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骨 盆 骨 折
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[功能解剖] 在了解骨盆骨折之前，我们先了解一下骨盆是指哪个部位？骨盆的组成以及骨盆在人体上有何功能。骨盆民间俗称的盆骨，是指腰以下，大腿以上的骨性结构。它是由两侧手可以触及的髂骨、前方的耻骨、双侧臀部的坐骨及后方的骶骨组成的一个环状结构，前三块骨即耻骨、髂骨和坐骨又统称为髋骨，因此，可以说骨盆是由两侧髋骨及骶骨组成的环形的骨性结构，其前半部（耻、坐骨支）称为前环、后半部（骶、髂骨、髋臼和坐骨结构）称为后环，骨盆的负重支持作用在后环部，后环骨折较前环骨折更为重要。但前环是骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环为多，所以骨盆骨折亦称骨盆环骨折，组成骨盆环诸骨折骨折，均称为骨盆骨折。有时为使骨折更具体，亦有将某一部位的骨折直接称之为该部位的骨折，如髂骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，但这些均包含在骨盆骨折的大范围之内。 骨盆是人体的重要结构，它由骶骨上接腰椎和脊柱，支托躯干对抗强大的重力负荷，并通过双侧的髋臼与双侧的股骨头组成髋关节将重力传导至下肢，它是承上启下的重要的枢纽结构，是连接脊柱与下肢间的桥梁，具有将重力传达到下肢，将下肢的振荡向上传到脊柱的重要作用。 身体上可以触及到的骨盆部位都有哪些，它们的名称都是什么？对于我们认识骨盆骨折或者骨盆部疾患非常有益。在我们腰部两侧的前方可以触摸到一个骨性突起，在瘦人则可以明显看到，称之髂前上棘，它是人体的一个重要的骨性标志，医生在测量下肢的长度时常采用由髂前上棘至内踝的长度。当我们系皮带时也常常由髂前上棘卡住皮带而不滑落。沿髂前上棘向后我们可以触摸到一弧形片状的骨性结构直到臀部上方的另一骨性突起，弧形片状的骨性结构称为髂骨翼，后方的突起称之为髂后上棘，在双侧髂后上棘稍下方，我们可以看到对称的稍凹陷的部位，此部位称为骶髂关节，是双侧髋骨与后部骶骨的结合部。在双侧骶髂关节的中间为骶骨，沿骶骨向下至骨的未尾，亦称尾骨。骶骨构成了骨盆环的后壁双侧髂骨组成了侧壁，而前壁则是由双侧耻、会骨支组成，我们在阴阜部可以触到的骨性突起称之为耻骨联合，是由双侧的耻骨上、下支在此交汇结合而成的。 骨盆环内称之为盆腔，盆腔内的脏器虽男女不同，但排列次序基本一致，由前至后依次分为泌尿、生殖和消化器官，位于前方的尿道、膀胱和位于后方的直肠极易损伤。骨盆的血液供应和神经分布亦十分丰富，因此，当骨盆骨折时极易大量出血而至休克，重要神经损伤如坐骨神经、腰骶丛、马尾神经等而至相应支配区的感觉和运动功能障碍。 [病因病理] 在日常生活中骨盆骨折多见于交通事故，压砸伤及从高处跌落致伤。在夜间如遇突发性灾害如地震等，人在睡眠中被砸，骨盆骨折的发生率相当高。例如在1976年的唐山地震中，在不同医院收治的病例中，骨盆骨折占10%~22.1%，是发病最高的损伤，另有学者在一组400例骨盆骨折的调查中发现，女性病例为男性的2~2.5倍，其原因可能是女性骨盆比较薄弱，易于骨折脱位。据部分调查，另一可能原因是夜间地震，妇女常为保护身边的孩子而被砸伤较多。 骨盆骨折的发生率青壮年少，老年人较多，据国外一组1899例骨盆骨折的报道中，70岁以上的老年人占36%。骨盆骨折的死亡率较高，在1890年以前死亡率高达87%，由于近代急救医学的进展，死亡率逐渐下降，据国外资料统计，死亡率为8.6%~19.1%。开放性骨折的死亡率可上升到30~50%，早期死亡的原因主要是出血性休克，后期（数日或数周内）的死亡原因主要是感染和多器官功能衰竭等并发症，而且死亡率与年龄有关，其中70岁以上者为50%，60岁以上者为47.7%，而青壮年只占10%。 骨盆骨折的致伤机制多系直接暴力致伤，其中骨盆左、右侧面或前后面被机动车辆或重物挤压是最常见的外伤。骨盆内侧面受到挤压时，损伤多局限在耻骨支和耻骨联合处，骨折可包括一侧耻骨单枝或上、下枝骨折，或两侧耻骨下、下枝骨折，有时可伴一侧髂骨骨折。后侧受到挤压，如病人被车辆撞挤于固定物上，则将造成耻骨部和髂骨部联合骨折，其损伤可能包括耻骨联合分离合并骶髂关节脱位，或耻骨联合分离合并髂骨骨折，或一侧耻骨上、下枝骨折合并骶髂关节脱位或髂骨骨折。间接暴力致伤如肌肉突然收缩引起的髂前上棘撕脱骨折，跌倒后引起的尾骶骨骨折等。 [骨盆骨折分类] 由于骨盆解剖结构复杂，致伤暴力多样，使骨盆骨折有许多分类方法，但不外乎是按解剖部位及暴力方向两种情况进行分类，目前常见的有Tile分类、AO分类、Burgess分类等，但这些分类主要为了治疗，对医务人员应用更适合，本文只介绍按部位分类。 一、 骨盆边缘撕脱性骨折 属于间接暴力致伤，骨盆环不受影响 1．髂前上棘撕脱骨折：是由于缝匠肌猛烈收缩的结果 2．髂前下棘撕脱骨折：是由于股直肌猛烈收缩的结果 3．坐骨结节撕脱骨折：是由于 绳肌猛烈收缩的结果 二、 骶尾骨骨折 1．骶骨骨折：有时会引起骶神经根与马尾神经的损伤 2．尾骨骨折：通常在滑跌坐地时发生，常带有骶骨未端—并骨折，移位常不明显 三、 骨盆环单处骨折：（不引起骨盆环的变形） 1．髂骨骨折 2．闭孔环骨折 3．轻度耻骨联合分离 4．轻度骶髂关节分离 四、 骨盆环双处骨折伴骨盆变形： 1．双侧耻骨上、下枝骨折 2．一侧耻骨上、下枝骨折合并耻骨联合分离 3．耻骨上、下枝骨折合并骶髂关节脱位 4．耻骨上、下枝骨折合并髂骨骨折 5．髂骨骨折合并骶髂关节脱位 6．耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 [临床表现与常见体征] 骨盆骨折的临床表现可分为两个方面，骨盆骨折本身的局部表现和由合并损伤引起的全身表现，合并伤表现将在并发症论述，本节只讨论局部表现。 1．骨盆前部骨折的表现 这部分骨折包括耻骨上、下枝骨折、耻骨联合分离、坐骨枝骨折、坐骨结节撕脱骨折等，此部分骨折脱位时腹股沟、会阴部、耻骨联合部及坐骨结节部疼痛明显，活动受限，病人不能站立和行走，会阴部、下腹部可出现瘀血斑，伤侧髋关节活动受限，过伸，外展髋关节可使疼痛加重，不能自动抬高伤侧肢体，耻骨部、坐骨部明显压痛，可触及异常活动及骨摩擦音。骨盆挤压、分离实验阳性。 2．骨盆外侧骨折的表现 这部分骨折包括：髂骨骨折、髂前上、下棘撕脱骨折，症状体征如有骨折局部肿胀、疼痛、伤侧下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重，局部压痛明显，可触及异常活动及骨擦音，髂骨骨折时骨盆挤压分离试验阳性，髂前下棘撕脱骨折可有“逆行性”运动，即不能向前移动行走，但能向后倒退行走。 3．骨盆后部骨折的表现 此部位骨折包括骶髂关节脱位、骶骨骨折、尾骨骨折脱位。症状体征有骶髂关节及髂骨处肿胀、疼痛、活动受限，不能坐立翻身，严重者疼痛剧烈，局部皮下瘀血明显，肢体不能活动，骨盆变形，两侧不对称，伤侧髂嵴升高，下肢短缩，局部压痛明显，“4”字试验，骨盆挤压分离试验阳性（尾、骶骨骨折可阴性）。骶髂关节完全脱位时脐棘距髂前上棘至肚脐的距离不等。骶骨横断及尾骨骨折者肛门指诊可触及尾、骶骨异常活动。 [检查诊断] 一、外伤史 骨盆骨折常因交通事故，高处坠落、重物压砸而致伤，亦可因行走滑倒、肌肉骤然收缩等造成。 二、临床表现 三、体征 1．一般检查：注意全身情况，明确是否存在出血性休克，盆腔内脏器损伤及是否合并颅脑、胸部、腹部脏器损伤等。 2． 骨盆部检查 （1） 视诊：伤员活动受限，局部皮肤可有挫裂伤及皮下瘀血斑存在，看到骨盆变形，肢体不等长等，开放伤时可在伤口内看到骨折线或碎骨块。 （2） 触诊：正常解剖标志发生变化，如耻骨结节、耻骨联合、髂嵴、髂前上棘、坐骨结节、骶髂关节、骶尾骨背侧可存在触痛，位置发生变化或本身碎裂及异常活动，可存在骨擦音。肛门指诊可发现尾、骶骨有凹凸不平的骨折线或存在异常活动的碎骨片，尾骨可突向前方，如有直肠壁破裂，手指退出时有时可有血液或使便液随手指流出。 （3） 特殊试验：①骨盆挤压分离试验：患者侧卧，检查者以两手按压左右两则髂前上棘，同时向内挤压或向后、外推压，出现非按压处疼痛者为阳性，表明骨盆环完整性破坏。②“4”字试验：患者仰卧、患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字，检查者一手按住健侧髂前上棘处、另手将屈曲的膝部下压，若出现疼痛即为阳性，说明骶髂关节损伤。 （4） 测量脐部至双下肢内踝长度：骨盆因骨折而变形时，两侧不对称，通常伤侧上移而变短。 （5） 肛指检查：骶尾椎骨折或脱位时，肛门检查有压痛，可触及骨折端，注意手法应轻柔，不可使骨端刺破直肠，如直肠有破裂，指套上可有血迹。 四、X线检查 是诊断骨盆骨折的主要手段，不仅可以明确诊断更重要的是能观察到骨盆损伤的部位，骨折类型，并根据骨折移位的程度来判断骨折的稳定性及可能发生的并发症，一般情况下90%以上的骨盆骨折仅靠骨盆前后位X线片即可诊断。对怀疑有骶尾部骨折者，应拍骶尾部侧位以确诊。 五、 CT扫描 能发现一些X线片不能发现的损伤，如髋臼骨折关节内碎骨片等，但并不是必需检查，只在X线片诊断不清时使用。 六、 其它检查 如核素扫描、核磁共振（MRI）、数字减影（DSA）等只在一些特殊情况下使用。同CT一样亦不是必需检查。 [并发症的表现及诊断] 诊断骨盆骨折时，不可只满足于骨折本身的诊断，应同时确定有无并发症或多发伤，因为并发症较之骨盆骨折本身具有更大的危险性。多发伤如颅脑、胸腹腔脏器伤、脊柱和四肢骨折等可通过相应的检查确定之。常见的并发症有： 一、 出血性休克 构成骨盆的诸骨大部分为松质骨，血运丰富，骨折后断端可大量渗血，其量多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血不易止住，是发生休克的一个重要出血源。其次骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，盆腔内静脉丛损伤出血、盆腔内脏器损伤出血及骨盆内血管损伤出血等均是引起休克的原因。因此对骨盆骨折病例，首先要检查血压、脉搏、意识、血红蛋白红细胞压积等，对有面色苍白，出冷汗、燥动不安，肢体发冷、口渴、脉快，少尿或无尿，收缩压下降，脉压差减小的病人要及时进行抗休克处理。 二、 腹腔后血肿 骨盆骨折后的广泛出血，常引起腹膜后血肿，巨大血肿可沿腹膜后的疏松的结缔组织间隙，漫延至肠系膜根部，肾区与隔肌下，还可向前扩散至腹侧壁。血肿的化学性刺激能引起腹膜反应。腹肌紧张和肠麻痹。但较内脏损伤时引起者出现晚且较轻，腹部X线平片可见到腰大肌阴影模糊，为进一步确诊，必要时可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，而误诊为腹腔内出血，此时，B超和CT腹部扫描对早期诊断和鉴别有帮助。 腹膜后血肿的治疗 主要是控制骨盆损伤的出血、在抗休克的同时，早期应用骨盆夹或骨盆钳使骨盆稳定，有利于控制出血，对剖腹探查止血一定要慎重。 三、 尿道或膀胱损伤 耻骨联合分离和耻骨枝移位骨折常合并尿道、膀胱损伤。尿道损伤后，尿道口有血迹，膀胱充盈不能排尿，会阴部肿胀，皮下瘀血，导尿管不能顺利插入膀胱。应立即做尿道或膀胱修补术。 四、 直肠、肛管及女性阴道损伤 耻骨下枝和坐骨支骨折时可刺破直肠，肛管和女性阴道，检查时可发现肛门有血迹，阴道有流血，肛指检查可触及到骨折端，指套上有鲜红的血迹，确诊时需经直肠镜，窥阴器检查，早期检查发现及时手术、清创、修补裂孔是防止感染的关键。 五、 腹腔脏器损伤 骨盆骨折合并肝、脾、肾等实质性脏器损伤较多见，常发生在暴力强大的交通事故，高处坠落等损伤中，空腔脏器如胃、小肠等发生较少，常发生在腹部和骨盆遭受碾压时。在损伤的早期部出现腹膜刺激症状。如腹部压痛，肠鸣音消失等。肝脏损伤腹部可有移动性浊音，腹穿可抽出不凝的血性液体和全血，“B”超能发现肝脏损伤部位和腹部移动性血液。肠管损伤腹部有游离气体和肝浊音界消失等表现。腹部脏器损伤应早期诊断和早期手术治疗，切勿误诊和错过手术时机。 六、 大血管损伤 骨盆骨折时髂内、髂外动脉及其伴行静脉损伤极少见。第四军医大学西京医院141例骨盆骨折中发生3例，第一军医大学南方医院258例骨盆骨折中仅见到2例，但发生后后果严重，表现为局部有搏动出血或血肿，患侧肢体苍白，皮温低，多有感觉减退，足背、 股动脉均无搏动，此时应及早手术修补损伤血管、控制出血并挽救肢体。 七、 神经损伤 骶骨和髋臼骨折时常造成腰骶神经干和坐骨神经的损伤，神经损伤多为挫伤，常采取观察，待其自行恢复的方法，一般不采用早期手术治疗。 [治疗] 一、 稳定性骨折的治疗 一般无需复位和固定，髂骨翼骨折时，仰卧位休息3－4周，即可下床活动，髂前上、下棘骨折时，病人屈髋位休息即可，坐骨结节骨折时，于伸髋位卧床休息3－4周。前环部耻、坐骨支骨折，一般卧床休息3－4周后即可下床进行功能锻炼，骶尾骨骨折或脱位有移位者可将手指探入肛门试行复位，卧床休息1－2周，坐位时气圈或棉圈保护。 二、 不稳定骨盆骨折 1．急救处理 不稳定骨盆骨折的最大危险在于损伤的静脉和骨折端有不断出血，常常引起休克和腹膜后血肿，所以暂时性稳定骨折具有重要意义，在将患者送往医院、医院间转送或进行诊断研究时要采取暂时性制动方法以稳定骨折，如骨盆带捆扎，砂袋侧方挤压，少活动髋关节等方法，目前在医院较常用的是骨盆外固定器，如骨盆夹、骨盆稳定器等需由有经验的骨科医师安装使用。 2．其它处理 无移位的不稳定骨折，卧床休息4~6周，有移位及变形者，应尽快复位以纠正骨盆变形，并给以持久的固定，前后环同时骨折并向上方移位或向内侧旋转变形者，应行患侧股骨下端持续骨牵引，牵引重量要大，约占体重的1/7－1/5，有条件的在骶髂关节复位后及时行手术内固定治疗，如不手术骨牵引的时间要在6－8周。 对于前后环同时骨折 向外旋转变形，骨折部分分离或合并耻骨联合分离，最好手术开放复位用骨盆重建钢板固定，如无手术条件或技术也可行骨盆悬吊牵引，或下肢骨牵引和骨盆悬吊同时进行。 对于髋臼骨折如为前柱低位骨折，后缘小骨折和移位小于2－3mm的骨折，可行骨牵引4－6周，去牵引后功能锻炼，除上述以外都应积极的行手术治疗以恢复髋臼结构的完整，关节面的平整，减少创伤性关节炎的发生。如发生髋臼骨折应到条件较好的大医院进行诊治，该种损伤最佳的治疗时间是伤后5－10天，以免延误时间而影响疗效。 |
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