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糖尿病中西医结合的构想与实践
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中、西医学，是两个完全不同的理论体系。中医立足于疾病的整体观念，采取宏观调控手段，使人体的阴阳气血、脏腑津液，达到平衡，籍以提高人体的整体健康水平。西医重视病变组织器官的微细结构和分子生物学的研究，用化学合成药物，来修正疾病所造成的病理生理变化，使之康复。应该说，这两种医学的立场观点，是十分悬殊的。在党的中医政策的感召下，经过几十年来，中西医学工作者的反复实践，不断求索，已初步捉摸到某些中西医学的契入点和临床经验：即宏观与微观的结合，辨病与辨证的结合，临床实践与研究的结合等等。今就中西结合治疗糖尿病的实践体验，归纳为六个方面： 1、辨病与辨证相结合：糖尿病是极其古老的病种，几千年来，人们对它的认识，也是由表及里，不断深化的。1997年7月ADA年会上，对糖尿病的诊断标准、分型方法，重新作了修订，1999年3月，这一标准，得到了世界卫生组织（WHO）的批准。至此，全球范围内对糖尿病的认识，趋向统一。 糖尿病在中医文献中，始见于《黄帝内经》。《素问》有“鬲消”、“肺消”、“消中”、“热中”、“消渴”⑴⑵⑶等名称。东汉·张仲景《金匮要略方论》⑷、隋·巢元方《诸病源候总论》⑸等，直呼为消渴。隋·甄立言《古今录验方》中，确立了消渴的涵义：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”⑹这与糖尿病的定义，基本一致。糖尿病属消渴范畴，无可置疑。由于中医历来用同病异治，异病同治的辨证方法治病，就十分必要探讨辨病与辨证相结合的方法。我以为，1型糖尿病与2型糖尿病的辨证，是有区别的。1型病人，烦渴、多饮、多尿，善食而瘦，中医辨证应是肺胃燥热，下闸不固。烦渴恣饮，嗜食善饥，饮食不为肌肤，显属肺胃燥热。何以造成下闸不固呢，肾司开阖，乃藏精泄浊之总汇。所谓“从阳则开，从阴则阖，这开与阖，取决于肾的气化。肾主水，水能化气，气能摄水，这是常度。而1型糖尿病病人，水饮直趋而下，饮一溲一，是由于肾的气化失司。肾主水，内藏真阳，肾的气化，全赖真阳的蒸腾，才能水化为气，则气能摄水，得以维持肾的气化功能。所以1型糖尿病病人，应属上热下寒，上实下虚。上海已故儿科名家徐小圃老先生，治小儿夏季热。用清上实下的方法，清上用天花粉、沙参、麦冬、玄参、胡黄连、地骨皮、青蒿、白薇、银柴胡等；实下用黄厚附块、地黄、山萸肉、菟丝子、补骨脂、潼蒺藜、覆盆子、桑螵蛸、莲须等。实下之药，性多温热，犹恐虚阳上浮，引动龙雷之火，复加苍龙齿、灵磁石以镇摄⑺。我采用徐老先生的方法，移治尿崩症，取得了满意的疗效。按照异病同治的辨证规律，这一方法，同样适用于1型糖尿病病人。2型糖尿病病人的辨证分型，自1990年中国中医药学会糖尿病专业委员会第一次会议至今，经过历次会议之商讨，已成定论。即阴虚热盛型，气阴两虚型，瘀血内阻型，阴阳两虚型四型⑻。就上海地区的地理环境而言，沪渎滨海，黄浦江、吴淞江贯穿整个市区，江河湖汊纵横，市民喜茶善饮，加以肥甘过用，酿成脾胃湿热的为数不少。我们曾观察150例糖尿病患者，湿热内蕴，湿热内蕴兼气阴两虚型约占16％，反映了地域的特殊性⑼。 2、糖尿病的发病机制与消渴病机相结合：在人类最早的文明社会（中国、埃及、印度、罗马）早就有类似糖尿病的文字记载：极度干渴，体重减轻，排出极甜的尿等。直至19世纪后期，糖尿病的病理研究，才有了重大突破。1869年德国的兰格汉斯（Langerhans）博士，发现了胰岛。1921年多伦多大学的生理学家班定（Banting）和贝思特（Best）终于获得了具有生物活性的胰岛素，几经试验之后，将这一激素治疗一糖尿病病人获得成功。1956年美国终于研制出能够刺激胰岛β－细胞分泌胰岛素的口服药物甲糖宁。几乎与此同时，研究人员发现成年糖尿病患者，能分泌近乎正常的胰岛素，但这一激素的作用，不知因何受到了干扰。后来发现肥胖是这种病的主要诱因，减轻体重常可改善胰岛素的作用⑽。近十几年来，在糖尿病的病机研究方面，才有了比较一致的结论：胰岛素抵抗与胰岛素分泌的缺陷。但同是2型病人，何以一种类型以胰岛素抵抗为主，另一类型却以胰岛素分泌缺陷为主呢，分子遗传学的研究，才揭开了这一秘密。 有关糖尿病的中医病机，绝大多数专家认为，阴虚为本，燥热为标。糖尿病中医历来视为消证大病。它的病机决非简单如此。《王旭高医案》阐明消渴病机，庶几相近：“三消为火证，人尽皆知，而古人治火之方，如人参白虎汤、竹叶石膏汤、门冬饮子、玉女煎、大补阴丸等，多有不应者，其火应非实火，亦非寻常虚火可知。愚意谓肺肾真阴亏损，肝肾龙相之火浮越无制……实则肺金治节无权，脾土难转输运化，肺不能洒陈散精，以充养灌溉六腑五脏。”⑾只有西医的发病机制，与中医消渴病机的融会贯通，才能取得完善的中西结合治疗方案。 3、宏观辨证与微观辨证相结合：中医历来注重疾病整体与局部，本质与表象的内在联系，所谓“知标与本，用之不殆”糖尿病这一代谢内分泌疾病，存在着糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱和由此而产生的烦渴、多饮、多尿、消瘦、乏力等症状。而长期高血糖导致多元醇通路的激活和蛋白的非酶糖化，蛋白质的糖化和游离脂肪酸的毒性，贻祸血管神经病变，由此酿成多系统、多脏器的损害，使病情更趋错综复杂。因而，在临床实践中，既须重视疾病的整体，把握主症，又须运用现代高科技的检测方法，了解疾病不同阶段受累器官组织的超微细结构和生化异常，以便正确掌握疾病的全貌和局部的微小变化，把握辨证论治的规律。在我们收治的糖尿病患者中，某些患者无任何临床表现，但病人的肾小球滤过率，仅为正常人的三分之一，血、尿β2 微球蛋白升高，尿中微量白蛋白排泄增加，这对及早了解控制糖尿病肾病的发展，无疑将是十分重要的信息。还有不少病人，通过视网膜荧光造影，一部分病人出现无灌注区，另一部分病人则产生了微血管瘤，这些微观辨证的信息，对病人视力的保护，显得多么地重要。它为我们辨证用药，提供了契机，赢得了时间。 4、中医文献与中西医临床相结合：糖尿病的代谢异常，是基于胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷这一基本病理而发生发展的。而糖代谢异常尤为糖尿病发生发展的关键。所以糖尿病的治疗，始终围绕空腹或餐后血糖增高这一重要环节，降糖药物能迅速有效地降低空腹血糖，而抗糖药物能促使外周组织对葡萄糖摄取与利用，减少小肠对葡萄糖的吸收。两者能联合使用，可以获得满意的效果，但磺酰脲类药物继发性失效和肝功能损害；双胍类药物的乳酸蓄积作用，α－糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应和肝损害，限制了它的使用，也给糖尿病工作者带来了困惑。中医对糖尿病的治疗，基于调整人体阴阳气血的平衡，有利于提高人体的整体健康水平，延缓和防止血管神经并发症的发生与发展。如何发挥中西药的优势，相互取长补短，这是中西医治疗糖尿病的结合点和研究方向。中医治疗消渴病的历史，长达2000年，从现存的历代文献中，发现唐宋两代，已形成了治疗消渴病的完整理论体系，保存了大量有效的处方。糖尿病人所表现的口渴多饮，多食多尿，消瘦乏力等症状，中医视为肺胃燥热，燥可伤津耗血，热可耗气伤阴。唐代《备急千金要方》的治消渴除胃肠实热方，治胃府实热、引饮常渴、泄热止渴茯神汤方⑿，都是以清热润躁，益气养阴为准则的。《备急千金要方》中的黄连丸、猪肚丸，一清热而润燥，一清热而化湿，反映了中医同病异治的辨治规律，有临床实践的基础。 5、古为今用，发挥复方多用的优势：糖尿病曾一度被视为跨学科、多系统病变的代谢综合征。随着病程的演进，势必出现各种血管神经并发症。这就使原来复杂的病情，更趋头绪纷繁。如糖尿病合并特异性心肌病时，既有气阴两虚之本，又有心脉瘀阻、水凌心下之标，面对这样错综复杂的病机，正好发挥中医复方多用的优势。选用宋代·陈无择《三因极一病证方论》的烂金丸方⒀，用人参、黄芪、山药、茯苓益气补虚；熟地、鳖甲、山茱萸、石斛、杜仲、菟丝子滋阴补肾；当归、川芎和营通脉；灵磁石、五味子敛摄心阳；茯苓、车前子导水下行；沉香纳肾气，麝香通心窍。标本兼顾，正与病机相契。又如糖尿病肾病时，病由肺胃燥热，向脾肾两虚转归，由气阴两虚进而阴损及阳。我们选用《三因极一病证方论》的鹿茸丸⒁，取人参、麦冬、五味子益气生津，固护气液，黄芪甘温益气，升举清阳；玄参、熟地、萸肉滋肾填精，鹿茸、破故纸、肉苁蓉温肾壮阳，六者从阳引阴，从阴引阳；地骨皮清肺中伏热，茯苓化气行水，鸡肶胵复中州消磨转旋之用，以为佐使，牛膝引诸药直达下焦，充分发挥了这复方多用的优势，与病机完全合辙。 6、四气五味，与现代药理相结合：自先秦时期的《神农本草经》、盛唐时期的《证类本草》乃至明代杰出医药学家李时珍的《本草纲目》，无不积累了前人治疗糖尿病的丰富经验。这些来自长期临床实践的经验，至今仍能经受现代医学的检验。如《千金方》中的黄连丸，由黄连、生地二药组成，黄连味苦性寒，功能清热燥湿，生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热，一补心体，一泻心用，两者相得益彰。现代药理研究表明，黄连含小檗碱，能促进胰岛β细胞分泌胰岛素，促进外周组织对葡萄糖的利用，并能对抗胰高糖素的升糖作用⒂。怀庆地黄所含地黄素梓醇，能降低实验动物的血糖⒃。又如唐代《外台秘要》黄芪汤中的黄芪，味甘性温，功能大补元气，升举清阳，现代药理研究还含黄芪多糖，不仅能双向调节血糖⒄，还能双向调节免疫。肾气丸中的山茱萸，味酸性微温，功能补肝益肾，涩精固脱，历代视为消渴要药，现代药理研究表明其含铬、钒等微量元素和熊果酸，具有维持胰岛细胞功能和降糖效应。⒆ 近年来，经过广大科学工作者的反复实验研究，具有降糖活性的中草药，日益增多，按原动植物的科属分类，有桑科、豆科等34种科属，从中药的效用分，则有解表、清热等14类，若按降糖的活性成分的化学结构区分，则有萜类、胰岛素类、肽、氨基酸、黄酮类、多糖类、硫键化合物、不饱和脂肪酸、生物碱、甾体等8大类⒇。四气五味与现代药理的结合，无疑是提高糖尿病疗效的另一关键。 7．中西医学优势互补，提高糖尿病疗效：1991年国际糖尿病联盟（IDF）宣布，确定每年的11月14日为“世界糖尿病日（world diabetes day，WDD）。WDD的会标为：一名糖尿病患者站在地球上，双手灵活地把玩五个小球，它们分别代表糖尿病治疗的五个方面：即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。糖尿病的治疗，在60届ADA会议上，主张早期联合用药和治疗个体化。这有利于提高病人整体健康水平，把血糖控制在理想范畴（FPG<6.0mmol/L，2hPG<8.0mmol/L，Hab1c<6.5），这对减少延缓并发症的发生、发展，无疑是强有力的措施。中医历来重视疾病的整体治疗，采用多方位的综合措施：如注意病人的情志、饮食、运动、药物、针灸、推拿、气功等等。《素问·脏器法时论》“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”应是规范饮食结构的珍贵史料。唐·孙思邈《备急千金要方》“先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而饱。”完全符合糖尿病病人的饮食管理要求。书中还提出了既要运动，又须注意运动量的辨证关系，十分合理。“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。”中医治病的核心是辨证论治，同一种的不全病人，同一病人的不同阶段，治疗方法可以完全不同，反映了治疗法则的多样性和灵活性。我认为，中医治疗糖尿病，面临二大任务：一是提高病人的整体健康水平和生存质量，既往的工作在这方面，很有成效；二是延缓糖尿病并发症的发生、发展。糖尿病是终身性疾病，而且糖尿病的血管神经病变，可以造成多系统，多脏器的损害。英国前瞻性研究UKPDS长达五年的随访表明：血糖降低至理想范围（HbA1c<6.5％），可以有效地减少血管神经并发症的发生，这就大大地节省了医疗费用的支出和减少病人的致残、致死率。血管并发症的治疗，中医有很大的优势和潜力。以大血管并发症的为例，糖尿病病人由于长期处于高血糖、高甘油三脂血症状态中，葡萄糖的毒性和游离脂肪酸的危害，从而激活了多元醇通路，促进蛋白非酶糖基化，通过细胞内蛋白激酶和信号转导而改变了渗透压离子、能量和氧化还原反应，使血管的结构和功能发生了变化：主要是内皮细胞的增生、肥大和细胞外基质的积累，继而发生各种病理变化，低密度脂蛋白的氧化修饰和单核细胞黏附于内皮并侵入血管内皮下层，转化为巨噬细胞和泡沫细胞，进而产生脂质条纹和粥状斑块，富含大量脂质的斑块很不稳定，很易破溃而形成血栓，堵塞血管导致梗死。糖尿病病人脑梗死的发生概率比非糖尿病病人增加了2～4倍，而且往往是多灶性梗死，而且复发的概率也很高，中医根据不同的证候类型采用不同的治法，治疗糖尿病性脑梗塞，使病人的症状很快得到改善。如：涤痰汤（《济生方》），上清白附子丸（《御药院方》），羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》），三甲复脉汤（《温病条辨》），增损三甲散（《温热经纬》）。在应用中药复方的同时，我们采用双向调节血凝的中药制剂血塞通静注滴注，既能有效地降低病人的血液比粘度，又可避免出血的统弊，他如微血管病发症、糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾病等，成都中医药大学、北京中医药大学在九五攻关取得丰硕成果的基础上，十五攻关已经启动，糖尿病性周围神经病变（中管局课题已经成果鉴定）、糖尿病眼病、糖尿病肾病等，另辟专章论述。 8．开展多中心、大样本、双盲对照的中西医结合研究课题，提高学术水平：在既往的糖尿病中西结合研究课题中，不少探讨关于糖尿病中医辨证分型与胰岛素、胰岛素释放试验；甲状腺素；血浆性激素，血浆皮质醇，尿17羟皮质类固醇，尿17酮类固醇，香草基杏仁酸以及血液流变学等检测指标的关系的报道，为辨证分型提供了客观指标，是宏观辨证与为官辨证相结合的有益探索，为缩短中西医结合距离作出了贡献。无可讳言，也有不少研究课题，停留在一些中药复方或单味中草药的降糖作用疗效观察上，病例既不集中，又无阳性对照，使人无所适从。美国1型糖尿病并发症试验（DCCT）和英国2型糖尿病患者的UKPDS长达五年的研究，为我们提供了课题设计的范例，冀希中西医同道，共同携手，开展多中心、大样本、双盲对照的研究方法，以提高中西医结合研究的学术水平。胰岛素抵抗，是糖尿病发病的重要机制，也是国际社会研究的热点。我与陆灏博士在1995～1998年间，曾系统观察了中医辨证分型与胰高糖素、胰岛素敏感性的相关性，发现阴虚热盛兼有气阴两虚和湿热内蕴兼有气阴两虚的病例，胰岛素抵抗尤为明显。⑼（21）惜未作中药复方或单味中药对胰岛素抵抗的调控研究。广州中医药大学的熊曼琪教授、朱章志博士报道：桃核承气汤有改善胰岛素抵抗的作用。（22）这仅仅是个起点，尚有大量工作要做。胰岛素抵抗的实验方法，有经典的胰岛素钳夹试验，仅限实验室研究，大样本研究只适用李光伟教授的胰岛素敏感指数和抵抗指数，尚有游离脂肪酸（FFA）、胰岛素信号信使瘦素等等，亦是胰岛素抵抗的敏感指标。若能采用多中心、大样本、双盲对照的研究方法，研究中药复方或单味中药对胰岛素抵抗调控的作用，就不难获得预期的目的。如瑞金医院内分泌研究所陈家伦教授的博士研究生周丽斌，用离体的脂肪细胞作载体，研究小蘗碱地降糖效应及其作用机制，结果发现：小蘗碱能改善胰岛素抵抗，抑制脂肪细胞的成脂过程，并降低PPARν－2mRNA和蛋白的表达，而抑制脂肪细胞的分裂。小蘗碱抑制成熟脂肪细胞表达LPLmRNA，有可能以此途径减少自身FFA的释放，改善集体的胰岛素抵抗；小蘗碱可抑制瘦素基因表达及蛋白的分泌，使FFA释放减少，从而改善胰岛素抵抗。自邝安壁教授创导内分泌领域的中西医结合工作至今，成效卓著，举世公认得《糖尿病在中国》一书，可以窥其一斑。 以上八个方面，仅仅是临床实践的肤浅体会，抛砖引玉以为百家争鸣之先导，希有识之士，为中西医结合治疗糖尿病，寻找更多的契机和结合点，是为万幸，笔者将翘首以待。 |
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2楼2006-03-02 11:33:08