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胡大一教授就目前心血管领域最新进展的精彩点评
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1,非急性冠状动脉疾病的经皮冠状动脉介入与保守治疗的比较 研究已表明在稳定冠心病（CAD）患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 与保守药物治疗相比可改善症状；然而，有关PCI对死亡的危险、心肌梗死及血运重建影响的证据却非常有限。因此，对11个随机试验进行荟萃分析，比较稳定冠心病病人PCI治疗与保守治疗的效果。 总共有2950名患者（1476个接受PCI，1474个接受保守治疗）。随访期间死亡率、心源性死亡或心肌梗死、非致死性心肌梗死、CABG、或PCI治疗在这两个治疗组间无显著差异。用随机效应模型，PCI对保守治疗的危险度比(95％CIs)分别为0.94(0.72-1.24)、1.17(0.88-1.57)、1.28(0.94－1.75)、1.03(0.80-1.33)和1.23(0.80-1.90)。PCI可能的生存益处仅在最近患心肌梗死的病人中才能看到（危险度比为0.40，95％CI:0.17-0.95）。随访期间除PCI外，任何结果的研究异质性间均无差异。 研究表明近期未患心肌梗死的慢性稳定的冠心病患者，PCI治疗在死亡、心肌梗死或需血运重建治疗方面较保守治疗并无明显益处。（北京军区总医院心肺血管中心 北京军区心肺血管病研究所 赵建功 胡大一） 评语：对于经改变生活方式和药物治疗，病情稳定，心绞痛症状得到满意控制的患者，都需要做PCI吗？大可不必。 （胡大一） 2 , 他汀治疗可能降低舒张期心力衰竭患者的死亡率 （Circulation. 2005;112:357-363） 常规治疗并不能改善正常射血分数（EF）的心力衰竭（HF）患者生存率。似乎有理由探索他汀是否可能对正常射血分数的HF患者有益。 研究选取137名EF≥0.50的HF患者。探讨研究期间接受抗HF药物治疗对生存的影响。在随访21±12个月后，20个人死亡。应用ACE拮抗剂或血管紧张素受体阻断剂、β受体阻滞剂、或钙拮抗剂治疗对生存无显著影响。相反，应用他汀治疗却明显改善了生存（死亡的相对危险为0.22，95％CI为0.07-0.64；P＝0.006）。接受他汀治疗的患者其基线LDL胆固醇水平高于未接受他汀治疗者（153±45 vs 98±33 mg/dL，P<0.01）。经他汀治疗后，LDL胆固醇（101±32mg/dL）降到与未接受他汀治疗的患者（98±33mg/dL）相似的水平。校正各组间（高血压、糖尿病、冠心病和血肌酐升高）基线时临床变量的差异后，他汀治疗降低了死亡率（校正的死亡相对危险为0.20，95％CI：0.06-0.62；P=0.005）。与此相似，经嗜好匹配后，他汀治疗改善了患者生存率（时序检验值为6.12，P=0.013），在不是因心血管疾病住院的患者中他汀治疗有改善生存的趋势（时序检验值为3.02；P=0.082）。 研究指出，他汀治疗可能改善正常EF值的HF患者的生存率。（北京军区总医院心肺血管中心 北京军区心肺血管病研究所 赵建功 胡大一） 评语：这一样本很小的研究显示他汀可能有益于舒张功能不全的患者的预后改善，但仍需大规模临床试验的验证，也需探讨其机制。（胡大一） 3, 高负荷剂量的氯吡格雷减少冠状动脉介入手术患者围手术期心肌梗死 （Circulation. 2005;111:2099-2106） 经皮冠状动脉介入（PCI）后积极抗血小板治疗对降低心肌损伤和早期心脏事件非常重要。尽管观察性研究提示应用高负荷剂量的氯吡格雷预处理较传统剂量更有效，但这一假设未在随机试验中得到验证。 总共255名预约行PCI的患者，PCI术前4到8小时随机分为氯吡格雷600mg（n=126）或300mg(n=129)负荷剂量组。在基线和介入治疗后8小时和12小时分别查肌酸激酶MB、肌钙蛋白I和肌红蛋白水平。一级终点是30天死亡率、心肌梗死（MI）或目标血管的血运重建。在高负荷剂量组的患者中发生一级终点事件的占4％，而传统负荷剂量组占12％（P=0.041）,而且发生一级终点的患者全部是围手术期MI患者。服用600mg氯吡格雷治疗的患者，所有检测的心肌损伤生化指标的峰值均显著低于传统剂量组（P_0.038）。安全终点2组间相似。多变量分析显示高负荷剂量组患MI的危险降低50％（OR 0.48，95％CI 0.15-0.97，P_0.044）。而同时接受他汀治疗的高负荷剂量组患者获益明显增加，其患MI的危险降低80％。 该研究表明，介入治疗前4到8小时应用氯吡格雷600mg的负荷剂量进行预处理与传统的300mg剂量相比可显著减少PCI围手术期MI发生,而不付出安全性的代价。（北京军区总医院心肺血管中心 北京军区心肺血管病研究所 赵建功 胡大一） 评语：对于接受PCI的患者，预先使用比目前指南推荐的氯吡格雷剂量（300mg）更大的负荷剂量（600mg）可进一步减少心肌损伤与MI，联合早期使用他汀，获益更大。（胡大一） 4,先前服用或最近停用口服抗血小板药物对急性冠状动脉综合症的影响（Circulation. 2004;110:2361-2367） 口服抗血小板药物（OAAs）能预防心血管疾病患者未来血管事件的发生。但先前服用或最近停用抗血小板药物对急性冠状动脉综合征（ACS）临床表现及临床预后（死亡、心肌梗死[MI]）的影响尚不清楚。 研究者对1358名疑似ACS而连续住院的患者组成的队列人群进行研究并随访30天，其中930名从未服用抗血小板药物，355名先前服用抗血小板药物，73名最近停用抗血小板药物。从未服用者危险性较低，但比先前服用者住院时更多的表现为ST段抬高的MI，而出院时更多的表现为Q波MI (分别为36.6％和17.5％，P=0.001；47.8％和28.2％，P=0.001)。然而，在从未服用者和先前服用者之间随访30天的死亡或MI的发病率无差异（10.3％和12.4％，P_NS）。并且，先前服用者与从未服用者相比30天内更易发生严重脏器出血。（3.4％和1.4％，P=0.04）。最近停用者在停用抗血小板药物平均11.9_0.8天后又住院。停用的原因主要是为择期手术而遵医嘱停用（73人中有47人）。虽然心血管危险因素相似，但最近停用者30天死亡或MI发生率（21.9％对12.4％，P=0.04）及出血事件（13.7％对5.9％，P=0.03）均高于先前服用者。多变量分析显示停用抗血小板药物是30天死亡率和出血的独立预测因子。 在ACS病人，先前服用抗血小板药物者代表高危险人群，并且较从未用抗血小板药物者非ST段抬高更常见。虽然最近停用抗血小板药物的患者与那些长期应用抗血小板药物治疗的患者临床情况相似，但他们的临床预后更差。（北京军区总医院心肺血管中心 北京军区心肺血管病研究所 赵建功 胡大一） |
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