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yjianminn金虫 (正式写手)
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姑息医学
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全世界每年都有 5000 多万人死于各种疾病 , 很多病人不能做到安宁而有尊严地走完人生旅途最后一程。 临终关怀及姑息治疗应运而生 , 其主旨就是在人生结束时提供最好的关怀和照顾。在“临终关怀之声”与世界各地的 “临终关怀和姑息治疗学会” 的联合倡导下 , 2005 年10 月8 日 诞生 了一个新的世界纪念日 , 即第一个“世界临终关怀及姑息治疗日”。这是全世界呼唤和支持临终关怀和姑息治疗的联合行动日, 以提高全体民众对临终关怀和姑息治疗的需要和意义的认识及理解, 特别是有关癌症病人的晚期治疗。 姑息医学 (palliative medicine) 的概念 姑息治疗适于所有癌症患者吗？ 对象：对治愈性治疗不反应病人（ 癌症晚期或其他没有治疗希望的患者）； 早期肿瘤病人。 姑息医学治疗是一种特殊的治疗方式，它主要针对癌症晚期或其他没有治疗希望的患者。 是对那些对治愈性治疗不反应病人的积极的全面治疗和护理，控制疼痛及有关症状并对心理、社会和精神问题予以重视和干预，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。姑息治疗也同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。 2002 年世界卫生组织为其下的定义为：姑息医学是通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理等困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。 解读：姑息医学概念较以往有三个方面更新 英文中用以表达“姑息治疗 ” 的措词有三个，即palliative care , hospice care和 terminal care ，惟其涵义各有侧重。医学实践中常见前两个词的交替使用。 Palliative care 与 hospice care 两词在临床上常可交替使用，但姑息治疗乃源于 hospice 。 现代的 hospice 一词已被发展和引申为专门对晚期癌症患者和家属进行多学科综合的医护照顾，即晚期癌症患者姑息治疗的一个概念。因而， hospice 的涵义既指收治晚期癌症患者的地点和机构，也指对晚期癌症患者进行姑息治疗的概念，又指为晚期癌症患者和其家庭所制订的姑息治疗计划等三个方面。 姑息治疗与安乐死等同吗？ Hospice 在工作范围、结构和组织形式方面各地多有不同，惟其目标都是： ① 强调晚期癌症患者和家庭是一个基本的医疗照顾单位； ② 帮助他们选择一种比较充实、舒服的生活； ③ 解除患者躯体痛苦和心理症状； ④ 保证 1 周 7 天、 1 天 24 小时的医护服务；并强调医疗照顾的连续性，不论患者是住院或在家中； ⑤ 组织一个多学科的训练有素的为患者和家庭服务的医护小组； ⑥ 培养和训练照顾晚期癌症患者的卫生专业人员和普通人员； ⑦ 进行晚期癌症患者医疗的科学研究； ⑧ 最后为患者家庭制订一个居丧计划。 国内外的 hospice 的组织： 在国外 ,hospice 的组织形式有多种多样，主要有三种形式： ① 将 hospice 作为一个独立机构，犹如一所专门医院； ② 设在综合医院中的专门科室； ③ 作为家庭保健网的组成部位，强调以家庭病床为主。此外，一些其他的形式中常见的医疗中心的顾问小组；社区基础上的照顾计划；局部地区热心者联合起来，共同为晚期癌症患者提供服务的 hospice ；多个组织合作组成的区域性的 hospice 网络；在乡村以志愿者为主组成的小团体；作为大的保健网的一个附属机构的 hospice 等。过去 10 年中，这种组织在美国和西欧发展较快。据美国国家 hospice 组织 (National Hospice Organization) 统计， 1988 年美国已有 1600 个这种组织在工作。到 1999 年，又增加到期 2400 多个， 10 年期间，增加了 800 多个 hospice 。这说明，在美国晚期癌症患者的姑息治疗受到很大重视。 在我国，对晚期癌症患者的收治，近几年也日益受到关注，在各级医疗单位中，有一些机构或多或少地开始收治晚期癌症患者。 1987 年在安徽蚌埠市建立了我国第一所规模较大的收治晚期癌症患者为主的中国癌症研究基金会 “ 安徽肿瘤康复医院 ” 。 姑息医学的发展 姑息治疗起源于 4 世纪古罗马拜占庭 Christain 社会机构发起的临终关怀医院 (hospice) 运动。 到十九世纪末一直处于萌芽状态，其蓬勃发展是从上个世纪的后几十年。 奠基者: Dame Cicely M Saunders ：Dame Cicely M Saunders 是当代 hospice 概念的奠基者、倡导者。她一直将注意力集中在与终末期疾病有关的问题上。基于她对濒死患者的关心和护理实践，她和同事们建立了一整套控制癌痛和晚期症状的理论和技术，并于 1967 年在伦敦建立起 St Christopher's Hospice 。 他们将这些晚期住院病人集中，成立专业的症状处理及护理小组，以及社工、治疗师等姑息治疗队伍，同时与家庭照顾服务人员（ home care ）保持密切联系以使病人返回家庭后仍能得到关怀和照顾，结果不仅改善了这些过去在综合医院的晚期病人的生活质量，而且也使更多的病人能重新回到家中并继续接受照顾与护理。 组织的推动： 1970 年以后 , 更多的 Hospice 在西欧、北美、澳大利亚、日本、俄罗斯、新家坡、香港等国家和地区建立。 至今英国已有 700 余家 , 美国 3000 余家。我国癌症康复与姑息治疗事业起始于 上个世纪 80 年代初。 李同度 教授于 1985 年首次提出 “ 晚期癌症患者收治是个社会问题 ”,1987 年自筹资金筹建了我国第一个以收治晚期癌症患者为主的安徽肿瘤康复医院。 1994 年 8 月中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立 , 后来辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海、重庆、山西等省市级癌症康复姑息治疗专业委员会及癌症止痛委员会也相继成立 , 推动了全国姑息医学的发展。 据新闻报道，2005 年10 月27 日，世界卫生组织设在四川大学华西第四医院的华西国际癌症姑息治疗合作中心，日前正式成立了我国首个姑息关怀科 。 从 WHO 癌症三阶梯止痛原则开始， 学术的发展： 为了使更多的病人特别是广大的发展中国家的肿瘤病人受益于姑息治疗， 1982 年 WHO 提出只需用少数药物可缓解大多数人的癌痛以后 , 在全世界推广应用 WHO 癌症三阶梯止痛原则 , 提出了“ 2000 年让癌症患者不痛”的口号， 1986 年出版了“ Cancer pain relief and Palliative care ”和“ Why not freedom from cancer pain ”二书并被译成几十种文字在世界范围内推广。 并提出了姑息治疗的定义和原则。 1990 年又出版了“ Cancer pain relief and Palliative care ”一书， 1998 年出版“ Symptom Relief in Terminal Illness ”和 “ Cancer pain relief and Palliative care in Children ” ,2002 年又编译出版“ National Cancer Control Programs : Policies and Managerial Guideline ”，这些指南极大地推动了姑息医学特别是癌症止痛在世界范围内的普及和推广，各国医用吗啡等麻醉药品逐年增长使更多的患者解除了痛苦。 1993 年英国和加拿大学者编写了牛津大学教科书《姑息医学》 , 并于 1998 年和 2004 年相继出版第二、三版 , 奠定了学科基础。 1994 年美国公共卫生署出版了 “ 癌痛治疗临床实践指南 ” 。 1996 年欧洲肿瘤学会出版了 “ 癌症疼痛手册 ” 。 2003 年国际乳癌会议提出将 “ 最大耐受性治疗 ” 转变为 “ 最小有效性治疗 ”, 使提高生活质量的思想融入到癌症综合治疗中。 病室故事 平静的告别 姑息医学的内容——是支持性治疗，而非治疗失败后的补救措施 姑息治疗是消极的还是积极的？姑息治疗是“无作为”吗？ 以往认为，姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施，而实际上，姑息治疗属于一种支持性治疗，内容涉及范围广泛。在晚期癌症患者，姑息治疗的主要目的是解除疼痛和其他症状，并提高生存质量。但姑息治疗的许多方面也可与抗癌治疗或其他专科治疗应用于病症的全过程。 姑息治疗的内容包括各种躯体和心理症状的评估及治疗及治疗后的再评估和治疗调整。肿瘤的各种姑息治疗手段的实施，减少或防止各种晚期并发症的姑息手术、减轻疼痛及脊髓压迫的姑息放疗、各种介入性姑息措施的实施。心理和非癌性躯体疾病的预防和治疗。姑息治疗过程中的医患交流。姑息治疗过程中的伦理研究。姑息治疗的经济学研究。生活质量评估与研究。终末期病人的支持治疗与护理。病人家属的支持与辅导。居丧的支持等等。 姑息治疗的原则——对死亡既不延长也不促进，提高生活质量 在进行姑息治疗时 , 应掌握下列原则 : 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期 , 与放疗、化疗相结合 ; 缓解疼痛及其他造成痛苦的症状 ; 肯定生命 , 并把死亡看成一个正常的过程 ; 对死亡既不延长也不促进 ; 对患者全身心关顾 , 使其尽可能主动生活 ; 给家属提供一个支持系统 , 妥善地照顾患者 , 正确处理后事 ; 提高生活质量 , 可能对疾病过程起到正面的影响。 姑息治疗面临的问题与挑战 姑息治疗作为一门课程，从 80 年代起已在一些国家的高等医学专科院校列入教程，主要有加拿大、澳大利亚和英国等。我国蚌埠医学院自 1991 年起在国内率先将晚期癌症患者的姑息治疗纳入肿瘤学本科教程。 如何充分利用现有医疗资源开展实施有效姑息治疗是我们必须面临的问题，特别在我国，各地区医疗水平发展不平衡，因此探讨适合我国国情的姑息治疗模式是从事姑息治疗领域医务工作者义不容辞的责任。姑息治疗概念及知识的教育也是一个严峻的问题，目前英美等发达国家在医学教育的最初阶段已涉及这方面的知识，同时毕业后有系统的姑息治疗医学专科培养。姑息治疗的科研投入也是我们面临的问题，姑息医学作为关注生命质量的“软科学”还未被包括政府部门在内的相关科研部门重视，在科研的投入方面非常有限。当然，所有这些都不是我们停止不前的理由，因为我们知道我们的病人和家属需要它并获益于 |
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