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老年前列腺增生症
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老年前列腺增生症 前列腺增生症(benign prestatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见病之一。50岁以前很少构成临床问题，50岁以后50％一75％的男性有前列腺增生的症状，70岁以上的男性90％以上有前列腺异常。我国随着人均寿命的增长，前列腺增生症的发病率逐渐增加，成为泌尿外科和老年医学中的一个重要课题。 【病理】 前列腺分为3部分，最大的部分为周边带，其次为中央带，两者占腺体的95％，其余5％的腺体为移行带。周边带为前列腺癌最常发生的区域，而移行带则是前列腺增生发生的部位，人从40岁开始，在尿道周围组织及移行带内即有结节形成，是前列腺增生的主要部分。70岁以前，移行区为弥漫性增大，结节仅占14％，70岁以后，结节便明显增长、增大，向两侧扩展。在正常前列腺中，纤维肌肉基质占45％，前列腺增生后增至60％，腺上皮仅占12％，基质增生是前列腺增生的主要病理特征。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成所谓“外科包膜”，两者明显分界。手术摘除增生部分后，仍有复发的可能。 前列腺增生引起下尿路梗阻后，先是膀胱受累，输尿管嵴向两侧延伸，输尿管口向后外方移位，三角区后方及后外方出现小梁、小房及憩室：膀咣逼尿肌先为代偿性肥厚，如梗阻长期未能解除，逼尿肌失去代偿能力，膀胱壁变薄，无张力而扩大。膀胱逼尿肌增厚可能使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻，膀胱失代偿后，输尿管壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。 【发病机制】 据目前来看，有关前列腺增生的发病机制研究颇多，但至今仍未完全阐明。只有具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件才有可能出现前列腺增生。主要学说有三种： (1)双氢睾酮(DHT)积聚随着年龄增长，前列腺内DHT积聚引起前列腺增生。 (2)基质和上皮相互作用即胚胎再唤醒学说(embryonic re-awakenin4~theory)，认为胚胎的尿生殖窦放在含雄激素的环境内，可发生和前列腺增生相似的组织。 (3)干细胞学说认为前列腺增生是因为全部干细胞增多。 至于出现临床症状尚有许多其他因素的作用。如前列腺炎、血管栓塞、腺包膜张力增加等。 【临床表现】 前列腺增生症的症状轻重并不与前列腺大小成正比，而与增生后产生的尿道改变关系较大。 前列腺增生症的症状包括： (1)排尿功能障碍其症状大多在不知不觉中出现，逐渐加重。表现为：①尿频尿急；②排尿困难，具体为排尿起始延缓，排尿时间延长，射程缩短，尿线无力而细，尿后余沥；③尿潴留。 (2)血尿前列腺粘膜上的毛细血管及小血管扩张，并受到腺体的牵拉，当膀胱收缩可引起镜下或肉眼血尿，是男性老年人血尿常见原因之一。 有并发症时，如尿路感染、膀胱结石、肾盂积水及肾功能损害等，严重的前列腺梗阻，由于尿潴留和液体超负荷，个别的出现充血性心力衰竭。体征，有尿潴留时，可触及充盈的膀胱。 【诊断】 凡50岁以上男性有排尿不适症状，特别是有梗阻症状时，应考虑前列腺增生症的诊断，并进行相应的检查。 1．.病史 应包括泌尿道情况；即往手术史，特别是涉及泌尿生殖道的手术；身体一般情况；正在服用的药物。耐受手术的可能性。 2．症状的评估 应使用国际前列腺症状评分(I—PSS)和生活质量评估，两者的得分可记录为S0-35和L0一6。两者均为得分越多，生活质量越差。I-PSS有关问题和单一生活质量评估评分见下表2-6-1和表2-6-2。 3．体格检查和直肠指诊 主要包括耻骨上有无充盈的膀胱；括约肌的张力；球海绵体反射；下肢的运动和感觉功能；直肠指诊用来评估前列腺的大小、质地、形状以及有无前列腺癌的指征。 4．尿液分析 判断有无血尿、蛋白尿或脓尿。 5．肾功能检查 测血清肌肝、血β2微球蛋白。 6．超声测定 前列腺体积和残余尿量体积为长×宽×高×π6，经直肠比经腹准确。亦可用以 CT或MRI检测。 7．尿流率测定 诊断价值很高。 8．静脉肾盂造影 用静脉肾盂造影诊断前列腺梗阻时，应摄等膀胱充盈后想排尿时的膀胱延迟片。膀胱充盈时的照片能更好地反映膀胱容量及有无膀胱憩室和结石。排尿后延迟片有助于准确评价残余尿量。 9．前列腺特异性抗原PSA检查 前列腺增生和前列腺癌可以同时存在，而且都可有PSA升高。过去将PSA>4ug／L作为诊断癌症的标准，可是前列腺增生者有25％左右PSA>4ug／L，而前列腺癌有43％<4ug／L，这种交叉现象使诊断发生困难。近来提出三个概念：PSA速度、PSA密度和年龄特异的PSA范围。 10．膀胱镜检查 下尿路有梗阻而直肠指诊前列腺增大不明显，或有肉眼血尿时，膀胱镜检查甚为必要。另外下列几点有助于前列腺增生及其所致梗阻的诊断：①排尿习惯变化，每天尿量忽多忽少，提示下尿路梗阻；②直肠指诊有前列腺增大，但大小正常的前列腺也不能排除诊断；③B超检查示前列腺或者中叶增生；④有残余尿；⑤肾功能障碍；⑥静脉肾盂造影检查等显示双侧尿液集合系统扩张及膀胱憩室。 【治疗】 前列腺增生的危害性在于引起的下尿路梗阻后所产生的病理生理变化，其病理个体差异很大，而且也不都呈进行性发展。一部分病变至一定程度即不再发展，所以即使出现轻度梗阻症状也并非均需手术，前列腺增生手术晚做不如早做的看法并无根据。 1．药物治疗 有下列几类药物： (1)a受体阻滞剂前列腺增生引起膀胱下梗阻的机制可分为解剖性和功能性。解剖性梗阻为移行带和围绕尿道的腺体增大；功能性梗阻是因前列腺平滑肌张力增加，a受体阻滞剂可减少功能性梗阻，直接作用于平滑肌张力。 α受体阻滞剂可分为3类：无选择性如酚苄明；选择性如哌唑嗪，alfuzosin，吲哌胺；选择性长效如特拉唑嗪，喹恶哌嗪，tamsulosin。以上三类药物对症状的改善作用分别为75％、82％、93％，选择性药物比非选择性药物的不良反应少。 (2)雄激素抑制剂前列腺是雄激素依赖的器官，雄激素对前列腺增生的发生和治疗都有重要意义。老年人血睾酮明显下降，但前列腺内雄激素仍然很高，其中90％为双氢睾酮，是5a-还原酶的代谢产物。 5a-还原酶使睾酮在前列腺内变为双氢睾酮。5a-还原酶抑制剂finasteride可使血清双氢睾酮下降而睾酮不下降。大量临床病例发现该药不影响性欲和性功能。finasteride治疗前列腺12个月，可使其体积缩小20％，大多数在治疗6个月内出现疗效。 (3)其他药物植物药：如南瓜子、紫花球根、棕榈西米果、花粉提取物等。降低胆固醇药物如甲帕霉素。 2．手术治疗 由于药物疗法的远期效果不理想，前列腺切除术仍然是治疗前列腺增生症的最重要的方法。因为手术只是将前列腺增生部分切除而遗留下受压的外层前列腺，所以并不是前列腺全切除术。 手术适应证可归纳为：①药物治疗后经随访病程仍在进展，尿流动力学有明显改变或残余尿经常在60ml以上。②虽然尿流动力学改变不明显，但症状严重，影响工作和生活。③已引起上尿路积水和肾功能损害。④反复发生急性尿潴留、尿路感染、无原因的血尿和并发膀胱结石、憩室等。 对肾功能损害、尿路感染或急性尿潴留的病人，手术前应先行导尿及药物治疗。常用的前列腺增生摘除术有耻骨上经膀胱、耻骨后、经会阴及经尿道电切四种途经。不同方法各有优缺点及适应证，应根据病人情况来加以选择。 3．热疗 热疗有微波、射频，经直肠聚焦超声等。 4．激光 激光治疗前列腺增生症有三种类型：非接触性、接触性和两者兼有型。目前认为激光治疗尚不能代替手术，但其优点是简单迅速，出血少，并发症少，不需输血，避免艾滋病和丙型肝炎经血的传播。 5．前列腺支架 分为暂时性和永久性两类，多为钛合金。 6．气囊扩张 一般扩至90F，前列腺应小于40g，是比较安全的治疗方法，恢复快，不影响性功能。 (刘建社) |
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