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bruce3000银虫 (小有名气)
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求助：门脉高压外科治疗新进展
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近年根据我国的实际情况,参照国外发展趋势,国内门静脉外科出现了一些新特点,具体表现在: 1. 倾向于采用药物治疗。现开发的药物较多,可降低门静脉压力20%以上,内镜硬化剂注射和套扎也是首选方法,均可有效防止出血,如发生出血,仍尽可能采用非手术治疗,包括急诊内镜止血,滴注生长抑素、垂体后叶素,四腔气囊管压迫等,一般不采用急诊手术。实在不能止血时,采用经颈静脉门体分流术(TIPS)。 2. 预防性手术一般不做,但不是禁忌。应根据病人的具体情况,如肝功能、静脉曲张严重程度等来决定手术适应证。 3. 术式选择更趋个体化。由于不同患者处于不同的的代偿状态,应根据个体的代偿能力即侧支是否代偿充分来选择术式。目前认为,术前应进行各种无创的影像学血管造影及血液动力学检查。虽然对采用分流术还是断流术仍存有争议,但对有些肝功能较差的患者,在选择术式时,避免采用影响肝门部解剖的手术,以免给以后可能施行的肝移植留下技术上的困难。 4. 部分门静脉高压病例已经具备肝移植适应证。随着技术水平的提高和有效抗病毒药物的不断开发,因肝硬化而行肝移植者越来越多,部分肝硬化合并门静脉高压症的病人得以从根本上治愈,无疑对终末期肝硬化合并重度食管静脉曲张患者提供了长期健康生存的良机。（转贴） 征集文章 |
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bruce3000
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门脉高压治疗的新策略
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门脉高压治疗的新策略(第55届美国肝病年会报告之一；2004年lO月29—30日；波士顿) Guadalupe Garcia—Tsao，MD 中重度静脉曲张未出血的患者 被认可的治疗包括非选择性的8受体阻断剂(普萘洛尔、纳多洛尔)，24个月时静脉曲张出血率可 显著降低，由30％降低到14％。 随机试验，补充异山梨醇单硝酸酯(IS )或安体舒通，联合治疗对肝门降压效果有协同作用，对 于预防首次静脉曲张出血没有额外的益处，而且不能推荐作为静脉曲张出血初期预防的药物。 概括总结，对于中重度静脉曲张而未出血的患者选择的治疗是由非选择性的8受体阻断剂(普萘 洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔)组成。8受体阻断剂剂量的调节应该以可忍受心率降低至55次／分为宜。 治疗是否应该继续尚不确定。一旦使用了8受体阻断剂，内窥镜检查就不必要了。 不能耐受 受体阻断剂或对其使用禁忌的中重度静脉曲张的患者 内镜静脉曲张结扎术(EVL)、，S 8受体阻断剂治疗的Meat分析显示，EVL与首次出血危险率显著 下降(8％VS．16％)具有相关性，两组中相关性出血或总体死亡率无差异。然而，该分析是以大量的试 验为依据，不包括EVLvs普萘洛尔的最近两项较大的、治疗组之间无差异的随机试验显示，在普萘洛 尔治疗的患者中首次出血的发生率非常高。因此，在预防静脉曲张首次出血中，至少EVT与8受体 阻断剂一样好。 根据所做的两项试验，一项是在不耐受S受体阻断剂患者中使用长效异乐定(ISMN)vs安慰剂 组，另一项在肝硬化腹水患者中使用ISM V'S纳多洛尔，IS~C<治疗的患者都显示出较高的出血率，不 鼓励在静脉曲张出血的初级预防阶段单独使用硝酸盐类。 概括总结，有口受体阻断剂禁忌的患者或出现严重不良反应及静脉曲张出血危险非常高的患者 应该考虑EVL。 静脉曲张出血活跃的患者 抗生素预防已经显示出了降低细菌感染率的重要性(从45％一l4％)，并且在消化道出血的肝硬 化患者中能够明显降低死亡率(从24％一15％)。因此对于确诊的消化道出血(有或无腹水)肝硬化患 者应该推荐使用抗生素进行短期(7天)预防。首选抗生素是El服氟哌酸400rag每Et两次。 急诊内窥镜治疗和药物治疗是急性静脉曲张出血公认的疗法。比较硬化疗法vs药物疗法，当硬 化疗法频繁出现不良反应时，对15人进行随机对照试验的meat分析显示，在出血控制失败、再出血或 死亡率方面无显著差异。然而，在美国，能够使用的药物只有血管加压素+硝酸甘油(meat分析证实 硬化疗法的益处)和善得定。 药物疗法和内镜疗法的联合应用可能是最有希望的。meat分析证实，综合治疗可显著改善出血 初期的控制与5天止血法(与单独内镜疗法相比较)，死亡率或不良反应没有区别。 另一项针对改善止血的疗法。最近一项随机对照试验证实，VII活性因子在5天控制出血失败、 再出血或死亡方面无差异。然而，ImSt—hoe分析证明了在child B／C级肝硬化患者中有明显著的益处。 概括总结，在美国，内镜疗法(硬化疗法或EVE)~控制急性静脉曲张出血精选的疗法。虽然与使 用药物疗法相关，但可疑的患者(以前曾经内窥镜检查)一经诊断就开始治疗和确诊后持续5天治疗， 并且可能是一种最佳的治疗，目前正在寻找安全和更有效的药物。 除了内镜治疗的两组外(有或无药物治疗)，证明外科分流术或TIPS术可用于不能控制的消化道 静脉曲张出血或出血复发的患者。 急性静脉曲张出血患者的恢复 最近观察到，在未治疗的静脉曲张出血恢复的患者中，再次出血率从55％到67％，适当降低8受 体阻断剂的剂量再次出血率从37％到57％，而内镜硬化疗法从34％到53％。 观察到治疗更显著的效果是目前认可的预防继发的一线治疗，即非选择性的p受体阻断剂+ IS (30～42％的再出血率)药物联合治疗以及EVI (20—43％的再出血率)。比较这两种策略的三 项试验的联合效果证明，EVL的再出血率为46％，8受体阻断剂+IS 联合治疗的再出血率为 42％，在EVL组有高死亡率趋势(34％VS．26％)。 作为期望，在TIPS试验组和外科分流术组观察到较低的再出血率，分别为l2—22％和11— 31％。然而，先前提到的这些操作带来较高的死亡率．在TIPS病例中有高的阻塞率。隐蔽支架的效 果是令人鼓舞的，进行进一步的比较性试验以期TIPS隐蔽支架可作为一线治疗。 在血液动力学应答者中观察到最小的再出血率范围在7％和21％之间。以HVPG反应为依据的 药物疗法是合理的。在一项试验中，开始使用普萘洛尔之前和之后测量了HVPG。在完成的血液动 力学第三项试验中，在非应答者中增加了IS 。比较非应答者静脉曲张出血的发生率为64％，应答 者静脉曲张出血的发生率为lO％。迄今在所有临床试验外的使用药物治疗的患者中是否应该检测 HⅥ)G尚无结论。 一项经过考验的内镜加药物联合治疗的随机试验证明，在预防静脉曲张再出血方面联合治疗较 单独EVL更为有效，再出血率分别为23％和47％。目前，在药物疗法和内镜疗法失败的病例中，J3受 体阻断剂与EVL联合应用似乎更合理。 最近一项EVL加硬化疗法联合治疗VE,单独EVL在降低静脉曲张复发方面的meat分析推断，联 合治疗在预防再出血、降低死亡率以及较高合并症的发生率方面无优势。因此，到目前为止累积的证 据不支持EVL+硬化疗法联合应用。 概括总结，8受体阻断剂+硝酸盐类联合的药物疗法或EVL内镜疗法对于预防静脉曲张再出血 是公认的疗法。选择治疗方法将依赖于专业知识、顺应性、耐受性及患者的优先选择。应该考虑EVL 和药物疗法。TIPS被证实可用于在内镜和药物联合治疗中再次出血的患者。在外科的候选人中，曾 在专业中心做过TIPS的患者应考虑外科分流术。   |
2楼2006-02-19 00:19:35