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医学前沿】2004年泌尿外科新进展
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医学前沿】2004年泌尿外科新进展 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院 那彦群 2004年，是泌尿外科蓬勃发展的一年。第27届国际泌尿学会（SIU）及第99届美国泌尿外科年会(AUA)的召开成为新技术、新理论交流的平台，也为我们提供了一个了解当今泌尿外科前沿的机会。基于这两次会议及国内会议的主要内容和一些核心期刊的研究成果，现就2004年国内外泌尿外科新进展总结如下。 ◆泌尿系统肿瘤 ● 肾癌 AJCC在2003年对肾癌的TNM分期做了新的调整，将T1期肿瘤以4cm为界限进一步分为T1a和T1b。此后有很多关于新肿瘤分期合理性的研究。学者发现，T1a和T1b期肾癌在免疫组化和肿瘤标记物上有显著差异。新肾癌分期对预后的判断优于1997年旧分期。T2与T3a肿瘤的预后并无显著差异，这说明肿瘤大小比肿瘤是否侵犯肾包膜对预后影响更大。 保留肾单位的肾癌切除术（NSS）成为目前研究的热点。几项国际多中心研究都表明，小于7cm的肾癌（T1b），均可行保留肾单位的肾癌切除术（NSS）。射频消融技术作为小肾癌保留肾单位的手术方法，可以相对容易的处理切缘，对肾功能没有影响。 还有许多新方法的报道。有人提出对于小于3cm的肾癌，腹腔镜冷冻手术创伤小，安全有效。还有学者报道体外应用高强度聚焦超声波处理晚期肾癌，可以使肿物缩小。 一项关于无转移肾癌患者的自然转归的研究认为对于有严重伴发疾病的老年患者，若肿瘤较大，手术切除困难，可以考虑保守治疗，而这种治疗是安全合理的。 肾细胞癌对化疗和放疗均不敏感，因此术后的生物学治疗尤为重要。又有研究发现白介素-2 以及干扰素-2a对于进展期肾细胞癌有较满意的疗效，部分患者可获完全缓解。过继免疫治疗和抗血管形成药物治疗仍处于临床观察阶段。肾癌的基因治疗是当前研究的热点，但尚处在早期发展阶段，在短时间内难有突破。 von Hippel-Lindau 综合征仍是研究热点，有报道指出可在患者尿液和淋巴结标本中分离出肿瘤来源的DNA，这种分子细胞学方法既可用来早期诊断VHL综合征，也可以了解淋巴结转移情况。 ● 膀胱癌 在我国，膀胱肿瘤是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，肿瘤标记物作为一种无创性的肿瘤检测手段已经越来越受到关注，如膀胱肿瘤相关抗原(bladder tumor associated antigen, BTAA) 、NMP22 、BLCA-4、端粒酶、Survivin 、CK20、ImmunoCyt等，其中NMP22, ImmunoCyt 有较高的敏感性和特异性，并超过BTAA和尿细胞学，可以用于膀胱癌的早期诊断。但目前尚不能完全代替膀胱镜检查和组织活检。在尿路上皮肿瘤发生发展的基础研究方面也有很多进展，如发现热休克蛋白的表达程度能提示T1G3的预后，特别是对卡介苗（BCG）灌注的敏感程度，可作为高风险表浅膀胱癌的肿瘤标记物。 在诊断方法上，除了常规膀胱镜检查，应用光动力学诊断(PDD) 技术可检测出肉眼不易察觉的原位癌和微小肿瘤，使浅表膀胱肿瘤诊断率明显提高，手术切除肿瘤组织更加彻底，而且52氨基果糖酸膀胱灌注无明显光敏反应等不良反应。研究中的第2代灌注药物己基酯氨基果糖酸可使膀胱灌注药物保留时间大为缩短。 寻找诊断和监测膀胱癌的可靠的非侵袭性的方法仍然是热点，由腺上皮细胞合成的粘蛋白-7，对于原位癌及侵袭性膀胱癌具有较高的敏感性和特异性。 对于膀胱全切术的研究也很多。有人发现侵犯肌层的膀胱癌患者，如果没有及时手术治疗，特别是超过90天，手术延迟时间与术后肿瘤分期和患者生存期呈负相关。因此，医生一定要平衡术前检查准备时间与及时手术的关系，尽早手术治疗。膀胱癌全切术后患者生存时间主要与肿瘤分期和淋巴结清扫范围有关。有人提出淋巴结密度概念，即清扫切除淋巴结中阳性淋巴结个数与淋巴结总数比值，作为判断肿瘤预后的新指标。淋巴结阳性患者5年与10年无复发生存率分别为35%和34%。 根治性膀胱全切术后患者性功能问题越来越受到大家的关注。术中保留神经血管束组织，对于术后性功能的恢复以及勃起功能障碍（ED）药物治疗效果有决定性的作用。过去对于根治性膀胱全切我们经常强调手术治愈，防止复发和术后尿失禁，而术后性功能的保留，可能是未来手术的又一目标。我们尽可能做到对易感人群早期筛查，对膀胱癌术后患者定期监测，做到早期发现膀胱肿瘤，而使更多患者有机会行保留神经的根治性膀胱全切术。 国外关于膀胱灌注治疗的研究仍较多的集中在卡介苗（BCG）的作用机制，并制定了更合理的使用方案，将其作为膀胱癌灌注治疗的金标准。研究表明短期使用BCG比丝裂霉素预防膀胱癌复发的效果好，但后者毒性小，可长期使用，也可得到相当的疗效。研究还发现对于表浅膀胱癌联合应用低剂量BCG与干扰素能获得与高剂量BCG等同的疗效，而且降低了药物的不良反应。 ● 前列腺癌 据统计吸烟与前列腺癌分级分期具有明显的相关性，因此有人提出烟草中的致癌物可能导致前列腺癌。研究发现致癌物通过破坏DNA，导致前列腺癌的发生，正常情况下，DNA破坏可以通过核苷酸剪切修复，而在这种修复能力的缺陷的人群中，前列腺癌的发病率是正常人的两倍。还有人对前列腺癌的起因提出另一假说：慢性前列腺炎可能是前列腺癌引发和促进因素，因为研究发现，反复感染可导致基因突变和前列腺细胞的异常增生。这一观点有待进一步研究证实。 根治性前列腺切除术中出血是经常困扰泌尿外科医师的问题。有学者提出根治性前列腺切除术中在游离前列腺之前，限制输液量，有减少手术出血的作用。这种技术需要术者与麻醉师之间互相信任，同时对于术者的技术与手术时间也有很高的要求。 有关前列腺癌的研究，PSA仍是研究的重点。一项对5 534名前列腺癌患者15年的随访研究，发现术前PSA水平与根治性前列腺切除术后复发时间长短有显著的相关性。术前PSA大于20ng/mL，术后平均复发时间为16个月，而术前PSA 2.6～20ng/mL和小于2.6ng/mL，术后平均复发时间为30个月和38个月。所以对于那些术前PSA水平较高的患者，应该增加术后复查的频率来及早发现肿瘤复发。 雄激素非依赖性前列腺癌的治疗是研究热点之一。其一，是如何延缓雄激素非依赖性前列腺癌的出现。进展期前列腺癌进行间歇性激素阻断治疗较持续性激素阻断,能够延缓肿瘤向雄激素非依赖性前列腺癌进展。其二，是研究对雄激素非依赖性前列腺癌的系统化疗药。 ◆ 良性前列腺增生 良性前列腺增生（BPH）仍是目前泌尿学界研究的重点。在美国，BPH相关的外科手术治疗比率在过去的几年中有所下降，提示药物治疗在BPH治疗中所占的比例越来越大。另有研究表明急性尿潴留（AUR）在BPH患者中发病率较高，有近50%的荷兰男性其BPH的首发症状是AUR。提示AUR患者应当尽早获得诊断治疗以降低AUR的发病率。 近年来各种新涌现的经尿道前列腺手术器械及能源对TURP提出挑战，如钬激光前列腺剜除术，以及高功率磷酸钛氧钾激光(KTP)为能量源的绿激光PVP。绿激光PVP与TURP相比，疗效等同或更优，止血效果佳、无液体吸收问题、术后水肿少，基本无需冲洗，插管时间大大小于TURP，而并发症却大大减少。对于前列腺大小、形状几乎没有限制。国内外均有超300g以上的腺体，以及年龄超过90岁高龄、高危病人，均得到安全治疗，很少有并发症。前列腺增生合并有膀胱肿瘤均能得到同时治疗。 绿激光治疗前列腺增生手术安全、操作简单、病人痛苦少，康复快，是较为理想的高龄、高危前列腺增生患者的微创手术治疗方法。 ◆ 泌尿系结石 国外学者研究认为，单核细胞趋化蛋白1（mcp- 1) 介导的炎症反应是结石形成早期的关键步骤。其他研究发现尿液中结石形成抑制蛋白减少及其受体下调参与了结石形成。 目前结石的诊断方法越来越多，通过螺旋CT、薄层及骨窗扫描,可以显示肾结石内部结构，帮助了解结石成分及性质。在体外冲击波碎石（ESWL） 治疗前即可对结石的致密性有一定了解，有助于选择适当的治疗方案。 ESWL 、输尿管镜及经皮肾镜技术的逐渐成熟使结石的腔内微创治疗得到广泛的开展, 而且对于不同部位结石的治疗进行了分别研究。肾内巨大鹿角形结石已能用“三明治”疗法较好的解决。对位于下盏结石，如结石<1.5cm，ESWL可作为一线治疗；结石介于1.5cm和2cm之间且ESWL失败时，经过软输尿管镜激光碎石作为一线治疗；结石>2cm，则最适于经皮肾镜碎石。对输尿管上段结石，特别是结石>2cm, ESWL无效时，软输尿管镜钬激光碎石已得到肯定的疗效和安全性。 我们也欣喜地看到国内同道在此领域做出了大量可喜的成绩，某些方面已经达到了国际领先水平。 尿 ◆ 尿动力学 近年来尿动力学领域压力性尿失禁的外科治疗发展迅速，目前主要手术方法有耻骨上穿刺吊带术和无张力阴道吊带术。许多研究表明两种手术方法在治愈率方面无明显差别。还有研究发现，糖尿病女性压力性尿失禁患者生活方式的改变可以改善其尿失禁的症状，比如体重减轻大于或等于7%，每周150分钟中等程度的锻炼等等。 骶神经电刺激已成为某些对药物治疗无效的排尿功能障碍的重要治疗手段，是一种微创术式，可以获得5年以上的长期疗效。 ◆ 肾移植 急性排斥反应是肾移植术后的主要并发症，也是导致慢性排斥反应和移植物失败最重要的危险因素。如何对急性排斥反应做非侵入性诊断成为研究热点之一。细胞因子、细胞毒效应分子、CD分子等在移植排斥早期诊断和鉴别诊断中的作用已经受到广泛重视。流式细胞技术、彩色多普勒超声检查、移植肾闪烁扫描术、磁共振成像技术都被用于急性排斥反应的早期诊断。多种方法联合应用，有望进一步增加敏感性，提高特异性。 目前国内外很多医院利用腹腔镜进行供体肾切除术，大量研究证实这种方法安全可靠，对供体损伤小，而移植肾及受体患者的术后情况与开放手术相比无差别。但手术技术要求高，需要泌尿外科医师长时间的学习。 ◆ 男科学 随着口服药物的应用，特别是磷酸二酯酶5抑制剂西地那非( sildenafil)的问世，ED的药物治疗取得了巨大的进步。新的选择性PDE25 抑制剂tardalafil(cialis) 已提交美国食品和药品管理局进行审批，与sildenafil相比，它具有更长的半衰期(17.5 h)，对血压几乎无任何影响。另一种选择性PDE25抑制剂Vardenafil在临床随机双盲试验中证实，对合并高脂血症、糖尿病及高血压的ED患者同样能改善勃起功能。基因药物治疗是目前研究的热点，主要集中在一氧化氮合成途径、降钙素基因相关肽、脑源性神经营养因子、血管内皮生长因子以及钾离子通道等几个环节。研究中的药物为ED 的治疗展示了美好的前景。 ◆ 腹腔镜 把腹腔镜技术单独列为一个专题来介绍，可见它的飞速发展及重要地位。如今利用腹腔镜几乎可以完成各种泌尿外科手术。国内同道正努力与国际接轨，不断尝试扩大腹腔镜在泌尿外科的适应证。 腹腔镜下的组织吻合技术一直是腹腔镜的关键技术之一。各种腔内缝合装置和微吻合器已趋成熟，并逐步商品化，这大大降低了某些需要精确吻合的手术难度, 如肾盂成型术、输尿管吻合术。最近有学者在动物试验中利用激光技术进行膀胱尿道吻合。短期结果显示激光焊接技术吻合膀胱尿道是可行的。这将简化腹腔镜根治性前列腺切除术中的吻合操作，缩短手术时间。但愈合的长期效果尚需进一步的深入研究。 机器人手术，是当今泌尿外科前沿的手术技术，发展前景广阔，现已应用于前列腺癌根治、膀胱全切尿路改道、肾切除、肾盂成型术及肾上腺切除术。这种机器人手术更加精细，创伤更小，操作起来比腹腔镜相对容易。近来泌尿外科专家们已经利用远程外科和机器人系统进行了大量的远程手术尝试。虽然远期效果有待进一步观察，但它肯定会对泌尿外科手术带来一次全新的革命。 一年来，国际泌尿外科学界在各方面都取得了长足的进步。我国泌尿外科学界在各位同道的共同努力下，也取得了不小的成绩。但仍需清醒的认识到，我们和世界先进水平还有较大差距。在新的一年中，希望与各位同道继续努力，开拓创新，为我国泌尿外科事业多作贡献。 |
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