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老年人便秘
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老年人便秘 老年人便秘(elderlv constipation)是指排便次数减少，同时排便困难，粪便干结。正常人每日排便1-2次或2-3日排便1次，便秘患者每周排便少于2次，并且排便费力，粪质硬结、量少。便秘是老年人常见的症状，约1／3的老年人出现便秘，严重影响老年人的生活质量。 【病因和发病机制】 引起便秘的病因有肠道病变和全身性疾病，也有些患者的便秘是特发性便秘。肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、疝、直肠脱垂等。全身性疾病有糖尿病、尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。经常服用某些药物容易引起便秘，如阿片类镇痛剂、抗胆碱类药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂、利尿药等。此外，老年人活动减少，膳食中缺少纤维素，都是促发便秘的因素。 正常排便包括产生便意和排便动作两个过程。进餐后通过胃结肠反射，结肠运动增强，粪便向结肠远段推进。直肠被充盈时，肛门内括约肌松弛，同时肛门外括约肌收缩，使直肠腔内压升高，压力刺激超过阈值时即引起便意。这种便意的冲动沿盆神经、腹下神经传至腰骶部脊髓的排便中枢，再上行经丘脑到达大脑皮质。如环境允许，耻骨直肠肌和肛门内、外括约肌均松弛，两侧提肛肌收缩，腹肌和膈也协调收缩，腹压增高，促使粪便排出。便秘的发生是由于神经系统异常或肠道平滑肌病变所致。老年人结肠运动缓慢，肛门周围的感受器的敏感性和反应性均有下降，脑血管硬化容易产生大脑皮质抑制，胃结肠反射减弱，以及药物等其他因素的影响，故容易发生便秘。 【临床表现及并发症】 便秘的主要表现是排便次数减少和排便困难，许多患者的排便次数每周少于2次，严重者长达2—4周才排便一次。然而，便次减少还不是便秘唯一或必备的表现，有的患者可突出地表现为排便困难，排便时间可长达30min以上，或每日排便多次，但排出困难，粪便硬结如羊粪状，且数量很少。此外有腹胀、食纳减少，以及服用泻药不当引起排便前腹痛。体检左下腹有存粪的肠襻，肛诊有粪块。 并发症：过分用力排便会诱发TIA或排便晕厥，甚至于在动脉粥样硬化的基础上并发心肌梗死及脑卒中等。便秘能引起或加重痔疮及其他肛周疾病，粪便嵌塞后会产生肠梗阻、粪性溃疡、尿潴留及大便失禁。还有结肠自发性穿孔和乙状结肠扭转的报道。 【诊断和鉴别诊断】 便秘可能是唯一的临床表现，也可能是某种疾病的症状之一。对于便秘患者，应了解病史、体格检查，必要时做进一步的检查，以明确是否存在消化道机械性梗阻，有无动力障碍。 询问病史应详细了解便秘的起病时间和治疗经过，近期排便习惯的改变，问清排便次数，有无排便困难、费力及大便是否带血。是否伴有腹痛、腹胀、上胃肠道症状及能引起便秘的其他系统疾病，尤其要除外器质性疾病。如病程在几年以上病情无变化者，多提示功能性便秘。 体格检查能发现便秘存在的一些证据，如腹部有无扩张的肠型，是否可触及存粪的肠襻。进行肛门和直肠检查，可发现有无直肠脱垂、肛裂疼痛、肛管狭窄，有无嵌塞的粪便，还可估计静息时和用力排便时肛管张力的变化。 根据情况选择一些特殊检查，首先应除外器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘，腹部平片能显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面。应进行内镜或影像检查，了解结肠和直肠肠腔的结构。纤维乙状结肠镜检查能观察直肠乙状结肠的粘膜以及腔内有无病变和狭窄，还可发现结肠黑变病(melanosis coli)，后者是长期服用蒽醌类泻药引起脂褐质沉 着的表现。 【治疗】 1．非药物治疗 进行健康教育，帮助患者建立正常的排便行为；防止或避免使用引起便秘的药品，不滥用泻药；每日至少饮水1500ml。多吃含粗纤维的粮食及蔬菜、果瓜豆类食物；坚持耐力锻炼，每天至少走2个公共车站路程；积极治疗全身性及肛周疾病。 2．药物治疗 (1)盐性轻泻剂 如硫酸镁、磷酸钠，由于渗透压的作用会很快增加粪便中水分的含量，半小时后即可产生突发性水泻。此类泻剂可引起水电解质紊乱，不宜长期使用，对有粪便嵌塞者可灌肠排除粪便。有肾功能不全者不宜使用含镁制剂。 (2)润滑剂石蜡油能软化粪便，可以口服或灌肠，适宜于老年人心肌梗死后或肛周疾病手术后，避免费力排便，对药物性便秘无效。长期使用会影响脂溶性维生素A、D、E、K之吸收，餐间服用较合适，避免睡前服用，以免吸人肺内引起脂性肺炎。 (3)刺激性泻剂此类药物有果导、番泻叶、舒立通、大黄苏打。它们刺激结肠蠕动，6～12h即有排便作用，但会产生腹痛、水电解质紊乱等不良反应。长期使用可丧失蛋白质而软弱无力，因损害直肠肌间神经丛而形成导泻的结肠(cathartic colon)。此类制剂含有蒽醌，长期摄取后在结肠粘膜下有黑色素沉积，形成所谓的结肠黑变病，为一种良性和可恢复的病变。 (4)高渗性泻剂如山梨醇、乳果糖溶液是含不被吸收糖类的电解质混合液。乳果糖是一种合成的双糖，由一分子果糖与一分子半乳糖连结而组成，人体内不含有能将它水解为单糖的酶，因此乳果糖口服后能完整地通过胃肠道到达结肠，并分解为单糖，随后分解为低分子量的有机酸，增加肠腔的渗透压和酸度，从而易于排便。乳果糖(杜秘 克)口服15—30ml／d，24—48h即有排便功效。 (5)容积性泻剂 如金谷纤维王、美特泻，因含有高分子的纤维素和纤维素衍生物，它们具有亲水和吸水膨胀的特点，可使粪便的水分及体积增加，促进结肠蠕动。此类泻剂更适宜用于低渣饮食的老年人，不但通便，还能控制血脂、血糖，预防结肠癌的发生。在服用时必须同时饮240ml水或果汁，以免膨胀后凝胶物堵塞肠腔而发生肠梗阻。 (6)便通胶囊 系纯中药制剂，具有“健脾益肾、润肠通便”的功能。本品用量小，通便作用可靠，具有“通而不泻，补不滞塞”的特色。每次2～4粒，每天2～3次，1-2天即可通便，通便后改为每天1次，每次1～2粒。 3．综合序贯疗法 对于习惯性便秘，在训练定时排便前，宜先清肠，即用生理盐水灌肠清洁肠道，2次／d，共3天。清肠后检查腹部，并摄腹部平片，确定肠内已无粪便嵌塞。清肠后可给石蜡油，5～15ml／(kg·d)，或乳果糖15～30ml／d，使便次至少达到1次／d。同时鼓励患者早餐后解便，如仍不排便，还可鼓励晚餐后再次解便，使患者渐渐恢复正常排便习惯。一旦餐后排便有规律地发生，且达到2～3个月以上，可逐渐停用石蜡油或乳果糖。在以上过程中，如有2-3d不解便，仍要清肠，以免再次发生粪便嵌塞。文献报道，这种通过清肠、服用轻泻剂并训练排便习惯的方法，治疗习惯性便秘，其成功率可达到70％一80％，但不少会复发。 4．生物反馈处理 近年已有较多文献报道采用生物反馈的措施，其通便的成功率可达75％一90％。反馈治疗法是将特制的肛门直肠测压器插入肛门内，该仪器还安置一个可观察的显示器，可获得许多信息，包括肛门括约肌的压力，直肠顺应性，肛直肠处的感觉敏感性，使病人自己感到何时可有排便反应，然后再次尝试这种反应，启发排便感觉，达到排除粪便的目的。 【预防】 膳食纤维对改变粪便性质和排便习性很重要，纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠运动。这对于膳食纤维摄取少的便秘患者，可能更有效。含膳食纤维最多的食物是麦麸，还有水果、蔬菜、燕麦、玉米、大豆、果胶等。如有粪便嵌塞，应先排出粪便，再补充膳食纤维。 其他预防措施见“非药物治疗”部分。 (黄友明于红刚) |
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尿 失 禁
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尿 失 禁 尿失禁(uIDclepsia)即膀胱内的尿不能控制而自行流出。尿失禁可发生于各年龄组的腐人，但以老年病人更为常见，发生率为14％一15％。由于老年人尿失禁较多见，致使人们误以为尿失禁是衰老过程中不可避免的自然后果。事实上，老年人尿失禁的原因很多，其中有许多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表现，也不是不可逆的，应寻找各 种原因，采取合理的治疗方法。 【病理生理及分类】 正常的排尿和随意控制与一系列复杂的生理性反应有关。随着膀胱充盈，膀胱壁牵张感受器向骶部脊髓发出信号，膀胱容量达临界值时，脊髓反射(排尿反射)刺激膀胱排空。排空过程由逼尿肌节律性收缩及尿道外括约肌松弛来完成。排尿随意控制由大脑皮质的神经元回路抑制排尿反射来完成。随意控制需要个体注意膀胱排空阈值，避免在达到阈值前排尿，形成尿失禁，也就是说，要感觉膀胱充盈的程度，抑制反射性收缩，直到需排尿的程度。在无抑制的膀胱收缩或咳嗽、喷嚏引起的压力骤增时还需闭合尿道以防止尿失禁。随意排空膀胱的能力在维持随意控制方面也具有重要意义。以上各环节在适当时候不能正常发挥作用，即可出现尿失禁。常见的尿失禁类型有：①急迫性尿失禁，膀胱收缩不受抑制；②压力性尿失禁，一过性压力增高时不能有效地防止尿液流出；③充溢性尿失禁，膀胱不能完全排空，尿液自长期充盈的膀胱流出；④功能性尿失禁，生理反应正常，但由于其他原因如有情绪或运动障碍，不能去厕所或应用便器，约1／3的功能尿失禁是由尿路感染或使病人精神或运动障碍的急性病引起的暂时性症状。 【病因及临床表现】 1．急迫性尿失禁 · 这种类型的尿失禁包括膀胱不稳定，逼尿肌反射亢进，膀胱痉挛和神经源性膀胱(未抑制膀胱)。尿失禁与逼尿肌收缩未被控制有关。 未能抑制逼尿肌收缩的原因有妨碍中枢神经系统控制的神经系统疾病或损伤，如脑血管意外、脑瘤、痴呆、帕金森病、多发性硬化或脊髓损伤。尿路感染、粪便嵌顿、前列腺增生症、子宫脱垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可产生膀胱功能失调。不良的排尿习惯如频繁排尿可引起不稳定膀胱，反复的低容量排尿使膀胱不能容纳正常量的尿液，出现尿频和尿急。典型的急迫性尿失禁发生在膀胱充盈度较高时。 2．压力性尿失禁 身体运作如咳嗽、喷嚏、颠簸或推举重物时腹内压急剧升高后发生不随意的尿液流出。无逼尿肌收缩时，膀胱内压升高超过尿道阻力时即发生尿失禁。压力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括约肌功能不全)，致使尿道阻力不足以防止尿液漏出。 压力性尿失禁在女性较为常见，在男性发生在尿路手术如前列腺切除术后，较为少见。一般认为女性压力性尿失禁的原因是围产期造成的盆底支持组织损伤。尿液漏出的确切机制仍有争论。从解剖结构变化方面的解释，强调由于盆底组织过度牵拉或损伤使膀胱尿道锐角消失在发病中的作用。膀胱底与尿道呈正常的锐角时，体力活动期间能将压力同时传递到尿道和膀胱，因而，在膀胱内压增加时尿道压力也增加，防止尿液流出。当尿道失去支持，位置改变后，腹压急剧升高时压力传递到膀胱，而尿道压力无变化，导致尿失禁。以功能角度来解释压力性尿失禁者，认为是未能有意识控制盆底肌肉所致，也就是说在腹内压一过性升高时尿道远端括约肌没能收缩。绝经后女性的压力性尿失禁常伴有萎缩性阴道炎。 3．充溢性尿失禁 当长期充盈的膀光压力超过尿道阻力时即出现充溢性尿失禁。其原因可以是无张力(不能收缩)膀胱或膀胱流出道功能性或机械性梗阻。无张力膀胱常由脊髓创伤或糖尿病引起。老年病人膀胱流出道梗阻常由粪便嵌顿引起，便秘的病人约55．6％有尿失禁。流出道梗阻的其他原因有前列腺增生，前列腺癌及膀胱括约肌协调不能。个别病例属精神性尿潴留。 4．功能性尿失禁 病人能感觉到膀胱充盈，只是由于身体运动、精神状态及环境等方面的原因，忍不住或有意地排尿。 Resmick等报告94例尿失禁老年病人的尿流动力学检查结果，发现逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因，占61％，其中半数病人同时有逼尿肌收缩障碍。女性尿失禁的其他原因有压力性尿失禁，逼尿肌活性降低和流出道梗阻。男性病人中，病因也以逼尿肌反射亢进为主，其次是流出道梗阻，35％的病人至少有两种可能的原因并存。逼尿肌反射亢进伴有膀胱收缩障碍时，可使病人发生尿潴留，酷似前列腺增生的表现，治疗与膀胱收缩性正常者有别。 【诊断与鉴别诊断】 根据病人的临床表现可得出初步的诊断。急迫性尿失禁的病人常在有强烈的排尿紧迫感时出现尿失禁，不能及时到达厕所。急迫性尿失禁典型的诱因是听到流水声，正想要去厕所，望见厕所或天气寒冷。压力性尿失禁的病人常有诱发尿失禁的体力活动如咳嗽、喷嚏、举重物、由坐位站起及上楼梯等。 体格检查应寻找自主神经功能不全，粪便嵌顿，神经系统疾病，前列腺增生和盆腔疾病的体征。实验室检查无须太全面，主要包括尿常规，尿培养及生化方面的检查，有血尿时做尿脱落细胞学检查。排尿后导尿观察残余量可发现充溢性尿失禁。 尿流动力学检查在确定原发性异常及提示可行的治疗方法上意义十分重要。 尿失禁须与下列几种情况相区别： (1)漏尿是尿液从不正常的经路流出，如产伤造成的膀胱阴道瘘。 (2)输尿管口异位，尿液不流入膀胱，在女性从尿道口旁或阴道流出，在男性(极少见)则从尿道流出，但都是正常排尿。 (3)结核所致的严重膀胱炎或高度的膀胱挛缩，也有尿不断从尿道中流出。 【治疗】 治疗的主要原则是尽可能减少不必要的卧床以纠正诱因，治疗急性的神志模糊、通便、用雌激素治疗阴道炎或尿道炎，急性尿路感染时用抗生素，停用或替换致尿失禁的药物如安眠药、三环类抗抑郁药、精神抑制药、强利尿药、降压药及抗胆碱药物等纠正代谢紊乱。一般措施有限制液体摄人(尤其是夜间)，白天定时排尿，限制黄嘌呤如含黄嘌呤的咖 啡或茶的摄人，注意会阴部卫生及皮肤护理，避免褥疮及局部皮肤感染。治疗尿失禁除药物疗法外，有些病人宜于手术治疗，如前列腺切除术，压力性尿失禁的修复术等，能收到较好效果。有些病人可用行为疗法，生物反馈疗法或单纯的理疗。 药物疗法的作用还未完全明确，许多药物的特异性不高，常有不良反应，限制了对老年人的应用。 1．急迫性尿失禁 对于未抑制膀胱(逼尿肌不稳定)最常用的药物是抗胆碱能的普鲁苯辛，对逼尿肌的特异性较强，中枢神经系统不良反应较少，作用时间比阿托品长。有青光眼病人禁用，冠心、病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻时也应禁用。羟丁宁具有平滑肌松弛作用和抗胆碱能作用，效果可更好，主要不良反应是口干。 2．流出道功能不全 对于括约肌功能不全引起的尿失禁，a．协同剂可有效地使括约肌张力增加，最常用的两种药物是麻黄碱和去甲麻黄碱。去甲麻黄碱对中枢神经的刺激性较小，效果优于麻黄碱。有高血压和冠心病的病人慎用这些药物。丙味嗪对下尿路的作用较为复杂，也是有效的药物，该药除α－协同剂作用外，也有轻度的抗胆碱能特性，有助于抑制逼尿肌的不稳定。严重的压力性尿失禁而不能手术者，有人主张联合应用去甲麻黄碱和普鲁苯辛。 3．无张力膀胱 对无张力膀胱最有效的药物是乌拉胆碱，本药物的特异性较高，对中枢神经系统的效应小，作用时间较乙酰胆碱长，对肌张力失代偿膀胱的效果优于神经源性无张力膀胱。用药应排除机械性梗阻病变。乌拉胆碱的不良反应主要限于胃肠道，但在哮喘病人禁用，冠心病及心动过缓病人慎用。 4．括约肌协同作用失调 神经源性．、功能性或药物(如乌拉胆碱)原因引起的括约肌协同失调导致流出道阻力增加，对这种情况最有效的方法是用a－拮抗剂降低括约肌张力，常用的苯氧苄胺。其用小剂量时不良反应轻微，大剂量时见直立性低血压和反射性心动过速，但在老年人反射性心率增加的程序也有限。哌唑嗪也是有效的药物，对括约肌的选择性较强，有高血压和充血性心衰的病人更为适宜。 在各种方法无效的病例，仍需导尿处理。各型尿失禁的特点见表2-6-4 尿失禁是一种疾病，也是一种症状。对于尿失禁患者应进一步查明其原因，不能只满足于尿失禁的诊断。根据病人具体情况采取适宜的治疗方法，如药物、手术及功能训练等，同时应加强对病人的护理，预防并发症。 |
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