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zhangxing97

金虫 (小有名气)

[交流] 【共享】腹腔镜腹股沟疝修补术常规

腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。
 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。
 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。
 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。
 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。
 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。
 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术

手术方法
综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法：
 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。
 植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。
 腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper’s韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。
 IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。
 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper’s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。
 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，
TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。

手术指证和禁忌证
 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。
 双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”；治疗复发疝可避开原来的手术径路。
 下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。
 不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。

手术设备
一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。
必需设备
 30度腹腔镜
 150瓦卤素灯源
 单chip相机
 气腹机
 监视器
 单极电凝器
 10mm穿刺套管1个
 5mm穿刺套管2个
 5mm剪刀1把
 5mm无损伤钳1把
 5mm抓钳1把
 5mm或10mm疝钉固定器
可选择的设备
 持针器
 250瓦卤素灯源
 5mm吸引冲洗器
 钛夹
 气囊扩张球

手术基本步骤
 腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。
 术前留置导尿。
 气管插管静吸复合全麻。
 仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。
 监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。
TAPP
 脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。
 内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。
 沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。
 分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper’s韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。
 将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper’s韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
 钉合或缝合腹膜。
 术后留置导尿1天。
TEP
 脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。
 剥离疝囊至腹膜盆壁化。
 分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。
 将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖、或钉合、或缝合在耻骨结节、Cooper’s韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。
 术后留置导尿1天。
注意点
 补片足够大，至少15cm×10cm，要覆盖住整个疝内环口、直疝三角和股环口。
 疝囊剥离完全，至腹膜盆壁化。
 补片可剪开绕过精索后方，亦可覆盖在精索前方。
 输精管和精索血管之间是危险三角区（Doom三角），千万不能上夹钉。
 Doom三角外侧、髂耻束下方有股外侧皮神经和生殖股神经，不能上夹钉，以免引起神经痛。
 补片内侧必须覆盖整个耻骨结节。
 TEP中如腹膜有破损必须缝合或钉合关闭。

与开放式手术的对比研究
Cochrane循证医学中心于2003年公布了41个RCT的系统评价和Meta分析，总例数7161例，随访时间6~36月，样本含量38~994不等，其结果具有权威性。
 腹腔镜手术复发率与开放式无张力手术相同（P=0.16, OR=0.81），低于开放式有张力手术（P=0.0009, OR=0.45）。
 腹腔镜手术总并发症发生率与开放式手术相同（P>0.05），内脏、血管、神经损伤等并发症高于开放式手术。
 腹腔镜手术后持续性疼痛（P<0.001, OR=0.54）和持续性麻木（P<0.001, OR=0.38）轻于开放式手术。
 腹腔镜手术住院天数与开放式手术相同（P=0.05, WMD-0.04d）。
 腹腔镜手术恢复体力活动时间短于开放式手术（P<0.001）；（5）；（6）

复发与并发症
复发
主要原因有：
 补片尺寸太小。
 疝囊剥离不全。
 钉合技术有误。
术中并发症
 血管、内脏、输精管、膀胱损伤是腹腔镜手术的特有并发症。

术后并发症
阴囊气肿：症状轻微，6-8小时自行消退，许多文献都不将其列为并发症。
血清肿：发生率为4-5%。小血肿能自行吸收，较大的血肿可穿刺引流。需鉴别血肿与复发，以免进行不必要的手术。
神经感觉异常：暂时性神经感觉异常2-4周后可自行缓解，预防的关键是不在髂耻束中外侧1/3下方上夹钉。持续性神经感觉异常较少见，表现为持续性慢性神经痛，处理比较麻烦。
粘连性肠梗阻：防止补片与小肠接触是预防的关键。
其他：如补片感染、尿潴留、睾丸炎等，与开放式手术相同。
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1楼 2006-03-12 21:00:18
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