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从医生的角度看当前医患关系!
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现在看病难,看病贵已经成了一个社会问题,众多的矛头指向了医院和医生,这让我非常的困惑,也许真是隔行如隔山吧!看来社会上很多的人对医疗行业存在着很错误的理解!今天休息看了几个骂医生的帖子心理比较郁闷．所以来说说心理话 １：医疗行业的特殊性:医疗行业的最大的特殊性就是"疾病的治疗是不以人的意志为转移的",既治疗只是影响疾病发展一个因素,疾病的发展还受其他因素的影响,如:患者的营养状况,疾病发展的程度,甚至气候因素都可以包括其中,所以也就出现550万天价医疗案里面的患者儿子说的一句话:"怎么能花了500多万,人还是没了"我当时很想补充一句,"是不是你花了1000万甚至一个亿或更多,你就能长生不老呢?" ２：医疗行业的高风险性:医疗行业的特殊性也就决定了其高风险性,在疾病的治疗上存在着很多的空白,这些空白是需要随着社会科技的发展,和人类对自身的认识的提高来逐步填补的,就目前来说任何的治疗都是存在着风险的,比如药物的副作用,过敏,手术中的麻醉意外等等,这些问题都是需要医患双方来共同承担的,医生所能做的只是尽量的减少风险,并且在意外出现后积极的采取应对措施.而在我国这方面在法律上却处于空白，从而加重了医疗行业的风险性，根据民法通则，在民事活动中一般是主张＂谁受益，谁来承担风险，在医疗活动中患者是受益人，理应由患者来承担治疗相应的风险，但这一块却转嫁给了医生，而医生为了减少风险，又通过种种措施来转移风险，于是就出现没完没了的签字，举个园子里有的例子：结核患者常规使用ＨＲＥＺ四联抗痨出现利福平过敏死亡，医院被判承担责任，赔钱，后医院为降低风险，开始采取进口的利副平替代治疗，效果好坏先不说，但是患者的医疗费用却提高了很大，（一瓶利福平４５元一个月，进口的静脉药物４５元一天），这也反映了一个问题，就是医疗结果的受益人是患者，因此最终风险的承担者也应该是患者！ ３：医疗费用过高的问题：这个问题已经讨论了很久，主要是国家投入太少导致的，如广州市全年的卫生经费，只够广州市第一人民医院运作１个月的，全国各个地方都类似，但是大多数城市似乎投入比广州还差的很多．其次患者的就医取向问题，国家在６０～７０年代就建立了三级医疗体制，但是由于盲目的相信大医院的医生好，技术高，疗效好等等导致出现了什么现象，９０％的患者都集中在高级医疗机构救治，从而出现了大医院病人看不完，小医院没病人，和全国人民看病奔北京等等怪现象，（这里打个比方，去街边小店吃碗面不过３元钱，去北京饭店可最少就是３０一碗了）这是患者方面造成医疗费用提高的方面．在次新的医疗法规的出现从侧面增加医疗费用. （１）举证责任倒置：规定医疗机构在出现医疗纠纷时进行举证，证明自身的行为无过错，（如２所述医疗行业的特点就是高风险，这个无错原则到现在我都不太理解）而医疗机构和医生为了规避风险（正常反应，看见火车来了不躲还往上冲才是有病）因而开始增加化验和检查的项目（为了能举证），比如，患者入院和出院查：乙肝，丙肝，爱滋病，梅毒．就是为了防止出现患者在出院后患相关疾病，而医院无法举证的情况出现． （２）无过错赔偿（我的理解）：既医疗机构在举证自己无过错后，由于医疗行为而导致的严重后果而赔偿的：例如：健康报上曾刊登的信息：某女因车祸导致骨折，于医院行紧急手术治疗，术后并发感染（椎管内感染），导致下半身截瘫，经２级医疗事故鉴定为：不属于医疗事故，但法院根据民法的损害行为与后果原则，判医院赔偿患者２２万，由此出现了一些问题，即使是正常的并发症只要造成相关后果，医院就需要进行赔偿，也就是说：如果我给患者做胸穿治疗，导致出现气胸（并发症之一），医院就的赔偿？因此为预防此种情况出现，医疗行业被迫采取一些安全系数更高的措施，（我们医院已经不做胸穿（一次１００元左右）了，改下中心静脉管（每次约５００元左右），如手术后使用高档抗生素，等等措施． 而一切医院为了规避风险所产生的费用，最终还是要患者来买单的！这也是医疗费用越来越高原因之一，从另一个角度来说，法院每判决一个医院赔偿（不管有无过错）都会导致一定程度的医疗费用的提高！ ４：社会对医生的误区：很多人认为医生如何的心黑，为了开提成药不择手段，我不否认有这样的医生，但是从医生的角度来说，最终的用药是针对患者的疾病和情况来用的，不关有多么高的提成也不能违反治疗原则用药，如：肾功能差的患者，就应该避免使用会导致肾功能损害的药物，且能够有效改善患者病情的药物，而大多数的患者也是治疗好了病痛，高高兴兴的离开医院的，全国每年的医疗事故和纠纷的总数和就诊的患者相比也微乎其微的． ５：医生的收入问题：目前按国家的工资体系一般情况下，我医院住院医师的工资为１０００～１４００元，主治医师在１５００～２０００元，副主任（副教授）２０００～２５００元，正主任医师（正教授）２５００～３５００元左右－－－请注意这是包含了相关补助的情况下（我院三级甲等专科医院）的工资，包括传染病补助每月２００元，伙食补助３００元，书报补助按级别１５～２００不等，基本没有奖金（从２００１年我工作到现在最多一次是１５０元），而我们的工作配置是：一个住院医师要负责１０个病人的治疗，２名住院配一名主治（或副主任医师），２名主治（或副主任）配一名正主任医师． 先说住院医的工作量，一般情况要负责１０名患者的治疗及病历书写，一般每天接收１～２名患者住院１～２名患者出院（我最多一次一天收了７个患者，是全组的人一起帮忙才完成当天的病历）我们这里的规定是入院８小时内完成首次病程记录，２４小时完成大病历，一般情况下首次病程的书写需要１个小时左右，大病历的书写也在１个小时左右（国家什么时候才能改变病历的模式，让我们省点力气），我一天的工作流程一般如下：早８：３０交班２０分，８点５０查房一般每个病人１０～１５分（主治及主任查房时间更长），危重病人查房时间不定，１１点左右开始根据患者的情况，核对患者的治疗情况，下医嘱，开药，等等，一般新入院患者在１１点以后入院，然后接受病人，询问病情，查体，开化验，检查，处方，到１１点半休息半个小时，吃饭，１２点以后（我中午一般不睡觉，时间太紧了）开始书写病历，先记病程（当天的）在写新入院的首程和大病历，到了２点以后一般做治疗，如胸穿，腰穿，然后回来接着写病历，写治疗记录，向患者及家属交代病情，签署各项书面文件等等，反正我５点半从来没准时下过班，一般要干到七点左右，不懂医的人似乎要说这样的工作很简单呀！挺好的呀！不就是加点班可是，他却不知道，我们承担着怎样的心理压力，患者有个头疼脑热的情况都要很快的查处病因，给予相应的处理，看似简单，可随时可能出人命，紧张不说，往往还得接触一些常人不想接触的人和事情，例如肠瘘的患者，粪便及肠液从皮肤的破溃口不断的流出，一般人看了就会吐，而我们还的一边看着，一般柔声细语的安慰患者，一个小时给你２０你来试下．还有随时要面对患者的死亡，虽然不是自己的亲人，可是也难免留下伤痕，最担心的还是怕出现纠纷，挨打挨骂是小事，可是赔钱赔不起，一月的工资除了必要的开支，最多能剩下的不过三五百，一起纠纷往往要赔偿几万几十万，现在规定当事的医生要负担１０％～２０％左右的份额，那也最少得几千几万，也不是我所能承担的． 主治医师和副主任医师的工作是：对本组２名住院医师负责患者的治疗（一般是２０名）进行监督和调整，改善不足的地方． 主任医师对其下的所有患者（４０左右）的治疗负责． 医生的工作看起来简单做起来难，每天都分析各种可能（能顶半个预言家了） ，而且需要对自己的每个行为进行反复的衡量，力挣在治疗上使患者得到最大的利益和面临最小的风险，我不知道当一个普通人需要经常面对１０个情况各不相同，而随时出现病情变化的人应该是什么情况，并且要利用你的知识立即作出正确的决定，另外你还要知道你对他们做的每一个决定，都可能导致一个患者病情加重甚至死亡，都有可能把自己送进监狱的时候该怎么办，你是不是觉得这个时候１～２千元的工资还算很高呢？ ５：红包问题，从医５年经常有患者把钱塞到我的口袋里，但是我不敢要，原因是患者给医生钱，无非是想你给他看的好一点，早点好，早点出院．但是由于疾病发展的不确定性，我不敢也不能保证那种病我一定能给他很快解决问题，所以我往往是坚决推辞，实在推辞不掉（在病房里拉拉撤撤实在不好看）就交给护士长，让她负责给患者存入住院费，在当着其他患者的面交给患者本人，以避免再次出现类似情况． ６：回扣问题，制度的问题导致目前出现了回扣，一：药厂太多，供大于求，二：国家定价太水，有了利润空间才能有回扣，三：医生收入太低，与其风险不符合，（起码我认为不符合多劳多得，按劳分配的原则）如果同时管理一个患者和管理１０个患者的收入一样多我才懒的多管患者呢？四：如果医生不拿回扣只不过使无良药商们增加了一笔收入而已！五：目前的回扣虽然很多，但是没有外界传的那么悬，一般的回扣药物是药价的５～１０％左右（在多药商就亏本了），而且大多数是抗生素，而目前最贵的抗生素＂泰能（亚胺培南）＂市场售价是１９８元每只，医院是２２０元，其他的大多数抗生素一般在２０～４０元左右也就是一般的药物回扣在２～４元左右，我一般不使用回扣药物，偏向于使用副作用小，疗效还可以的一些经典药物，而且是在病人有明确用药的指征的情况下才使用相关药物，一个月下来一般回扣收入在２００元左右，我们科室其他的医生也差不多，记得一次据说别的科的某某一个月拿了６００的回扣，人们开始都说他太黑了，后来打听才知道，哪个月他同时管理了４个危重患者，各种药物都是在不停的往里输，他还一个礼拜没敢回家，职守在病房，大家也就释然了！ 另外说几句气话： １：医生没求着患者看病，是你们自己非要往医院里挤的，明明社区医院能看的病，非要去三甲医院来看病，就好比能住小饭店，非要住４星级宾馆，花钱多只能怪自己． ２：患者们扪心自问造成医院里红包现象的人是谁，难道是医生不要红包就不给你治疗，不给你手术了，不给你麻醉了（麻醉的不好，手术是没办法做的），还不是广大的患者根据社会风气的发展非要向社会上求人办事一样花钱送礼才导致的吗？ ３：医生也是人，也要求合理的待遇和收入，就是这样一个和人命打交道的人，挣的却和兽医天差地别（我们这里兽医，只要上门服务，车费就是２００，其他另算），这才出现了，拿手术刀的挣的不如剃头的，人医比不过兽医的现象．目前的医疗技术收入太低，一台阑尾炎的手术费才２００元，还包括手术室的消毒费用，确需要二到四个医生屁都敢放的站在手术台上紧张的工作１个小时，如果除了意外，还要赔偿几十万这合理吗？ ４：现在医疗环境之恶劣真是前所未有的，这直接限制了新的医疗技术的发展，临床上一些新的治疗手段和措施在没有得到验证以前，根本无法应用，可是不在临床应用怎么验证其有效性，（医疗行业的另一个特殊性就是以牺牲小部分患者的利益，来维护大多数的患者的利益的）从长远看一些危重的，疑难杂症的患者难以得到更有效的治疗． 最后几点建议： 一：切实保障医师的权利及利益，国外大多对医生的职业错误实行免责制度，及医生不需要为其职业错误负任何刑事错误，打个比方一个医生１０年治疗好了１０００名患者，却因医疗事故导致一人死亡，如果因此判决医生负刑事责任有失公平！ 二：切实提高医生的待遇，提高医生的待遇首先符合，社会主义的多劳多得，按劳分配的原则，让做导弹的科学家和民工收入相同就不合理，为什么那么多人还老拿医生的收入和民工和矿工来比较呢？其次提高医生的待遇使其不用在为柴米油烟而发愁，才能专心的投入到医疗工作当中，更好更专心的救治患者，符合广大人民的利益！ 三：修改现行医疗法律，取消＂举证倒置＂原则，在美国和欧洲的发达国家，在医疗案件审理中都没有采取＂举证倒置＂的原则，其原因就是医疗行业的特殊性所决定的，由此可见＂举证倒置＂是法理的倒退，大家自问：我们国家的法律有他们的完善吗？我们的医疗技术水平有人家先进吗？人家不用而我们却采用，说明了什么问题？ 四：医疗案件的审理，不适用于民法，既主观无过错，但导致了严重的后果，需承担相应的民事责任．医疗行业的特殊性导致了治疗的结果可能与期望不符合，如上面的例子，术后的并发症导致瘫痪（几万个碰到一个），如果法院判决医院无过错，无赔服，可以使医疗机构今后在面对类似病人的治疗上采取积极措施，而目前对于类似的患者，如医院不积极采取手术治疗（避免并发症可能），会使更多的患者死亡，或者残疾终生（这时医院反而无错，法院的第一次判决对医院来说就是最好的说明）．对广大的患者是不利的！举个例子：园子里曾发过＂血型之迷＂中央电视台曾经报道过的（没读过的请自己在丁香园里或ＣＣＴＶ找），法院一审判决医院承担６０％的责任，但是我认为极不合理： １：患者当时输血时为查ＲＨ血型，符合当时的规定，医院无过错！故不应该承担责任！ ２：从患者当时的情况分析：患者属于车祸导致骨折并大量出血如不输血导致的后果是什么？只有死亡，而患者当时因无法输血死亡则医院无过错，原因：患者血型特殊，输血可能出现溶血反应，且当时无类似血型提供（目前全天津有记录的该血型人员只有２人）故医院反而无任何责任 ３：医院当时的行为（为患者输血），其行为导致了患者的最大利益，既生命得到延续，导致的相应后果应由受益人承担，这符合民法通则的基本原则．另外该行为（医院输血）可以视为＂紧急避险＂． ４：目前法院判决导致的后果： １）：今后在凡是抢救中需要紧急输血的患者，需要多查ＲＨ血型，可能耽误最佳的治疗时机，并增加费用（全国的类似患者都要查该化验，导致医疗费用在一次提高） ２）：对于ＲＨ阳性患者（对不起了谁叫你们的血型特殊）如果没有相关的储备血型，只能放弃其生命了！（没有哪个医院会冒着将来可能赔偿几十万几百万的风险来给患者输入异型血了） 五：媒体应该客观，切实的报道医疗纠纷，每一次片面的报道，都会损害医患的信任关系，患者怀疑医生，医生提防患者，导致医患关系尽于崩溃，而医生为了保护自己的应对措施无非是２个办法.第一：少看病人，现在医疗界大多奉行的原则是，多看多出事，少看少出事，不看不出事．能看则看，不能看则建议患者去其他地方治疗，就出现了，常见病，多发病大家挣着看，罕见病，疑难杂症患者就象个烫手的山芋，被推来推去，医治无门，长此以往不利的是患者，而不是医务人员！第二：大化验，大检查的继续增加，目前的报道的医疗纠纷，多数医疗机构都存在的一些不足之处，每一次报道，都会使其他的医疗机构采取相应的措施来应对，以防止出现＂举证不能＂的情况出现，在一定程度上增大了患者的医疗费用．借用我们院长说的一句话＂如果一个重症脚气患者出院２个月说得了乙肝，爱滋病，认为是在医院传染的，你拿不证据就输，你说你们查不查相关的化验＂ 总结：基于医疗行业的特殊性，那么任何损害医疗行业的行为其最终的受害人，将是患者，因此任何损害医疗行业的行为，从长远看都会导致患者的利益受到损害！ 请全体丁香圆友指教！ 原创－－－丁香圆：ＩＤ ＺＨＡＮＧＳＨＵＯ００１ 呢称：我是一条鱼－－懒的冒泡 [ Last edited by zhangshuo001 on 2006-2-27 at 22:41 ] |
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