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[交流] 糖尿病中西医结合实验研究的思考和方法

第三十七章  糖尿病中西医结合实验研究的思路和方法

随着生活模式的改变、社会老龄化和人们自我保健意识增强，糖尿病的发病率的逐年增加，糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病之后，危害人类健康的第三大病种，糖尿病流行之广、增长速度之快和糖尿病致残致死的危害引起广大糖尿病工作者的重视。现代医学对糖尿病的发病机制、生理病理、诊断分型、疾病发展（包括各种慢性并发症）、治疗方法及药物和糖尿病宣教等方面的研究，从整体、细胞、分子等水平上进行，近十年来取得了显著的成果，提出了多种发病学说，制订了国际性的诊断标准，创立了综合治疗方法和治疗药物不断丰富等，目前为了寻找糖尿病的有效防治方法，现在多集中在分子基因水平的研究。
但是应该看到西医在糖尿病尤其是慢性并发症的防治中存在着许多不足，而具有悠久历史的中医药，经过长期的医疗实践和众多医家的阐发，提出了一整套理论体系和治疗方法，尤其是在近十年中，中西医结合防治糖尿病及其并发症的研究获得了长足的进步，尤其在中西医实验研究的方法和技术方面上，在糖尿病病因病机研究和新药开发上取得了一定的进展，同时由于近年来国际上尤其是欧美国家崇尚自然疗法，因此中医药防治糖尿病及其并发症越来越为人们所重视。但是我们应该清醒认识到，中医药防治糖尿病及其并发症的研究，特别是中西医结合实验研究方面尚难尽人意，存在着很多缺陷，如研究缺乏理论（假说）指导，研究方法缺乏科学性、有效性和客观性，中医药药效学模型研究不够深入，研究结果的客观评价标准缺乏统一性、研究的途径缺乏多样性和如何选择突破口等方面，如果不能有效地解决这些问题，中西医结合实验研究就会长期在低水平层次中徘徊重复。本章通过对目前中西医结合实验研究的现状作一粗浅的分析，就中西医结合实验研究的思路和方法提出管见，以为同道参考。
一·以中医理论为指导，辨证和辩病相结合，多途径多方位进行研究
目前在中西医结合实验研究中，一般有三种方式，一种是中药西式化的研究，即将中药类同于西药样研究，在西医理论体系指导下进行研究，如研究中药单味药或复方的降糖作用等；一种是将中药作为西药的辅助治疗方法进行研究，重点在中药增强西药的作用和减少西药的副作用上；另一种是在中医理论指导下，利用先进的科学理论和现代化手段对中西医结合治疗糖尿病及其慢性并发症的机理和中药药理或药效进行研究，如中药防治糖尿病慢性并发症治疗，运用熄风通络药物治疗糖尿病性神经病变的机制研究。对于这三种研究途径的评价，根据目前研究的现状，很难判断孰优孰劣，这种现象不仅是糖尿病中西医结合实验研究所遇到的难题，也是整个中医药研究普遍存在的问题。
一门学科的发展和变革应受到自身发展规律支配，中医药的发展同样受其自身的理论体系和发展规律所支配，中西医结合实验研究工作的重心必须建立在中医理论体系基础上。目前许多有识之士提出“继承是基础，创新是发展”是新世纪中医药发展的关键。所谓继承就是对博大精深的中医药理论进行全面的分析整理，力求全面和客观的把握中医药理论中的精华，特别是历代医家学说理论的精髓和通过长期医疗临床实践而总结的有关中医病证的诊断、治疗方法和有效方药，创新就是在继承的基础上，积极利用现代科学技术，结合现代医疗模式的转变和疾病谱的变化，从更高、更先进的层次上阐发和光大中医药理论，有效发挥中医药的特色和优势，促进中医药理论和实践的发展，最终目的是实现中医药现代化。从上述三种糖尿病中西医结合实验研究途径（方法）来分析，一般来说，前两种研究方法是有关于中医药应用研究，重点在中药新药开发研究，后者的研究是有关于中医药应用基础研究，重点在理论（假说）和机制研究，两者重点不同，都是糖尿病中西医结合研究的主要内容。因此，我们认为糖尿病中西医结合实验研究可多途径多方位进行研究，但重点在于如何在研究中坚持从更高、更先进的层次上阐发和光大中医药理论，具体来说，中医理论的特点是整体观念和辨证论治，而现代医学对糖尿病及其慢性并发症是辨病理变化论治，故在糖尿病中西医结合研究，是否可以两者结合起来进行研究，寻找糖尿病中西医结合实验研究的突破口，为具体的研究提供理论指导。
二·在糖尿病中西医结合实验研究中重视理论假说的研究
从中医学理论体系的发展历程来看，理论假说的建立对中医学的发展起着很大的作用，张仲景提出伤寒六经辨证学说，创立了辨证施治这个基本原则，金元四大家提出的各家学说丰富了中医脏腑辨证学说，明清叶天士、吴鞠通等建立了温病学说，建立了运用中医治疗外感热病的理论体系，李时珍的《本草纲目》对以往的中药研究作了一个全面的总结，王清任的《医林改错》提出了中医解剖和活血化瘀治疗法则，这些理论都标志着中医学的发展，至今仍是我们临证施治的指导原则。从目前糖尿病中西医结合实验研究中，虽然研究内容涉及到糖尿病及其慢性并发症的许多方面，但是如何将具体研究内容上升到理论（假说）的提出或提高，比较少，但应该看到，在具体研究中注重理论与假说的研究往往会取得较好的研究效果，如上海中医药大学附属曙光医院丁学屏教授在中医药防治糖尿病性周围神经病变的研究中，通过对患者的临床症状观察，结合中医传统理论和现代医学对本病发病机制的论述，提出“内风中络”为基本病机，麻木、疼痛、拘挛等为主要表现，因此施治以熄风通络的灵异胶囊，取得很好的疗效。实验研究显示其对糖尿病性周围神经病变的病变机制（如多元醇通路激活、氧化应激反应等）有很好的改善作用，由此提出“内风中络”发病学说和熄风通络治疗原则。由此可见，在糖尿病中西医结合实验研究不重视理论和假说的研究是影响研究水平提高的一个重要原因，必须引起人们的重视。
三·注重对以往研究成果的积累
任何一个学科的形成和发展都有一个研究成果积累的过程，从以往的中医药研究的情况来分析，可以发现对中医药研究成果积累重视不够，这可能是中医药研究发展缓慢的又一个原因。以往的研究中，普遍存在着科研课题的科技含量低、设计水平低、研究内容重复、人力物力运用不合理、课题处于低水平的重复等情况，究其原因其中很大部分是没有原始的积累，有些课题完成了研究目的后就束之高阁，不思进取，有的课题虽然进行进一步的研究，但只是观测指标变化而已，部分研究课题盲目追求新指标等，其结果造成研究缺乏长远目标和阶段规划，最终导致积累不够，整个中医药研究缺乏后继力。从一些研究水平比较高的单位来看，如北京中医药大学附属东直门医院吕仁和教授对糖尿病肾病的研究、广州中医药大学熊曼琪教授对桃核承气汤的研究和成都中医药大学缪品正教授对糖尿病视网膜病变的研究。都达到了相当高的水平，但是他们不是一朝一夕获得的，与整个研究过程中的每一个环节的研究结果都有密切的联系，是长期研究结果和  人才培养积累的结果。因此注重糖尿病中医药研究成果的积累，提高糖尿病中西医结合研究水平有很重要的意义。
四·将循证医学引入临床研究，提高中医临床研究水平
循证医学（EBM）是目前临床研究中新的指导原则，它的主要内容是医疗决策的制定和疾病具体治疗措施的选择都必须建立在严谨的科学设计和证据上。循证医学特点是以大系列临床试验为依据，将试验的结果和结论应用到临床疾病治疗中，形成合理的治疗方案，整个临床试验是国际性、多中心和大规模的，采用随机、双盲和对照等研究方法，试验结果经过严格的统计学处理分析，整个过程科学严谨，结果令人信服，能指导临床对疾病的治疗，同时由于其采用随机、双盲和对照等研究方法和严格的统计学处理分析方法，因而建立了评价治疗措施和药物疗效评价的标准（金标准），可广泛运用于临床研究结果的评价。
糖尿病中西医结合研究的最终目的是提高中医药治疗糖尿病及其慢性并发症的水平，同时促进中医药现代化，其根本基础在于临床研究尤其是中医药的临床疗效。中医药的临床疗效是各种研究的保证，因此提高临床研究水平也就是提高中医药临床疗效。中医药学虽然有几千年的发展历史，凝聚了历代中医临床经验和有效治疗方药，但是其临床研究方法却变化不大，一般停留在临床观察和病例分析中，缺乏前瞻性研究，缺乏严格的科学设计和分析，结果导致治疗方法重复性差，没有统一的疗效评定标准。这从近几年来发表的学术论文中可以发现，在这些临床研究中，完全参照循证医学要求开展研究的文章寥寥无几，因此导致目前有关糖尿病及其慢性并发症的临床研究缺乏科学性、客观性、标准性、重复性和真实性，这种现象若不能得到有效的改变，将严重影响中医药临床研究水平，难以与国际接轨和得到国际同道的认可，最终成为制约糖尿病中西医结合研究的制约因素。因此将循证医学引入糖尿病中西医结合研究中，可从根本上改变临床研究现状，提高临床研究水平。对此，我们应该加强糖尿病中西医结合研究合作，从最基本做起，进行多中心、大样本和前瞻性研究，切实提高临床研究的科学性、客观性、标准性、重复性和真实性，为糖尿病中西医结合研究提供扎实的临床基础。
五·加强现代药理和药效学研究
糖尿病中西医结合研究的很重要的一个部分是实验研究，在探讨糖尿病的遗传、病因、病理生理、并发症以及防治医学中，大量运用糖尿病实验动物模型。因此研究某些动物种系自身发生糖尿病的概率及外界因素（感染、毒素、饮食及药物等）而若有与临床疾病发病各过程相似或接近的实验动物模型，将会对糖尿病及其并发症的发病因素、病理过程和防治方法的研究提供实验方法学技术和重要线索。尤其是对抗糖尿病新药的研究，就必须先试用与糖尿病动物，以评价药物的疗效及安全性，这表明现代药理和药效学实验研究对糖尿病中西医结合研究非常重要。从目前有关糖尿病及其慢性并发症的现代药理和药效学实验研究内容来看，虽然动物模型制作和离体实验的方法很多，真正能反映疾病的整个过程很少，同时如何对这些方法从生理病理、药物作用机制和药代动力学等方面作出客观的评价或建立客观的评价标准，一直是困扰糖尿病中西医结合研究的另一大难题，如果不能及时有效地加以解决，就会影响糖尿病中西医结合研究的进行。为此，我们应该从现在起重视这个问题，从单一的研究对象（实验方法）着手，联合起来，就实验研究方法和技术的评价标准、重复性、实验动物与临床相类似疾病的关系和与中医证型的关系等方面进行深入的研究，争取在中医药的现代药理和药效学研究方面取得全面的进展，从根本上促进糖尿病中西医结合研究的发展。
（叶伟成）

参考文献
1．王嘉良主编.  循证医学（二十世纪临床医学）.  北京：人民卫生出版社，2001：
2．林兰. 糖尿病中医证治研究. 见：中西医结合糖尿病研究进展. 北京：海洋出版社，2000. 1~2
3．吕仁和.  引入循证医学，提高中医临床研究水平. 见：糖尿病中医研究进展. 上海：上海科技教育出版社，2000. 4~5
4．吕靖中. 中医药防治糖尿病的思路和方法. 见：糖尿病中医研究进展. 上海：上海科技教育出版社，2000. 21~23

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