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冠状动脉粥样硬化性心脏病
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是粥样硬化病变致使冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠状循环血流，引起心肌缺血、缺氧的心脏病。冠心病由于病变的部位、范围及程度不同，分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死。常见的有隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死。 病因及流行病学： 返回 本病除为动脉样硬化所致外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎等引起。劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急心性循环衰竭等为常见的诱因。 在欧美国家，本病为最常见的一种心脏病。我国近年来有增加的趋势。本病多发生在40岁以上的人，男性多于女性，以脑力劳动者为多。本病的患病率随饮食、生活习惯和工作性质而有明显差异。 现代医学病理： 返回 冠状动脉易于发生动脉粥样硬化，可能机理为，一是该处动脉与主动脉的交角几乎呈直角，其近端及主要分支的近端受到的血流冲击力大，易受损伤；二是该处动脉内膜和部分中膜的血供由管腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质亦易于透入。 1．隐匿型冠心病 患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环或病人痛阈较高，因而无疼痛症状，病理学检查心肌无明显组织学形态改变。 2．心绞痛 当冠状动脉的供血不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定，心肌的血液供给如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息 时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累，激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心收缩力增加及心率增快，心肌对血液的需求增加。另外，冠状动脉痉孪或突然发生循环血流量减少时，心肌血液供求之间失衡，心肌供血量不足，引起心绞痛。 3．心肌梗死 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全闭塞，在该处动脉还没有与其它动脉间充分建立侧支循环的情况下，该处动脉血供区严重持久缺血，1小时以上就可使心肌坏死。当在粥样硬化狭窄的基础上，心排血量骤降，或左心室负荷剧增，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。 另外，饱餐后血脂增高、血液粘稠度增加，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成。睡眠时迷走神经张力增高、冠状动脉痉挛，也可加重心肌缺血而致坏死。。 中医学病因病机分析： 返回 心痛病位在心，病性为本虚标实，本虚为心气虚，心阳不足，阴血亏虚；标实为血瘀、痰浊、寒凝气滞。主要病机为心脉不通。 1．气虚血瘀：因于思虑烦劳过度，耗伤心气，加之终日伏案少动，胸阳不展；或因年迈体弱，脾肾两虚，心失所养，致心气不足。“气为血帅，血为气母”、“气行则血行）。由于心气虚，不得帅血运行，则气虚血瘀，心脉瘀阻发为心痛。 2．年迈体衰：（1）阳气虚衰：肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳气，致心阳不足，血脉失于温运，血流不畅，痹阻于心系脉络则致心痛。 （2）肾阴亏虚：肾阴亏，不能儒养于心致心阴虚，脉道不充，血行不畅，瘀阻于心系脉络而致心痛，也有因阴损及阳，致心气虚，故而出现气阴两虚致瘀而痛。” 3．气滞血瘀：因于情志所伤，忧思恼怒，气机不利，久则气滞血瘀，瘀阻于心系脉络则发心痛。 4．饮食不节：恣食肥甘厚味，生冷或嗜酒成痹，日久损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉闭阻，发为心痛。 5．寒邪内侵：素体阳虚，或心阳不足者，复感寒邪，则阴寒之邪乘虚而入，寒凝胸中胸阳失展，心脉痹阻，发为心痛。 临床表现： 返回 1．隐匿型冠心病：无症状，在体格检查时，发现心电图有ST段压低或T波倒置变化。 2．心绞痛：典型心绞痛有5个特点：①突然发作的胸痛，常位于胸骨体上段或中段的后方，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指与小指；②疼痛性质为缩窄性、窒息性或严重压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动；③常有一定诱因，如劳累、兴奋激动、受寒或饱餐后发生（亦有少数为自发性）；④历时短暂，常为1～5分钟，；很少超过10～15分钟；⑤休息或含用硝酸甘油片（1～3分钟，偶至5分钟）后，迅速缓解。 3、心梗：主症有：（1）疼痛：疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较重，患者常有难以忍受的压榨、窒息及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，用硝酸甘油无效。疼痛部位多在胸骨后，但范围较广，常涉及整个心前区。有时疼痛性质及部位不典型。（2）心力衰竭和休克。（3）心律失常。 体征 1、隐匿性冠心病 往往无明显体征。 2、心绞痛 往往无明显体征。 心绞痛又分为三大类：（1）劳累性心绞痛：包括三种类型。①稳定型劳累性心绞痛：符合上述典型心绞痛的特点，病程持续一个月或一个月以上，此型最为常见。②初发型劳累性心绞痛：符合上述典型的疼痛的特点，但病程有一个月以内；过去没有或有过心绞痛但已数月不发者。③恶化型劳累性心绞痛：原为稳定性心绞痛的病人在三个有内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。 （2）自发性心绞痛：包括四种类型。①卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生，可能与平卧时静脉回流增力。心脏工作量和，心肌耗氧量增有关。可以发展为心肌梗死或猝死。②变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图有关导联的ST抬高，与之相应的导联的ST压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。③中间综合征：疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的前奏。④梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛，由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未发生完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下，又发由疼痛，随时有再发生梗死的可能。（3）混合性心绞痛：病人既可在心肌需氧量增加时发生心绞痛，又可在心肌需氧量无明显增力。时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄，使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。 3、心肌梗死，多无特征，常有心音减弱，房性或室性奔马律，各种心律失常，心尖区可听到2-4级收缩期杂音，约10%-20%的患者在发病第2-3天，可听到心包摩擦音。 诊断： 返回 1．隐匿型冠心病病人无心肌缺血的症状，静息、动态或运动负荷试验心电图检查和（或）放射性核素心肌显影发现有心肌缺血的改变，又无其它原因解释，而伴有动脉粥样硬化的易患因素时，可以诊断。 2．心绞痛根据发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄及存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，即可建立诊断。 3．心肌梗死据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难。但对症状不典型者诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因者，都应想到心肌梗死的可能。另外，年老病人有较重而持久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。 诊断标准 冠心病(缺血性心脏病)诊断标准: 之一：1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告 缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。 缺血性心脏病的分类如下： 一、原发性心脏骤停 原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。 二、心绞痛 1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。 初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 三、心肌梗塞 1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 （1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称为非穿壁性或心内膜下梗塞。）。 （2）可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定的心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化。其中某些病例可诊断为Dressler氏梗塞后综合征。某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗塞复发或可能有扩展。其它的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。 2.陈旧性心肌梗塞：陈旧性心肌梗塞常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗塞病史及酶变化而作出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。 四、缺血性心脏病中的心力衰竭 缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。在没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者（排除其他原因），缺血性心脏病的诊断乃属臆测性。 五、心律失常 心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非进行冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断仍是臆测性的。 “梗塞前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这一名称不包括在本报告内。因为根据本组意见，前者诊断是回忆诊断，又在少数病例中得到证实；而后一诊断的所有病例，均可归属于本报告所描述的缺血性心脏病分类中的一种。 之二：1980年第一届全国内科学术会议心血管病专业组（于广州）制订 1980年中华医学会第一届全国内科学术会议心血管专业组对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的临床诊断标准问题，组织了两次讨论。根据大多数代表的意见，建议目前采用世界卫生组织所通过的命名及诊断标准，以利国际交流，并对此作以下几点说明。 一、心电图运动试验（包括双倍二级梯、活动平板及蹬车试验）有假阳性，其假阳性率的高低与所检查对象中冠心病的患病率密切相关。同样，休息时ST-T改变的特异性也较差。因此在一般人群中不宜单独根据心电图运动试验结果或休息时心电图ST-T政变来确诊冠心病，也不应当用它们进行冠心病普查。阳性运动试验只能供辅助诊断用，或看作是一种“易患因素”。 二、在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛患者，或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。在40岁以上男性，45岁以上女性，伴有一项易患因素（高血压、高血脂、糖尿病）者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为可能是冠心病。对以上情况，必要时及有条件时，还可进行超声心动图和放射性核素等其它检查以协助诊断。但在冠心病的流行学调查中，不可在诊断标准中加入各项易患因素。 三、在流行学或临床研究中，应说明各种冠心病的类型，评价中西药物疗效时，不宜选用无症状的或可能冠心病患者。 四、关于命名，同意冠心病与缺血性心脏病可作为同义词应用。其它名称建议不再沿用。 |
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之三：1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会（于上海）修订 一、冠心病 （一）有典型心绞痛发作和心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病的证据。 （二）男性40岁、女性45岁以上的病人，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图运动试验阳性，无其它原因（各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、电解质紊乱）可查，并有下列三项中的两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。 二、可疑冠心病 可疑心绞痛或严重心律失常，无其它原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑。 三、心肌梗塞的诊断标准 （一）急性心肌梗塞：有下列三项之二，可诊断为急性心肌梗塞。 1.临床症状典型； 2.心电图有异常Q波及/或ST-T有符合心肌梗塞的衍变； 3.血清酶增高，符合心肌梗塞的过程者。 （二）陈旧性心肌梗塞 1.符合（1）～（7）项任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞： （1）Ⅰ、Ⅱ、V2～6Q≥0.03秒+Q/R≥1/3； （2）Ⅰ，Ⅱ、V1～6Q≥0.04秒； （3）aVFQ≥0.04秒+R≥3mm； （4）ⅢQ≥0.04秒；（aVF同时有Q波）； （5）aVFQ≥0.04秒； （6）V2～V6QS型，其右侧胸导联有R波； （7）V1～4或V1～6全部呈QS型。 2.有肯定资料（如心电图）证明以往患过心肌梗塞，目前虽心电图居正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。 四、心绞痛分型 （一）稳定性心绞痛：大多属劳力性心绞痛。在三个月时间内，心绞痛诱因、次数及持续时间不变。 1.劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常生活重的体力活动引起心绞痛。日常活动无症状。如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛。日常活动稍受限。如正常条件下步行3～4站（3～4华里）、上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常生活轻的体力活动引起心绞痛。日常活动明显受限。如正常条件下常速步行1～2站（1～2华里）、上二楼、上坡引起心绞痛。 2.非劳力型心绞痛 （1）情绪激动性（包括精神紧张）。 （2）卧位性（包括夜间心绞痛）。 非劳力型心绞痛症状分级： 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需口含硝酸甘油。 （二）不稳定型心绞痛 1.进行性心绞痛：在2个月内，以劳力型为主的心绞痛其发作次数增加，时间延长。引起发作的活动量也下降。有时甚至在休息时也发作，但不符合“中间综合征”的标准者。 2.新近的心绞痛：发生在一个月之内的心绞痛，且有进行趋势。 3.心肌梗塞后心绞痛：发生于急性心肌梗塞后的30天之内的心绞痛。 4.中间综合征 （1）在24小时之内反复心绞痛发作，心绞痛重、时间长，常在15分钟以上，诱因不明，在休息时发作，硝酸甘油效果差或无效。 （2）血清酶一般正常，或稍升高（不超过正常值的50%）。 （3）心电图上出现ST-T改变，但无异常Q波。 （三）变异型心绞痛 1.时有发作倾向，夜间或凌晨发作多见，无明确诱因。 2.发作时ST段抬高。 3.发作心绞痛较重，时间长。 说明： 1.典型心绞痛是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。休息或用硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛，又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变，纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者，为可疑心绞痛。 2.诊断冠心病，应具体说明根据本标准的第几条，并列举其类型，如心绞痛、心肌梗塞、无症状冠心病等。 3.诊断心绞痛应按上述分型标准作出诊断，如为劳力性心绞痛，应注明分级。 4.诊断心肌梗塞时，应分别注明急性或陈旧性。 5.休息时心电图明显心肌缺血型表现，是指在R波占优势的导联上有缺血型ST段下降，超过0.05mV或T波倒置超过2mm（正常不出现倒置的导联）者而言。 6.诊断心力衰竭时，要分别注明Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度。 7.乳头肌功能失调，是指40岁以后出现心尖区收缩期Ⅲ级以上杂音，经观察杂音响度变动较大，无其它原因可解释者。 8.严重心律失常，是指多源性室性早搏、并行节律、心房颤动或扑动、室性心动过速、左束支传导阻滞、双束支传导阻滞、窦房传导阻滞、频发窦性静止及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞而言。 9.休息时心电图出现下列各项中的任何一项为可疑。 （1）在R波占优势的导联上，有缺血型ST段下降或接近0.05mV。 （2）在R波占优势的导联上，有近似缺血型ST段下降，超过0.075mV。 （3）在R波占优势的导联上，T波平坦、切迹或双相（正常不出现此种变化的导联）。 （4）频发性早搏（二联律、三联律或二次连发等），室上性心动过速，阵发性心房顶动，窦性心动过缓心率每分钟40次以下，1度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左束支前分支阻滞等。 五、运动试验 （一）心电图双倍二级梯运动试验 1.检查对象，下列情况下不做试验，不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、严重心律失常、重度高血压及其它心肺疾病、休息时心电图有明显心肌缺血、左室肥大、左束支传导阻滞、预激症候群、服用洋地黄、电解质紊乱等表现者。对植物神经功能紊乱患者，应先作立位心电图或过度换气30秒后，心电图若出现ST段下降也不宜做本试验（因易出现假阳性）。 2.检查方法 检查时间：应在进餐前或饱后2小时以上。 运动量：按过去规定运动量（速率表）在每级9寸（23cm）的二级梯子上往返运动，运动时间为3分钟（应用秒表及节拍器来控制运动时间及速率），如运动后即刻心率未达到100次/分，且结果为（一）者，应在次日将运动量增加15%，再作一次（即在原3分钟时限内增加其登走次数的15%）。 运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二导联，运动后立即躺下描记即刻、2分钟、4分钟及6分钟，V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波占优势的aVL或aVF导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。 3.检查中注意事项：受检查者如在运动中发生心绞痛应立即停止运动，躺下描记心电图。受检者在梯子上下往返运动转身时，注意交替向左右转，避免一直向同一方向转而引起头晕。 4.ST段移位的测量方法：以QRS波起点为基线，如遇P-R段倾斜显著者则以P-R段向下延长。与“J”点垂直线交点“O”做一水平线为矫正后的基线。斜形向上的ST段以“J”点作为判定移位的根据。斜形向下的ST段以“J”点后0.04秒处作为判定移位的根据。 5.QX/QT间期的测量方法：X点即在ST段回升到两个QRS波起点的连线上。Q波起点至“X”点为QX间期。 6.判断标准 （1）运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列之一者为阳性：①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90度）超过0.05mV，持续2分钟者。如果有ST段下降者，运动后应在原有基础上再下降0.05mV，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型）超过3mm者。 （2）运动后心电图改变符合下列条件之一者为可疑阳性：①在R波占优势的导联上运动后出现水平型或下垂型ST段下降0.05mV或接近0.05mV及QX/QT比例≥50%，持续2分钟者。②在R波占优势的导联上，运动后出现T波由直立变为倒置，持续2分钟者。③u波倒置。④运动后出现下列任何一种心律失常：多源性心室早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动或心房扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。 （二）分级运动试验：次极量（极量）活动平板或蹬车运动试验。 1.检查对象：同心电图双倍二级梯运动试验。 2.检查方法 检查时间：应在进餐前或饭后2小时以上。 运动分级： （1）活动平板（1～7级），每级运动3分钟。 1级、速度为：1.7公里/小时、坡度为：10% 2级、速度为：2.5公里/小时、坡度为：12% 3级、速度为：3.4公里/小时、坡度为：14% 4级、速度为：4.2公里/小时、坡度为：16% 5级、速度为：5.0公里/小时、坡度为：18% 6级、速度为：5.5公里/小时、坡度为：20% 7级、速度为：6.0公里/小时、坡度为：22% （2）蹬车1～7级，每级运动3分钟。 男性由3OOkg•m/分开始，每级增加3OOkg•m/分。 女性由200kg•m/分开始，每级增加200kg•m/分。 3.监察导联：采用双极胸导联CM5，及CC5。 CM5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于胸骨柄处（LⅡ）。 CC5--一左下肢电极置于V5处，左上肢电极置于V5R处（LⅢ）。 4.运动终点 （1）心率达到预期心率。 年龄为：25、最大心率为：200、最大心率之85%为：170 年龄为：30、最大心率为：194、最大心率之85%为：165 年龄为：35、最大心率为：188、最大心率之85%为：160 年龄为：40、最大心率为：182、最大心率之85%为：155 年龄为：45、最大心率为：175、最大心率之85%为：150 年龄为：50、最大心率为：171、最大心率之85%为：145 年龄为：55、最大心率为：165、最大心率之85%为：140 年龄为：60、最大心率为：159、最大心率之85%为：135 年龄为：65、最大心率为：153、最大心率之85%为：130 最大心率之85%约略相当于：195减年龄（年）。 （2）出现典型心绞痛。 （3）心电图出现阳性结果。 （4）出现严重心律失常：室性二联律，多源性室性早搏、落在T波上的早搏，室性心动过速等。 （5）血压下降或剧升：较运动前收缩压下降1OmmHg，或运动中血压超过210mmHg。 （6）头晕、苍白、步态不稳。 （7）下肢无力不能继续运动。 5.运动前描记卧位休息时心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，十二导联及CM5、CC5导联，再立位（或坐于蹬车座上）描记CM5、CC5导联，运动中连续示波观察CM5、CC5，并每3分钟记录CM5、CC5导联心电图，达到运动终点后立即（原位不动）描记CM5、CC5，随即平卧描记即刻、2分钟、4分钟、6分钟、V6、V5、V4或V3、Ⅱ、Ⅰ及以R波为主的aVL或aVL导联（按以上顺序进行6个导联的描记）。如6分钟心电图仍未恢复运动前图型，应继续观察，直到恢复原状。 6.运动前测量卧位、立位（或坐位）血压。运动开始后每3分钟测量一次血压。运动结束后2、4、6分钟测量血压，直到血压大致恢复运动前水平。 7.应有心脏复苏的人员及设备，充分准备，除颤器应置于检查室内。 8.评定标准：①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后心电图出现S-T段水平或下垂型下降≥1mm，如运动前原有S-T段下降者，运动后应在原有基础上再下降1mm。此种改变出现愈早，S-T段下降愈多，提示阳性愈明显。③运动中血压下降者。 |
2楼2006-02-24 09:56:30
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[附]对心律失常严重程度判断 1.过早搏动：每天固定时间观察30分钟。 （1）轻度：患者无明显症状，平均每分钟过早搏动≤5次； （2）中度：平均每分钟5次以上，或呈二、三联律； （3）重度：有多源性，或连续二个以上过早搏动，或R波在T峰上，而Q-T延长者。 注：在鉴定劳动力时，应参考：①功能性或器质性；②过早搏动分类；③临床心脏功能级别及其它心脏检查（例如X线、心电图）。 2.阵发性室上性心动过速或阵发性心房颤动 （1）偶发：①每月发作1～2次以下，每次发作一小时以内，休息后即自行消失。②每月发作1～2次以下，每次发作一小时以上，休息后不立即消失。 （2）多发：①每月发作超过两次以上，多次发作一小时以内或需药物控制者；②每月发作2次以上，每次发作一小时以上，或需药物控制者。（3）频发：①每日发作，短暂、多次。②每周发作一次以上，每次发作在20小时以上，或需药物控制。 3.病态窦房结综合征 （1）窦房传导阻滞，窦性停搏或缓慢心律在50次/分以下。 轻度：发作时无明显症状。 中度：发作时伴有明显头晕、胸闷、气急等症状，或出现Ⅱ度窦房传导阻滞。 重度：Ⅱ度以上窦房传导阻滞，伴有较长的心室暂停（>2秒以上）或伴有晕厥或阿-斯综合征发作。 （2）快-慢综合征：心率慢时按3（1）分级，心率快时按阵发性室上性心动过速分类。 之四：冠心病发作的诊断标准：1981年世界卫生组织心血管病动态监测讨论会制定 本标准所用诊断分类与世界卫生组织心肌梗塞登记所用者相同。诊断标准以世界卫生组织心血管及高血压专家讨论会的第一次报告的附件为依据，该报告发表在明尼苏达编码之前，包括定性而不包括定量标准。心肌梗塞诊断标准曾做了以下修订：①增添定量标准并参考了明尼苏达编码；②参考了美国心脏协会的流行病学专题组正在制定中的“美国人群心肌梗塞及脑卒中诊断标准”；③包括慢性冠心病所致的死亡。 一、症状（在本次发作的初期） （一）典型：如有胸痛，其特征为：1.发病已超过20分钟，和2.无明确非心脏病病因。 注：采用其他临床特征，但它们并非经常出现，故不作为定义要求。 （二）不典型：（1）有下列之一项或数项：①不典型的疼痛；②急性左心衰竭；③休克；④晕厥。以及（2）除缺血性心脏病外无其它心脏病，及（3）无明确的非心脏病因。 二、心电图 心电图分类应根据急性发作以后记录的所有心电图，以及刚刚在发作前的心电图（如果有的话）。 （一）确诊的心电图表现 1.在一系列记录中有诊断意义的Q波。 2.在Q波存在的情况下，损伤电流的演变持续1天以上（注：由于在许多病例中，首次心电图中已有诊断性Q波存在，故在诊断标准中要列出本项）。因此，为了得到确定的诊断，必须根据2或3次心电图进行判断，急性心肌梗塞诊断要根据心电图其它的衍变（各组导联变化的出现或消失）：前壁（V1～V5），侧壁（Ⅰ、aVL、V6），下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）。 （1）Q波的发生和发展：Q波的进展，从无到可疑或从可疑到确诊，需按操作手册的规定。①一次心电图记录中无Q或QS编码，继而出现有诊断性Q波或QS波编码的心电图（明尼苏达编码1-1-1至1-2-5，加上1-2-7），或②心电图记录有可疑的Q或QS编码（明尼苏达编码1-2-8或1-3中的任何一个），且无ST段明显压低，继之出现有诊断性Q编码加上ST段明显压低（明尼苏达编码4-1或4-2）或③心电图有可疑Q波，且无ST段抬高，继之出现有诊断性的Q编码，加上ST段抬高（明尼苏达编码9-2），或④心电图有可疑Q波，且无T波深倒置，继之出现有诊断性Q编码，加上T波深倒置（明尼苏达编码5-1或5-2），或⑤无Q编码，也无4-1或4-2编码，继之出现可疑Q编码，加上4～1或4～2编码，或⑥无Q编码及9-2编码，继之出现可疑Q编码加上9-2编码，或⑦无Q编码，也无5-1或5-2编码，继之出现可疑编码，加上5-1或5-2编码，或 （2）持续一天以上的损伤电流衍变：⑧持续一天以上的ST段抬高（编码9-2），以及在三次或更多的记录中T波从5-0进展至5-3，再至5-2，或从5-3至5-2，再至5-1。 （二）可转为急性冠心病的心电图表现 持续一天以上复极化改变的衍变（下列各项之一或一项以上）：1.一次记录中明显ST段压低，而其它记录中有明显ST段压低（编码4-1）；2.一次记录中无ST段抬高，而其它记录中有ST段明显抬高（编码9-2）；3.一次记录中无明显T波倒置，而其它记录中有明显T波倒置（编码5-1或5-2）。 （三）非衍变性（缺血型）心电图衍变的表现 1.编码1-1-1至1-2-5，或1-2-7（Q或QS型），或2.编码9-2（ST段抬高），加上编码5-1，或5-2（T波倒置），或3.Q或QS型编码1-2-8至1-3-6，或4.编码4-1至4-3（ST连接特点J和ST段压低），或5.编码5-1或5-3，或6.编码9-2（ST段抬高）。 （四）其他心电图表现：所有其他心电图表现（包括正常心电图） （五）无法编码的心电图 （六）无心电图记录 三、心脏酶学检查 有可能时尽量采用适当的血清心脏酶学测定。由于各实验室的情况不一，故不可能对测定方法和试剂进行标准化。每个中心应和当地实验室协作，规定所用测定方法和正常、可疑及不正常的标准范围。 1.不正常：症状发作或住院72小时内至少有一次血清酶水平大于正常高限的2倍以上。 2.可疑：血清酶水平升高但不超过正常高限的2倍。 3.非特异性：血清酶高于正常，但可用心肌梗塞以外的原因解释者（如肝病、感染、除颤或手术后）。 4.资料不完整：症状发作或住院72小时内未作酶检查。 5.正常：在正常范围内。 四、尸检所见 1.确诊：急性心肌梗塞的证据为新鲜的心肌梗塞和/或近期冠状动脉闭塞（由于死前血栓形成，粥样瘢块出血或栓子引起。指心脏肉眼可见的表现）。 2.可疑有慢性缺血性心脏病的表现，如陈旧性心肌梗塞（瘢痕），一支或多支冠状动脉由于管壁粥样硬化引起的闭塞或严重狭窄（管腔减少50%以上），而无心脏以外的致死性疾病存在。 3.阴性：①大体检查无新鲜心肌梗塞或冠状动脉近期闭塞，或②虽有慢性缺血性心脏病，但有心脏以外其它致死性疾病。 五、诊断分类 （一）确定的急性心肌梗塞。 （二）可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （三）缺血性心脏停搏复苏成功者，但不符合确定或可能心肌梗塞的诊断准标。 （四）不是急性心肌梗塞或冠心病死亡。 （五）死亡病例、诊断资料不完整。 必须严格按照上述定义进行诊断分类。这是所用“确定”和“可能”急性心肌梗塞的诊断分类，不一定与临床医生所用的诊断一致，在冠心病急性发作的分析工作中，必须有严格的定义，各种诊断要求如下： （一）确定的急性心肌梗塞 1.确定的心电图表现，或2.症状典型或不典型，伴有可能的心电图表现及酶值不正常，或3.症状典型，酶值不正常，伴有非缺血性衍变或无法编码的心电图或无心电图，或4.死亡病例，不管是不是猝死，尸检有肉眼可见的新鲜的心肌梗塞及/或近期冠状动脉闭塞。 （二）可能的急性心肌梗塞或冠心病死亡 1.存活者有典型症状，根据心电图和酶学检查结果不能归入第1类，但又无诊断其他疾病发作的证据，或2.死亡病例，不管是不是猝死（不能归为第1类者），临床或尸检均无其他致死原因的死亡：（1）有典型或不典型的症状；或（2）无典型或不典型的症状，但尸检见有慢性冠状动脉闭塞或狭窄，或陈旧的心肌瘢痕；或（3）有明确的慢性缺血性心脏病史，例如确定的或可能的心肌梗塞或冠状动脉供血不足或心绞痛，而无瓣膜或心肌病。 （三）缺血性心脏停搏复苏成功者而不符合确定的或可能的心肌梗塞的诊断标准。 并非由于医疗措施、电击、溺水或其它原因继发于缺血性心脏病的原发性室颤造成的重大的物理性损伤而引起的自发心脏停搏，而无瓣膜病、心肌病或其它严重疾病。 （四）非急性心肌梗塞 1.存活着（不属第1类）：①可能的非衍变的。其他不能编码的心电图或无心电图记录，无典型症状或酶升高，或②疾病发作已由其他诊断所解释。 2.死亡病例，不管是不是猝死，不属于第1类者，已作出了另一个诊断（临床的或尸检的）。 （五）死亡病例、诊断资料不完整 未作尸检，有典型或不典型症状史，既往无慢性缺血性心脏病史，以及无其它诊断者。存活病例不归入此类。但愿多数中心不需要这一分类。 之五：1968年世界卫生组织（于日内瓦）制订 一、明尼苏达心电图编码（Minnesota Code） （一）Q/QS（有心室传导障碍6-4或7-1时不编入） 1-1-1：Ⅰ，Ⅱ，V2、3、4、5、6任一导联，Q/R≥1/3和Q≥0.03s。 1-1-2：aVL导联，Q≥0.04s和R≥3mV。 1-1-4；Ⅲ，Q≥0.05s和aVF的Q≥1mV。 1-1-5：aVF导联，Q≥0.05s。 1-1-6：V2、3、4、5、6任一导联，呈QS型且其右侧邻近导联存在R波。 1-1-7：V1～4、V1～5或V1～6，呈QS型。 1-2-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一导联，Q/R≥1/3和Q≥0.02s但小于0.03s。 1-2-2：上述导联中任一导联，0.04s>Q≥0.03s。 1-2-3：Ⅱ导，QS型。 1-2-4：Ⅲ导，0.05s>Q≥0.04s和aVF的Q≥1mV。 1-2-5：aVF导，0.05s>Q≥0.04s。 1-2-6：Ⅲ或aVF导，Q≥5mV。 1-2-7：V1～3，QS型。 1-2-8：在任何一个V2～3、V3～4、V4～5、V5～6之间，R波降至≤2mm（无编码3-2、7-2或7-3）。 1-3-1：Ⅰ、Ⅱ、V2、3、4、5、6任一导联，1/3>Q/R≥1/5和O.03s>Q≥0.02s。 1-3-2：V1、2导，均是QS型（无3-1编码时）。 1-3-3：aVL导，0.04s>Q≥0.03s和R≥3mV。 1-3-4：Ⅲ导，0.04s≥Q≥0.03s和aVF的Q≥1mV。 1-3-5：aVF导，0.04s>Q≥0.03s。 1-3-6：Ⅲ、aVF导，均是QS型。 （二）QRS电轴偏移（有低电压9-1，心室传导障碍6-4、7-1、7-2、7-4时不编入）。 2-1：电轴左偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QSR电轴-30°～-90°。 2-2：电轴右偏：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴+120°～-150°。 2-3：电轴右偏：（不够2-2标准时）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴+90°～+119°。 2-4：极度电轴偏移（常为S1、S2、S3）：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS电轴-90°～+149°。 2-5：不能确定的电轴：电轴近乎90。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS波代数和均为零或测量资料不一致）。 （三）R波高电压（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入） 3-1:左侧：V5或V6：R>26mm，或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF中任一导，R>20mm，或aVL导，R>12mm。 3-2：右侧：V1导，R≥5mm和R/S≥1，且其左侧邻近导联R/S比例减小（如7-3符合此标准时也编入）。 3-3：左侧：（不够3-1标准时）1导：20mm>R>15mm，或RV5或V6+S1>35mm。 （四）ST连接点（J）和ST段压低（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入） 4-1：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V1～6任一导联，ST连接点压低≥1mm。 4-2：上述导联中任一导，J点压低≥0.5mm，但不及1mm，ST段是水平型或斜下型下垂（须同时编入T波）。 4-3：上述导联（不包括aVF）中，J点压低不及0.5mm，但ST段是斜下型下垂，ST段或T波最低点超过基线0.5mm（须同时编入T波）。 4-4：上述导联（不包括aVF）中，J点压低≥1mm，ST段是斜上型或U型。 （五）T波（有6-4、7-1、7-2、7-4时不编入） 5-1：Ⅰ、Ⅱ、V2～6、aVL（R≥5mm时，）aVF（QRS主波向上时），任一导联，T波负向≥5mm。 5-2：上述导联中，T波负向或双向（正-负或负-正）深度>1mm，不及5mm。 5-3：上述导联中（不包括V2、aVF），T波平和负向或双向（负一正），负向深度不及1mm。 5-4：上述导联中（不包括V2、aVF），当R≥10mm，T波直立，T/R〈1/20。 （六）房室传导阻滞 6-1：任一导联为完全性（Ⅲ°）房室传导阻滞（间歇性或持续性）。 6-2：任一导联，为部分性（Ⅱ°）房室传导沮滞。 6-3：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，P-R（P-Q）≥0.22s。 6-4：预激综合征（W-P-W），Ⅰ、Ⅱ、aVL，V4～6导中任一导联，P-R（P-Q）〈0.12s和QRS〈0.12s和R峰距≥0.06s。 6-5：短P-R间期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二个导联，P-R（P-Q）≥0.12s（无8-6、8-7时）。 （七）心室传导障碍 7-1：完全性左束支阻滞（无6-4时），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，QRS≥0.12s和R峰距≥0.06s且在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5～6导中均无可编码的Q波。 7-2：完全性右束支阻滞（无6-4时），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任一导联，QRS≥0.12s且在V1～2中，R'>R，或R峰距≥0.6s。 7-3：不完全右束支阻滞：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS〈0.12s且V1或V2中，R'>R（此项如同时符合3-2时，则编码为3-2）。 7-4：室内阻滞（无6-4、7-1、7-2），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中QRS≥0.12s。 7-5：V1或V2，R>R'（不够7-2、7-3标准时）。 7-6：不完全左束支阻滞QRS>0.10s，但 8-0：有下列心律失常的任何组合时。 8-1：频发房性、结性、室性早搏（≥10%的记录心搏数）。 8-2：室性心动过速（>100次/分）。 8-3：心房纤颤或心房扑动。 8-4：室上性心动过速（>100次/分）。 8-5：室性自主性节律。 8-6：房室结性节律（可达100次/分）：avF：P倒置，且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF中任二个导联P-R≤0.12s。 8-7：窦性心动过速（>100次/分）。 8-8：窦性心动过缓（<50次/分）。 8-9：上述未提及的心律失常。 （九）其他 9-0：下述任何组合。 9-1：低电压，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导QRS的峰的高度均<5mm，或V1～6中均<10mm。 9-2：Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5或V6导中任一导ST段上抬≥1mm，或V1～4任一导联，QRS≥2mm（无6-4，7-1，7-2.7-4时）。 9-3：Ⅱ、Ⅲ、aVF中行一导P≥2.5mm。 9-4-1：QRS过渡带移至V3的右侧（无6-4，7-1、7-2、7-4时）。 9-4-2：QRS过渡带在V1或其左侧（无6-4，7-1、7-2、7-4时）。 9-5：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V1～6中任一导，T>12mm（无6-4，7-1、7-2、7-4时）。 9-6：由于基线漂移、噪音或记录中其他技术缺陷造成的可疑所见。 二、静息心电图的冠心病诊断标准分四组 1.肯定心电图：编为1-1、1-2+5-1或1-2+5-2、1-2且有心绞痛症状者。心电图表现有较大的Q波，可以明确考虑为心肌梗塞。 2.非常可能冠心病：无症状的1-2，有心绞痛症状且编码为4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3。此组表现为心绞痛症状和明显的心电图改变（显著的ST-T变化、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和房颤），因此可考虑为冠心病心绞痛。 3.可能冠心病：①有4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4者，临床上无其他原因查出的，以心律失常或心力衰竭表现的慢性心脏病。②以往有心肌梗塞病史，检查时无心电图证据者。本组心电图有明显异常且有心律失常和心力衰竭，可能为冠心病的心律失常型或心衰型。 4.可疑冠心病：无症状的1-3、4-1、5-1、5-2、6-1、6-2、7-1、7-2、7-4、8-3以及4-2或5-3且有心绞痛症状者。 之六、急性心肌梗塞休克的诊断标准：1973年北京地区冠心病协作组制订 1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期。 2.具有周围循环衰竭症状，如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿。 3.梗塞前血压正常者，血压下降其收缩压等于或低于80mmHg。原有高血压者，收缩压比梗塞前下降80mmHg以上。 4.能除外其它原因所致血压下降（心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态）。 |
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实验室检查 一、心电图： 1．隐匿型冠心病：静息、动态或运动负荷试验有心肌缺血的改变。 2．心绞痛：约半数以上患者，平静时心电图正常，部分患者可有轻度ST段下移及T波倒置，也可出现各种早搏、心房颤动、房室或束支传导阻滞。运动试验或在日常活动下连续记录24小时心电图，则95％以上的患者可呈现特征性缺血型图形。 3．心肌梗死：在面向梗死区的导联上可出现：①S-T段明显抬高，呈弓背向上的单向曲线，有时早期出现巨大T波，②异常深而宽的Q波或QS波。③T波倒置，根据心电图可以确定心肌梗死发生部位。 二、冠状动脉造影： 1．隐匿型冠心病：可确定动脉病变的情况。 2．心绞痛：至少有一冠状动脉主支有明显狭窄，但也有少数检查阴性。 三、放射性核素心肌显影：心肌梗死：利用一些放射性核素进入血流后集中在梗死区或不进入梗死区的特点，进行胸前摄影或扫描，从而可以判断梗死的部位和范围。 四、血液： 1、心绞痛：（1）血脂及血糖：常有血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白降低。也可有空腹血糖增高或糖耐量减退。 2、心肌梗死：（1）白细胞及血沉：发病一周内，白细胞可增至（10～20）*10 9／L （10000～20000／mm3），中性粒细胞多在75％～90％。血沉增快，持续1～3周。（2）血清酶测定：血清肌酸磷酸激酶（CPK）发病6小时内出现，24小时达高峰，48～72小时消失，阳性率达92.7％。谷草转酶（ASD）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，3～6天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来测定LDH同功酶LDHI及CPK同功酶CPK－MB，其敏感性和特异性均较高，分别达到100％～99％。 鉴别诊断： 返回 1．隐匿型冠心病应与下列疾病鉴别： （1） 植物神经功能失调：病人多表现为精神紧张和心率增快，在肾上腺素增加的患者，由于心肌氧耗量增加，心电图可有ST段压低或T波倒置。服心得安2小时后心电图恢复正化。 （2） 心肌炎、心肌病、心包病及其他心脏病，电解质失调、内分泌病，药物作用等均可使ST段及T波改变，但据其它临床表现不难排除。 2．心绞痛应与下列疾病鉴别： （1）心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂的隐痛，病人常喜叹息，胸痛部位多在左胸乳房下与主尖部位附近，但经常变动，症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时、轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后见效。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。 （2）肌肉、骨。关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检及调线可明确诊断。 （3）胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疽等表现，一般不易误诊。但要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细诊断。 3．心肌梗死应与下列疾病鉴别： （1）心绞痛：疼痛性质与心梗相似，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素。不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有sT段压低或抬高。 （2）急性心包炎：有胸闷胸痛、咳嗽、发热和呼吸困难的病史，但疼痛于深吸气时加重，不伴休克。心电图除aVR导联外，多数导联有sT段呈弓背向下的抬高，无异常Q波。血清酶无明显升高。 （3）急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞时，常引起胸痛、气急、休克，但有右心负荷急剧增高的表现。右心室增大，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音，以及发热及白细胞增加。心电图示电轴右偏I导联出现S波或原有S波加深，III导联出现Q 波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置，与心肌梗死的心电图表现不同。 （4） 动脉夹层动瘤：亦出现剧烈胸痛，似急心肌梗塞疼痛性质，但疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰及下肢。二上肢血压及脉搏可有明显差别，少数患者有主动脉关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线，超声等可测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。 （5） 急腹症： 急性胰腺炎、消化溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与本病疼痛波及上腹部者相混，但急腹症多伴消化系统症状，心电图及血清酶测定有助于明确诊断。 现代医学疗法： 返回 1．隐匿型冠心病采用治疗动脉粥样硬化的各种措施，防止粥样斑块的加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。可以选用血管扩张药（见心绞痛）、降血脂药如（烟酸、安妥明）、抗血小板药（如阿斯匹林、潘生丁）等药物治疗。 2．心绞痛： （1）发作期治疗：休息及药物治疗。药物可选用硝酸甘油，0.3～0.6mg含化，或消心痛5～10mg含化等。 （2）缓解时治疗：硝酸酯类制剂：二硝酸异山梨醇，每次5～10mg，每日三次，或长效硝酸甘油制剂，每次2.5mg，每8小时一次。肾上腺素能β受体阻滞剂：可用心得安，每日三次，每次10mg，或心得安，每次20～30mg，每日3次。也可用醋丁酰心安、萘羟心安、氨酰心安等。钙通道阻滞剂：常用制剂有维拉帕米80～160mg，每日3次，或用地尔硫卓30～90mg，每日3次，或心痛定10～20mg，每日3次。治疗变异性心绞痛以钙离子阻滞剂的疗效最好。 3．心肌梗死： （1）入院前处理：急性心梗病人病情重，死亡率高，往往在送往医院的途中死亡，故应抓紧时间，缩短起病至住院时间。对病情严重的病人，发病后，亦就地治疗，待病情稳定后，再转送医院。 （2）监护和一般治疗：吸氧：最初2～3天内，应持续或间断吸氧。监测措施：对病人心电图、血压和呼吸监测；密切观察病情，为治疗提供客观依据。休息和护理：病人应完全卧床2～3周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。进食不宜过饱，食物以易消化、低脂饮食，限制钠盐摄入量，要给予必需的热量和营养，保持大便通畅，但大使时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。 （3）缓解疼痛：剧烈疼痛常使患者极度不安，发生休克、严重心律失常，甚至心脏破裂。故应尽速解除疼痛。可选用吗啡5～10mg或度冷丁50～100mg皮下或肌肉注射，必要时1～2小时后重复一次。镇病新30mg肌注或静脉注射。疼痛轻者可首选罂粟碱30～60mg肌注，亦可口服，每次30mg，每日3～4次。 （4）溶栓疗法：有冠脉内溶栓和静脉内溶栓两种方法。静脉内溶栓简便易行，可作为急性心梗时溶栓的首选方法。 适应证：发病至入院时间在6小时内，胸痛持续在30分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，心电图表现相临两个或多个导联ST段抬高）0.2mV、年龄＜70岁、无禁忌证的病人。 禁忌证：近期内有活动性出血、做过手术或活体组织检查、心肺复苏不能压迫部位的血管穿刺和外伤史、控制不满意的高血压，血压26.7／14.7kPa，有中风病史、糖尿病合并视网膜病变或严重肝肾功能障碍。使用方法：尿激酶24小时内静脉滴注270万U，或先以5万U静脉注射，后以20～40万U静滴。冠脉内溶栓：链激酶皮肤试验肿胜后，向阻塞的冠状动脉一次注入链激酶2万U，作选择性冠状动脉造影，链激酶皮肤试验阴性后，以75万U加入5％葡萄糖100ml中静注，在30分钟内滴完，然后每小时给10万U连续静点24小时，如血栓溶解后用肝素50～75mg静滴，每6小时一次，共两天。链激酶皮肤试验阴性后，向冠状动脉一次注入链激酶2万U，继而每分钟注入2000～5000U，共30～90分钟。冠状动脉再通之后，继续每分钟注入2000U，共30～60分钟。如未能使冠状动脉再通，发生急性再阻塞或动脉虽然再通但仍见有重度狭窄时，可作紧急经皮腔内冠状动脉成形术。另外可选用尿激酶、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等。溶栓期间应该监测心电图，每15分钟记录全导联心电图，同时测定动脉血压和冠脉内压力及出凝血时间，注意胸痛缓解等冠脉再通指征。 （5）心律失常的治疗：对室性心律失常患者，有主张在心肌梗死发病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，预防发生室性心律失常。频繁的室性过早搏动或室性心动过速，宜用利多卡因50～100mg静脉注射（如无效，5～10分钟后可重复给药），控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1～3mg维持（用利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml／分）。病情稳定后可考虑改用口服慢心律150～200mg，每6小时一次维持。对房室传导阻滞、缓慢性心律失常、室上性心动过速者，可参考心律失常的治疗。休克者，参见休克治疗。 （6）减轻心肌缺血损伤和缩小梗死范围的药物：β受体阻滞剂，有防止交感神经兴奋、减慢心率、减少心脏作功，降低心肌耗氧量，从而减少心肌损伤的作用。但对心衰和心动过缓者忌用。硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，从而减少心肌缺血损伤。透明质酸酶可增加毛细血管通透性，促进重要底物向缺血区递送，从而既改善心肌营养供应，又促进损伤性代谢产物的清除。极化液疗法，能改善缺血区的无氧代谢，纠正心肌缺血后钾的丢失，降低细胞内游离脂肪酸，增加心肌缺血区的能量储备。 中医辨证分型治疗： 返回 （1）气虚血瘀： 证候：心痛时轻时重，以隐痛为主，遇劳则发，乏力气短，心悸，自汗懒言，苔薄白，舌质暗淡，胖有齿痕，脉弱无力。 治法：益气活血止痛。 方药：心梗合剂或人参养荣汤 人参养荣汤：党参，当归、白芍、地黄、茯苓、白术、黄芪、肉桂、五味子、远志、甘草。心梗合剂：党参、黄芪、黄精、丹参、赤芍、郁金、陈皮。加减：兼脾气虚者，可见腹胀便溏，食后胀满等症，上方加茯苓、白术等。兼肾气不足者，常见腰酸腿软，夜尿频，则可加用补骨脂、菟丝子、益智仁等。兼阴虚者，常见虚烦不眠，五心烦热，舌红少苔，或为苔中剥脱者，以生脉散全方，加丹皮、地骨皮。 （2）胸阳痹阻型： 证候：心痛甚，痛如椎刺，或如刀割，胸痛彻背，遇寒加重，伴有畏寒肢冷，乏力自汗，气短心悸，甚则喘咳不卧，吐白色泡沫痰，苔薄白或白腻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。 治法：宣痹通阳，散寒化饮。 方药：轻者予栝篓在白半夏汤；重则用栝篓薤白白酒汤，用薤白、栝篓、半夏、丹参、赤芍、桂枝、白酒。也可用中医研究院西苑医院研制的宽胸丸，药物有荜拔、细辛、檀香，冰片、良姜、元胡。疗效可达94.7％。加减：兼肾阳虚，心悸头晕，腰酸腿软，夜尿多，脉迟者，加用补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等。若肾阳虚水饮不化，外溢肌肤而见水肿者，真武汤合五苓散合方，以温阳利水；若水饮上泛心肺，而出现心动悸，喘咳不得卧，咳吐白色泡沫痰者，予乌头赤石脂丸合五苓散，加白果、苏梗、苏子、枣仁。若阳气虚衰，短气汗出如珠，面色苍白，精神疲惫，全身湿冷，四肢不温，脉微欲绝，应予参附汤或参附汤与右归饮合方（人参、附子、肉桂、山萸肉、枸杞、杜仲、熟地），以回阳救逆固脱。 （3）气滞血瘀： 证候：左胸刺痛，部位固定不移，入夜更甚，伴两胁胀痛，胸闷不舒，常太息，时而烦躁欲哭，心悸不宁，苔薄白，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳。加减：若疼痛轻者，可予丹参饮。若疼甚者酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。若因肝郁化火者，可酌加丹皮、栀子。若为女性七七肝始衰，因肝失儒养，而致肝失疏泻者，当以逍遥散加桃仁、红花、郁金等。 （4）阴虚血阻： 证候：心痛时轻时重，呈隐痛伴憋闷。劳则加重。伴随症有头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，午后潮热，虚烦不眠，舌暗红，或有瘀斑，苔少或剥脱，脉沉红弦。 治法：育阴活血，通脉止痛。 方药：左归饮合通幽汤，用熟地、山芋肉、枸杞、茯苓、山药、甘草、生地黄、桃仁、红花、当归。加减：若心痛并且虚热甚为明显者，当上方加丹皮、知母、鳖甲、地骨皮等药。若头晕目眩，耳鸣如蝉者，上方加夏枯草、龙骨、牡蛎等，兼心悸加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁以养心安神。 （5）湿热阻遏： 证候：胸闷痛，甚则胸痛彻背，伴院腹胀满不适，食欲欠佳，重则恶心、呕吐，体形肥胖，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。 治法：化湿清热，宣痹通脉。 方药：小陷胸汤加味。用栝篓。半夏、黄连、丹参、赤芍、鸡血藤、郁金、枳壳。加减：若兼胸院满闷，咳吐黄痰者，可予温胆汤加黄芩、桑白皮。伴便秘者加酒军。体质稍差者加全栝篓，或熟军。 验方： （1）卒心气痛，用釜底墨二钱，热小便调下。 （2）卒然心痛，或经年频发，用安息香研未，沸汤服半钱。 |
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其它治疗 （1）凡治一切心虚疼痛，端坐，擦热两手按膝，用意在中，右视左提，左视右提，各12次，日行7次或9次。 （2）凡一切心痛，用左右手，丁字立，扬左手以目视右手，扬右手以目视左手，叩齿一通，轻呵一口，行三、五次。 （3）食疗：A、用核桃一个，枣子一枚，去核桃肉，纸裹偎热，以生姜汤一盅，细嚼服。B、心气痛，用粳米二升，水六升，煮六七沸服。 针灸治疗推拿治疗： （1）体针：内关、合谷，或内关、足三里。疼痛甚者，如真心痛、疼痛发作频繁，可于膻中皮刺，深度至胸骨，埋针。民间流行有胸七针，即于膻中旁开各一寸；取两穴，此两穴再向上一寸、二寸处，各取两穴共七针。 （2）耳针：神门区、心区，埋王不留行，以活血止痛。 治疗原则： 1．隐匿型冠心病可单纯用中药或西药治疗，也可二者结合运用，中药运用以益气补肾，活血化瘀为主防止病情进一步发展。 2．心绞痛中西药物同用，对疼痛发作频繁结合静脉给药。 3．心肌梗死急性期静脉给药，配合中药益气回阳、通腑泻热。缓解期中西药物同用,使疾病尽快恢复。 疗效及预后： 返回 （一）心绞痛症状疗效判定标准 显效：劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状分级降低两级。原为Ⅰ、Ⅱ级者心绞痛基本消失（即在较重的超过日常活动的体力活动也基本上不出现心绞痛）。不用硝酸甘油。非劳力型心绞痛，症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于2次，基本不用硝酸甘油。 改善：劳力型心绞痛，治疗后心绞痛症状降低Ⅰ级，硝酸甘油或用一半以上。原为Ⅰ级者心绞痛基本消失，不用硝酸甘油。非劳力型心绞痛，治疗后心绞痛次数及硝酸甘油用量减少一半以上。 基本无效：症状及硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少，但未达到改善程度者。 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间加重，或心绞痛升级，硝酸甘油用量增加。 （二）心电图疗效评定标准 显效：休息时心电图恢复到正常或大致正常。双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性。次极量分级运动试验（一），或运动耐量上升2级（+）。 改善：休息时心电图或双倍运动试验ST段下降在治疗后回升0.05mV以上，但未正常。在主要导联倒置T波变浅（达50%以上），或T波由平坦转为直立；次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级（+）。 无改变：休息时心电图或运动试验与治疗前基本相同，或虽有改善但未达到“改善”项中的规定者。 加重：休息时心电图或双倍二级梯运动试验ST段较治疗前下降0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达50%以上），或直立T波变为平坦，平坦T波变为倒置，次极量分级运动试验较运动前运动量下降一级，出现（+）。 预后： 1．隐匿型冠心病预后一般较好，治疗得当可防止发展为严重的类型。 2．心绞痛大多数病人，尤其是稳定型心绞痛病人，经治疗后症状可缓解或消失，侧支循环建立后可长期不发作心绞痛。初发型心绞痛、恶化型心绞痛：变异型心绞痛和中间综合征的一部分可发生心肌梗死。 3．心肌梗死预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。住院病人急性期病死率为15％左右。急性期第一周内病死率高，发生心力衰竭、严重心律失常和休克者，病死率更高。据北京地区统计，出院后因心脏原因而死亡者第一年为3.0％，第二年为3.7％，第三年为3.O％，第四年为2.7％，第五年为1.4％，第六年为3.4％，第七年为1.1％。 并发症： 心肌梗死的并发症：心力衰竭、严重心律失常和休克。 预防： 返回 1．中年以上，以清淡饮食为宜，少进动物脂肪。 2．戒烟，少许饮酒尚可，不可大量饮酒或暴饮。 3．适当体育锻炼。 4．已患心痛患者当长期接受治疗，心痛发作时，应予及时处理。 5．心肌梗死患者，心痛后绝对卧床休息两周，以后逐渐恢复活动，先床上坐起，逐渐延长坐位时间，一周后可下地床边活动，待体力恢复，可室外活动。 6．对心肌梗死患者，前二周给些流食，或半流食为适，还要注意大便通畅，解便时不可用力。 7．对心肌梗死患者，要密切观察病情，病情有改变时应予及时处理。 白藜芦醇对预防心肌纤维化 MTP医学信息网 2004-12-17 白藜芦醇（Resveratrol）是一红酒中的一种具抗氧化能力的成分，新的动物研究发现Resveratrol能通过降低心脏纤维化而达到保护心脏的作用。 研究发现为白藜芦醇增加了新的功效- 帮助预防血栓与可能减少胆固醇。白藜芦醇在营养补充品业目前仍算是一个相当新颖的原料，目前除了欧洲的葡萄产品公司外，其它地区也渐渐有能力供应白藜芦醇。即便在欧洲业界的控制下，目前美国已经买得到白藜芦醇的营养补充品。 研究显示出白藜芦醇对心脏健康是很有影响的，因此业界对于利用该原料开发营养补充品的兴趣日益增加。 研究发表于American Journal of Physiology – Heart and Circulatory Physiology，研究以白藜芦醇治疗老鼠的一种心脏细胞-纤维组织母细胞（fibroblasts），发现白藜芦醇能够阻碍 Angiotensin Ⅱ（血管收缩素） 的作用。 在高血压与心脏衰竭地个案上，为了修复心脏损伤与增加血压，体内机制会产生高浓度的Angiotensin Ⅱ。不过Angiotensin Ⅱ通常会导致心脏纤维组织母细胞产生过多，并导致胶原蛋白产生过多，胶原蛋白是一种纤维状物质常见于骨头、肌腱、系带以及结缔组织。 研究人员说：“胶原蛋白分泌过多会导致心肌硬化，如此心脏必须更努力地工作以维持血液供应，久而久之将使心肌受损。” 研究人员在给予老鼠白藜芦醇前先给予心脏细胞angiotensin II。白藜芦醇能抑制angiotensin II的作用，减少心脏纤维组织母细胞的增生。白藜芦醇也能预防细胞变成肌原纤维（myofibroblast），是一种特化的纤维组织母细胞能产生大量的胶原蛋白。 |
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