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消化道出血的急诊诊断和治疗
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消化道出血是急诊常见情况之一，包括上消化道和下消化道出血，急性和慢性出血，严重出血和一般量的出血等 是急诊的危重症，需要立刻抢救 讨论的目的 和其他疾病不同 出血的诊断比较容易 一般根据呕血和黑便就可以诊断 少数可以误诊，比如有的出血进入肠道，刺激而产生腹泻来首诊 还有的患者进食特殊食物后，出现大便颜色改变 使患者就诊 而便潜血也可以阳性 此时也可以误诊 这个讨论目的在于如何发现非呕血和黑便的消化道出血，此外 便常规在什么时候可以出现假阳性，此时如何判断 方向和内容 内科治疗的药物和使用时机 一般大家都知道PPI 生长抑制素，还有垂体后叶 少见的还有止血敏等，此外包括输血对症，外加口服的正肾和凝血酶 但是这些药物使用的指征是什么 还有常用剂量如何 当然要是可以急诊胃镜是很好的选择，但是我相信可以随时作胃镜的医院不多，我们这里曾经请会诊多次， 很少有胃镜室敢作 毕竟医疗环境。。。。。。 这些药物是否广泛覆盖 还是在什么情况下使用 希望大家发表意见 自己的观点 如前 一般的药物大家都会用 我觉得麻烦的地方 包括 1什么时候输血？ 是用HGB60克的标准吗？ 自己感觉很危险 我的患者达到60克的基本都快不行了 毕竟急查血常规也需要时间 2 什么时候判断内科无效 需要找介入 胃镜 或者外科 是否单纯根据用药到最大量无效 还是其他指标 3 也是我觉得最麻烦的 就是入院后已经相对稳定的患者，如何判断他再出血的可能和预后 我曾经碰到过稳定3天的病人 再次大出血死亡的 采用什么指标和症状判断 我发现一般自述恶心的患者 一般危险性大 不知道大家意见如何 顺便在园子里面搜索资料 一并发在这里 对于肝硬化引起的急性上消化道出血，我们在药物治疗方面常常要用到生长抑素类药物，如思他宁等，为了迅速达到一个有效的血药浓度，我们常规在静点之前静推之，然而在缓慢静推的过程中患者却会出现很严重的恶心呕吐，从而不利于止血并有可能引发更严重的出血。我的经验是在推之前，一定给患者提前半小时用一支胃复安或恩丹西酮预防呕吐用。这样的话，会减少生长抑素静推中副作用的发生。谈不上新，罗嗦了！ 隐源性消化道出血：指经常规检查仍无法对出血做出定位及病因诊断者。 主要原因：1.出血部位隐蔽 2.小肠出血误认为上消出血 3.少见的病因引起的出血 其诊断：首先要排除全身性或其他系统疾病引起的出血，如肾衰、血液病、肺心病、药物作用等。其次要考虑消化系一些易于忽略的少见的病因，如：1、黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)破裂出血 2、门静脉高压异位曲张静脉出血(如十二指肠、结肠、直肠或空回肠曲张静脉出血) 3、异位胃黏膜和异位胰腺 4、小肠出血 消化道出血的治疗程序： I.食管、胃、十二指肠黏膜病变出血 1.输血输液以稳定血压、纠正贫血 2.紧急胃镜诊断并止血 3.抗酸药物：H2RA或PPI 4.必要时生长抑素，无效时急症手术 II.食管、胃底曲张静脉破裂出血 1.输血输液+血管加压素+硝酸甘油+气囊压迫，无效时用或同时用生长抑素 2.若无效镜下注射硬化剂，仍无效急症手术 3.后续治疗：a、防止肝昏迷 b、防止再出血：硬化剂疗法;普萘洛尔+长效硝酸酯合用 上消化道大出血是消化科主要的急症，这样的病人我们已救治过很多，常规的东西就不说了，谈一下自己的体会： 1. 首先要判断静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。对静脉曲张性出血，我们先上施他宁（微量泵注入6mg/24h)或善宁、洛赛克等，如不能止血，插三三腔二囊管，24小时内不能止血，予以急诊内镜止血。对于非静脉曲张性出血，药物控制不住，行急诊内镜止血，仍无效，转外科。 2. 三腔二囊管止血效果确切，在静脉曲张性大出血时，要争分夺秒（迅速准备），因为病人出血时间久了，处于休克状态，不能配合，更无法插管。此时，不必在水盆内检查有无漏气，以免延误时间。但插管时不能太急，因为此时病人往往有呕血，太快会刺激病人的呕吐、咳嗽，反而欲速不达。有时插管困难时，口服一支利多卡因，可减轻反射，有利于插管。 3.用冰去甲肾上腺素盐水洗胃，对渗血时止血效果可（我们科冰箱内常规备有冰盐水） 4.脑垂体后叶素在静脉曲张性出血时和ss的效果象仿，但剂量一定要足，我们在经济条件差的病人用微量泵注入140u/12h，但年龄大于55岁和有血管硬硬化 糖尿病等病人不用。 5.输液速度和量以维持收缩血压90～100mmhg，心率低于100次/分为宜 谈谈对消化道出血是上消化道还是下消化道出血进行鉴别。一般在下消化道出血的时候病史里多伴有下腹疼或是腹部有包块，排便有异常，有便血史，在出血前一般有中下腹不适，下坠或是想排大便的感觉；另外大便一般是鲜红、暗红、果酱、有少数是黑便，但是绝对不会有呕血；再有胃管在下消化道出血的时候绝对不会有含血的液体被抽出来，就是绝对不会有咖啡色的液体和暗红色的血液；再有下消化道出血的时候只有在空肠也就是高位小肠的 出血可能有血BUN升高，也就是血的BUN 和肌酐的比值升高，而在结肠出血的时候不会升高；在上消化道出血的时候往往是升高的，而且比下消化道要明显， 判定是下消化道出血后我们还要鉴别是来自小肠还是来自结肠，我们说下消化道出血结肠的出血比例比较高，占消化道出血的15%，所以我们一般多考虑结肠的病变而比较少考虑小肠的病变。另外便血也有特点，大肠出血也就是结直肠的出血，一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有浓血便，而小肠出血一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便，所以便血特点不一样。再有就是伴随症状不一样，大肠出血一般伴有下腹疼腹泻，里急后重这些症状，而小肠一般在脐周疼痛；再有就是BUN和肌酐的比值，大肠的出血多正常，小肠的出血可以升高，这个鉴别对我们诊断 还是很有帮助的。我们判断有可能是结肠，还有可能是小肠，我们给予相应的检查和处理。 |
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6楼2006-03-17 17:11:59
7楼2006-03-17 21:51:36
jqyyflk
金虫 (正式写手)
- 应助: 0 (幼儿园)
- 金币: 1420.3
- 帖子: 377
- 在线: 15.4小时
- 虫号: 200659
- 注册: 2006-02-27
- 性别: GG
- 专业: 肿瘤综合治疗
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楼主是搞消化的?俺就顶一把. 消化道出血不全是急诊,只有急性大出血才算.急性小量出血,慢性消化道出血均不算.是否做胃镜下治疗要判断了血原因和部位,肝硬化食管下段静脉曲张破裂出血一般不做了,因为胃镜下注射药物不比静脉给药止血好哪去,三腔二囊管止血效果确切,但拔管时易致再次大出血;消化性溃疡出血用内镜止血有很好的作用;急性胃粘膜病变引起的出血则没有必要用内镜下止血;垂体后叶素仍是上消化道出血尤其肝硬化食管下段V曲张出血的首选药物,号称为"内科止血钳",生长抑素\质子泵抑制剂的出现给上消化道出血带来了革命性的变化.输血指征不全看血HB,全身性况,血压,出血是否继续等,在教科书上有明确说明,可以参考.下消化道出血以手术治疗最好,药物治疗效果差.OK. |
8楼2006-03-19 23:11:24
0.5
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9楼2006-04-11 16:06:58
还行，谢谢你的见解 10楼2006-04-12 22:16:27