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2005卒中进展
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2005卒中进展 Vladimir Hachinski 对于卒中的认识进展仍然在缓慢但坚定的进行着。本文章将回顾2005年脑卒中在临床和基础研究中的进展。 特定基因与异质性疾病如脑卒中的关系的研究及让人欣慰又令人沮丧。令人欣慰的是又确定了新的可能因子，令人沮丧的是在已进行的研究中得到了互相矛盾的结论。PDE4D和ALOX5AP基因的确定是与卒中风险有关的例证，但接下来的研究有的支持有的否定了这个关系。 最近人类基因组计划的完成将缩小相关可能性的范围并加速对疾病相关基因的发现和证实。对单基因疾病的研究继续有所收获。例如，镰状细胞病模型证实了与病理血红蛋白作用而改变卒中风险的12个基因，使对卒中发病的预测准确率达到95.2%。 动脉硬化可能是最常见的慢性炎症性疾病。炎症在动脉硬化的病因和作用上都发挥着作用。炎症血管和炎症血液成分相互作用，改变了凝血功能和血流状态。 预处理对于研究脑缺血后起神经保护的内源性反应提供了独特的机会。其中一个令人振奋的研究进展是证实了ipopolysacharide， IL-1和TNF的预调节在脑卒中模型中起着强大的神经保护功能。 感染长期以来就被认为是脑卒中的前奏。目前ESPIAS研究将检验抗生素在急性脑卒中的作用。 在正常胆固醇脑卒中动物模型中，5种他汀类药物具有剂量依赖的神经保护作用。其机制是多方面的，但包括增强了内皮源性的一氧化氮合成，从而使血管平滑肌松弛，使血流增加并起到抗血小板和白细胞的作用。 血清胆固醇水平和脑卒中的关系已被证实。荟萃分析证实了对冠心病和糖尿病患者服用他汀类药物可以减少脑卒中的发病。我们热切盼望SPARCL研究的结果，这是唯一一项检验他汀在预防脑卒中作用的研究。心脏病预防研究发现他汀对于卒中患者有效，但患者是在脑卒中后平均5年被随即。而SPARCL观察的是他汀在近期脑卒中事件患者的作用。 TIA后症状会完全消失，但脑卒中的风险不会随之消失。越来越多的证据表明所有急性脑血管病都证实了“脑卒中”的说法，它意味着需要紧急抢救的致命性脑损伤。简单的ABCD评分，年龄，血压，临床表现和持续时间可以预测7天后是否脑卒中。CT上的梗死迹象，弥散相上的异常表现提示卒中风险的增加，特别是多种异常合并存在。除临床评分以外各种影像学检查的相对和累积的益处仍需进一步研究。我们已经开始评价风险并开始进行风险分级评价。 评价无症状性颈动脉疾病风险的方法之一就是进行经颅多普勒微栓子监测。尽管微栓子预示着风险的增加，并且阿司匹林和氯吡格雷合用可以减少微栓子，但减少微栓子是否可以降低卒中风险仍需证实。 2005年FDA批准了颈动脉支架和取栓子的设备。尽管这些设备的临床有效性仍然缺乏证据。这反映出FDA批准药物和设备的双重标准：对药物过严而对设备过松。 急性脑卒中tPA溶栓的时间窗为3小时。许多努力通过影像学检查希望更改时间窗。 Desmoteplase二期临床实验使用MRI作为选择患者的标准。它发现Desmoteplase通过依据体重调整剂量来降低颅内出血的风险。再灌注率的增加与临床结局相关。三期实验已经开始。 口服凝血酶抑制剂Ximelagatran在预防房颤患者脑卒中和体栓塞的作用被证实与华法令相等。轻重度出血并发症较华法令小。但是，6%服用Ximelagatran的患者出现转氨酶升高和心血管事件的增加。该药没有被FDA批准。 GpIIb//lllb/IIa拮抗剂阿昔单抗对于急性脑卒中的研究在入组了808名患者后被终止，其原因可能是安全性问题。其他正在进行的药物研究也应注意类似问题。 凝血酶在脑出血后的水肿形成中起着重要的作用。血肿周围的水肿发生在出血后3小时后，并会持续72小时。首先，血块吸水，血浆外漏；之后最初2小时之内凝血酶形成，此后3天内红细胞溶解伴随着血红蛋白导致的神经元损伤。凝血酶引发炎症，细胞毒性和血脑屏障的开放，相反凝血酶抑制物可以减轻脑水肿。 STICH(颅内出血国际性研究)没有能够证实外科干预的益处，但是该研究的设计漏掉了皮质下或小脑出血直径超过3cm并出现意识障碍的患者仍可接受手术治疗。尽管对于壳核出血病意识障碍的患者的手术益处仍不确定，基底节或丘脑出血的昏迷患者不太可能从手术中获益。 尽管仍未获证实，Ⅶa因子在2期实验中被发现能够降低水肿大小降低死亡率改善临床结局。3期实验正在进行。与其他类型的脑卒中不同，蛛网膜下腔出血没有地域差异，亦没有下降的趋势。大约三分之二的患者死亡或致残，这种疾病的诊断及治疗仍具挑战性。有大约12%的患者会被初次误诊。所有的患有爆裂样头痛的患者都应进行CT平扫检查，如果正常还应进行腰穿。 最近的一项抗纤溶药物tranemaxic acid的试验发现它使动脉瘤的再出血率从11%降低至2.4%。蛛网膜下腔出血介入治疗（ISAT）的随访中发现与手术相比，动脉瘤套扎可将1年后的致死率和致残率降低6.9%。由于外科手术较为困难，介入治疗已成为基地动脉瘤的首选治疗。 脑卒中应被受到重视不仅是由于它带来的损伤，更是由于它可以康复的程度。大部分幸存者都会又或多或少的恢复。已经明确皮层损伤之后附近的完好组织以及远距离的区域会在早期进行调整和改变并接成新的网络。要想得到有效的康复就必须尽早开始。对于急性卒中的治疗和康复来说，时间就是大脑。 先进的技术是前提，但组织完好的卒中护理才决定了结局。两者都很重要。最近的澳大利亚研究发现，如果所有的治疗手段都很少，只有10%的患者接受tPA治疗，卒中单元可以减少4成死亡和致残病例。因此卒中单元和tPA同样重要。 卒中单元比流动的卒中团队更有效；卒中单元不能移动，但卒中的专家可以。美国和欧洲的经验发现在偏远地区的卒中单元远程医疗是有效的。 医学中很少有领域像老年人的认知障碍一样既重要又令人困惑。然而已浮现出一些事实：Alzheimer的改变和血管的损伤经常同时出现并相互作用。Honolulu-Asia Aging Study发现在神经斑稀疏的患者中脑血管病损伤的证据是痴呆的2倍多。 人们已经知道一些脑卒中的危险因素也是Alzheimer病的危险因素。但由于陈旧的不兼容的定义和标准使其变得十分混乱。为了建立一个通用的理解词汇表，4月一个国际组织已经开始制定新的建议和供医生和研究者使用的微型数据装置。将会在2006年stroke上发表. 由于四分之三的脑卒中都是初次发病，原发预防比TIA和脑卒中之后我们做的任何事情都更重要。我们应对患者进行二级预防并对他们的家属进行一级预防。不论基础血压如何，将收缩压降低10mmHg可以将卒中风险降低三分之一。 在对714名房颤患者随访的2.7年中，抗凝药acenocumerol和抗血小板药trifusal合用时脑卒中或体栓塞的发生率为0.92%。而与之相比单用acenocumerol栓塞率为3.8%，单用抗凝为2.7%。联合治疗中发生重点事件和严重出血的比例为1.48%，抗凝为3.78%，抗血小板为3.82%。由于华法令和阿司匹林合用的风险较大，这一结论值得深入研究。 女性健康研究发现45岁女性每日服用100mg阿司匹林10年可以降低17%的卒中发病，降低脑梗死24%。但需要输血的消化道出血也随之增加。 不论结果如何，都将是非常重要的。华法令-阿司匹林症状性颅内疾病研究给出了肯定的答案。颅内血管狭窄是全世界卒中的重要原因。华法令与阿司匹林相比无更强的作用，却有更多的副作用。 |
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