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病例讨论
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患者，女，70岁，干部 主因昏迷5小时入院，患者5小时前无任何诱因出现昏迷。近期有头晕，当地医院就诊，诊断“脑供血不全”静脉滴注脉络宁，既往有甲低功，长期口服甲状腺素片，否认其他用药史。高血压、心脏病史6年，否认糖尿病 体格检查：血压140/80，脉搏104，体温正常，全身浮肿，呈凹陷性，皮肤无异常，浅表淋巴结未触及，呼吸急促，呼吸音正常。心率104，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无腹肌紧张，肝脾未及，脊柱四肢未见异常。神经系统：昏迷。无脑膜刺激征，压眶无反应，双瞳孔等大、圆，直径0.3，光反射存在，眼位正常，面纹对称，四肢有自发活动，痛觉刺激无反应，四肢腱反射存在，双病理征阳性。 辅助检查：甲状腺功能检查正常 血糖：0，肾功正常，肝功正常，电解质低钠 碳酸氢根12 心电图：无明显异常 头颅CT：未见明显异常 气管切开，纠正血糖，电解质紊乱。，促醒，利尿支持等治疗后，患者仍处于昏迷，浮肿无明显改善。请提供诊断思路。谢谢！ |
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xuede2005
木虫 (职业作家)
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甲低引起的昏迷，从根治，最好用中药。 
2楼2006-02-24 13:00:14
drdyjun
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0.5
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患者血压140/80，脉搏104，体温正常，虽有甲减病史，但一直服用甲状腺素片，入院后甲状腺功能检查正常，基本上可以排除甲减危象以及甲减可能。 患者一起病就是昏迷，无伴发热，也就是说非热性昏迷，基本原因不外是“五脏”“五腺体”和“五毒”的原因：五脏即心、肺、肝、肾、脑；五腺体即垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和胰腺；五毒即糖、盐、酸、毒、血压。患者五脏功能正常，可排除，甲状腺病史明确，也可排除；从患者起病看来，事先存在低血糖、低血钠，虽然碳酸氢根仅12mmol/L，我考虑乃低血糖、低钠等所致昏迷后的继发表现而已（因为肺、肾正常）。所以患者的病情就集中在糖、钠代谢和垂体、肾上腺、胰腺、甲状旁腺功能紊乱上，从患者病情看来，我倾向垂体、肾上腺、胰腺较多，尤其是肿瘤方面，更是高度怀疑肾上腺、胰腺肿瘤或胰外肿瘤。 至于治疗方面，患者已是深昏迷，我认为先要鉴别有无价值先，因为如果是昏迷5小时，至入院后血糖为零，时间一长，大脑皮层缺血缺氧时间长基本没有用了，所以我认为先请神经科会诊，如确定无用，有条件可做脑电图确诊（至少先做头颅CT、MRI先，了解是否脑水肿的一塌糊涂，基本无灌注）。 如没到那一步，目前最好的办法就是等，不要去促醒，那是没有用的，有条件尽快上CRRT治疗和白蛋白，维持水、电解质、酸碱平衡，防治感染等就是最好的办法。希望对你有帮助！谢谢！  |
3楼2006-02-24 21:07:41