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[交流] ACC/AHA指南：新的心衰指南强调早期诊断和早期治疗

美国心脏病学会和美国心脏病学院（ACC/AHA）今日公布了心衰治疗的新指南，指出这一每年影响超过100万美国住院患者的疾病应该得到进一步重视，早期诊断和早期治疗是战胜心衰的关键。

   ACC和AHA今天分别在其网站上公布了指南的全文，并将在9月份的美国心脏病杂志，循环杂志等一级刊物上刊发这篇指南。

   作者们将心衰按危险因素和终末等级进行了分类，并指出新的治疗方式可以改善患者的生活质量：
      • A和B阶段指患者缺乏心衰早期征象或症状，但存在有风险因素或心脏的异常，这些可能包括心脏形态和结构上的改变。
      • C阶段指患者目前或既往有过心衰的症状，如气短等。
      • D阶段指患者目前有难治性心衰，并适于进行特殊的进阶治疗，包括心脏移植。

   几乎任何心脏疾病最终都可能导致心衰，指南强调了早期认识诊断和早期对诸如糖尿病，高血压，冠脉疾病和心血管风险进行治疗的重要性，这些都可以避免患者发展成为心衰。

   预防的关键是有效地控制危险因子，比如，研究曾显示控制高血压能够将心衰的风险降低50％。

   作为指南的主要作者，来自斯坦福医学中心心血管病科的教授Sharon Ann Hunt指出：“4年前ACC/AHA就心衰治疗的指南强调了过多治疗方式，使我们的决定和判断变得更为复杂。”

   从1990-1999年，来医院就诊的患者被首诊为心衰的数量从81万激增到了100万。这是由于人口的老龄化以及有更多的患者从心脏病发作中幸存。受心衰影响最多的就是老龄人群，Medicare将大笔的费用花在了心衰诊断和治疗上，开支远远高于其他疾病。

美国大约有500万心衰患者，每年有超过55万人被新诊断为心衰。2005年，此疾病的直接和间接医疗资源花费大约为279亿美元。

很多人可能并没有意识到心衰的主要症状之一就是人变得容易疲惫。

来自宾州大学心衰与心脏移植工作组的Mariell Jessup教授也参与了指南的编写，他说道：“那些感到体力不济的患者通常只是认为他们的工作太辛苦或年龄问题，或认为脚踝的肿胀是因为天气太热，他们从未意识到这可能就是心衰的表现。”

指南还将充血性心衰（CHF）的名字更替为心衰（HF），以反映这类疾病广泛的类型。充血仅发生在心脏无法有效泵血的情况下，这会导致液体在肺脏和心脏积聚，引发气短，肺罗音等症状。顾问们将“充血性”拿掉是因为一些患者并无这类充血的症状，只是由心脏的异常引起的疲惫感和运动耐受力下降。

   近些年来，医生们逐渐认识到很多患者即使射血分数正常，也会出现心衰的症状。这通常出现在泵功能正常，但无法充分舒张容纳血液回流时，即人们所说的舒张性心衰。这类患者在临床上很少被给予药物治疗和设备治疗，目前已有一些针对这类患者的研究，它们将解决对这些患者的治疗是否应效仿射血分数有所减少的心衰的治疗模式的疑问。

   Jessup说：“第二个主要观点是心衰并未减少，需要进一步的药物治疗和医疗护理。”顾问们同时还推荐将左室辅助设备（LVADs）用于有选择患者的永久性或“目的性”的治疗。

   左室辅助设备（LVADs）是一种埋藏式设备，能够协助心脏泵血，并作为某些暂时无法进行心脏移植的终末期心衰患者，对普通治疗无效的心衰患者和一年生存预期小于50％的患者的永久辅助治疗。这类用于永久或目的性治疗的设备刚刚获得美国食品与药品监督管理局（FDA）的批准。这种设备最先用于维持那些等待心脏移植患者的生命。Jessup称，这意味着心衰治疗新时代的开始，我们最终将开发出可携带的人造泵，并随时随地辅助心脏的功能。

   其他的建议包括：
      • 扩大安放埋藏式心脏转复除颤器（ICD）设备的指征，这类放置在皮下的设备能够有效挽救由致命性心律失常导致可能死亡的病人。
      • 提供更多临终关怀的信息。尽管治疗在不断进展，但心衰通常是致命性的。指南建议心脏病医生给予那些濒死的患者及其家人更多的临终关怀－协助和安慰。

   Jessup说：“通常的情况是那些终末期的心衰患者反复入院，但对其最终的生存期限却无任何作用。我认为建立临终关怀机构能够改善这些患者余生的生活质量，这些机构能够对终末患者和其家人起到积极的作用。

   他承认这对任何一名心脏病医生来说都是一个新的角色。心脏病医生并不习惯为临终关怀机构服务，他们更愿意把时间花在介入治疗上，因此这就出现了矛盾。

   指南同时还认为具有前瞻性的终末期心衰治疗对患者及其家人来说是一个平稳的，不太急剧的过渡，能够更符合人性化。

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