾(SPINE 2005;16S:S33–S43)。作者认为疼痛节段的融合目前已经广泛的用来治疗退变性下腰痛的患者，使用后外侧融合联合椎弓根内固定技术或者椎间融合术可以达到很好的临床效果。这些手术可以通过各种各样的微创手术入路、植骨或者椎间融合器，以及生物治疗（BMP使用）来进行，医师应该根据患者的具体情况来选择合适的方法。Ryang等报道了使用经侧方骶棘肌入路或者椎板间联合峡部旁入路微创治疗48例腰椎间盘突出症的临床疗效(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:971–976.)。其中28例使用经椎板间联合峡部旁入路手术摘除突出髓核，另外20例采用经侧方骶棘肌入路，平均随访24个月（19-37）。结果发现后者临床疗效满意率95%，而前者的临床满意率仅为57%，而并发症发生率分别为5%和11%。Pal报告了一种经过对侧椎板间隙进行侧方椎间盘突出摘除的手术技术(SPINE 2006;31(4):E114–E116)，通过突出侧的对侧进入，切除部分棘间韧带，将硬膜向手术侧牵开，切除突出侧关节突的内侧缘部分，便可以显露侧方突出的椎间盘予以摘除。这种手术入路可以明显减少突出侧小关节突的切除范围，避免切除过多的关节突引起术后节段失稳，同时获得良好的减压效果。 3、关于复发性腰椎间盘突出症治疗策略的研究进展 Fu等通过回顾性研究方法，观察了复发性腰椎间盘突出症患者使用腰椎融合与否的临床疗效(SPINE 2005;30(24):2830–2834)，以评价椎间盘切除术后行后外侧融合与否的临床疗效。作者从1992-1998接受椎间盘复发手术的65例患者中收集到41例获得完整随访的患者，平均随访88.7个月，采用JOA临床评分来评价手术效果。结果显示再次手术后行后外侧融合的患者（18例）临床满意率为83.3%，而非融合的患者（23）临床满意率为78.3%，术后疼痛评分等两组之间均无统计学差异。作者认为再次手术对于单纯椎间盘突出复发患者来说，单纯的椎间盘切除就可以解除患者的疼痛。Niu等选择14例复发的腰椎间盘突出症患者作为研究对象(J Spinal Disord Tech 2005;18(S1):S65–S72)，采用后外侧入路放置单个圆柱状椎间融合器来避免由于首次手术导致的局部粘连在再次后路行椎间融合术时可能产生的神经损伤。作者通过对这些病例进行手术前后的疗效比较发现再次手术没有出现硬膜破裂或者神经根损伤等并发症，椎间融合成功率高达85.8%。 从以上的研究看来，腰椎间盘突出症的治疗方法很多，疗效肯定。手术治疗是患者的选择之一，但手术治疗的并发症也是需要值得注意的一个问题。微创治疗手段的应用为腰椎间盘突出症的治疗方法提供了一个很好的不错选择。对于复发的腰椎间盘突出症患者再次手术切除突出的椎间盘组织是首选，必要时需要同时行腰椎融合术。 |
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