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胫骨棘撕脱骨折的基础研究
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胫骨棘撕脱骨折的基础研究 将臣 一、诊断分型 Meyers和Mckeever早在1959年的报道中就根据骨折移位的程度把胫骨棘骨折分为3型[3]，I度骨折没有移位或移位很小，膝关节伸直不受限；Ⅱ度：撕脱骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍与胫骨干相连成铰链；Ⅲ度：骨折片完全游离，旋转移位。后来，Zaricznyj[4]把Ⅲ型骨折进一步分为A、B两个 c亚型，ⅢA即骨折完全分离并有部分移位；ⅢB即骨折块旋转或排列不齐或骨折块完全粉碎，这种类型的骨折不可能用手法完全复位，可因软组织或半月板阻挡骨折块复位到解剖位置[5]。 二、损伤机制 前交叉韧带止点撕脱骨折较韧带实质部断裂的发生率为低，常由于较小应力引起。虽然Wiley 和Baxter报道单纯胫骨棘撕脱骨折是很少见的，但是随着年轻人运动和交通事故的增多，该类骨折有逐渐增加的趋势[6]。儿童和青少年胫骨棘骨折常见的原因是运动损伤，包括从自行车上摔下，成人多是因交通事故引起。创伤机制多是急速减速致膝关节猛烈过伸[7]。 大多数学者认为，在成人多引起ACL本身的损伤，在儿童则多发生胫骨棘的骨折。青少年骨骺未融合前，胫骨近端骨骺尚有较多的软骨，结构较为松软，且ACL的胶原纤维在儿童和青少年是和胫骨棘软骨膜相连的[8]，当ACL受到暴力时，其韧带下端可发生大块撕脱骨折。Kendall等[9]报道的成人患者多为高能量暴力所致且骨折多为严重的III型或IV型骨折，常伴有侧副韧带等损伤。 胫骨棘撕脱骨折的非手术治疗 一、非手术疗法及其危害 传统的治疗方法是大多采用手法复位石膏固定，这种处理方式通常在Ⅰ型和Ⅱ型损伤中取得成功[10]。但Meyers和Mckeever反对这种观点，认为手法闭合复位是要承担很大风险的，往往使无明显移位的Ⅱ型骨折变成Ⅲ型骨折[11]。手法往往不能解剖复位，最终导致骨折畸形愈合或不愈合，不能充分恢复关节稳定性，遗留膝前痛、髁间区伸直受限及前交叉韧带松弛、独眼综合症[5,12]等并发症。1988年Keys GW报道了胫骨棘骨折非手术治疗骨折不愈合率高[12]。由于骨折不愈合，前交叉韧带松弛萎缩，最终致膝关节不稳。所以，对于胫骨棘撕脱骨折应明确诊断，慎重采用手法或简单的石膏固定治疗，避免不必要的损失。 二、过伸复位外固定及其弊端 有人曾采用麻醉下关节腔穿刺抽血后的膝关节过伸位外固定治疗胫骨棘骨折特别是Ⅱ型骨折取得了成功[13]。但Mclemnan不认为过伸固定是很好的方法，原因是胫骨棘骨折片对应的是股骨髁间窝，不可能通过膝关节过伸来帮助完成骨折片的复位和骨折复位后的维持[14]。相反，过于紧张的前交叉韧带反而可能由于牵拉作用造成“治疗后”的移位。 三、手法整复失败的原因 大多数骨科医生认为手法整复失败的原因主要是软组织嵌入，尤其是内侧半月板的前角嵌入。Mclemnan[14]观察到关节软骨碎片和半月板分离嵌入是其主要原因。但有人提出不同的观点，认为撕脱的骨块与ACL和外侧半月板前角相连，后二者向不同方向牵拉，致骨折难以满意复位，而与软组织嵌入无太大的联系[15]。由于手法失败带来了大量不良后果，所以临床应慎重应用，避免不必要的损失。 胫骨棘撕脱骨折的手术治疗 一、手术时机的选择及其适应症 关于ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗，临床上一直存在争议。虽然该损伤已有很好的认识和具体的分型，但是在移位骨折的内固定适应症方面却有不同的见解。Kannus RW[16]认为ACL胫骨止点撕脱骨折虽有时未引起即时不稳定，但不应以保守治疗为首选，在充分考虑骨折分型的基础上，结合静态位和最大应力位膝关节摄片检查，对于静态位片示骨折块向上移位大于3mm和双膝应力位胫骨前移差异大于3mm的病人，可作为相对手术指征。大量的临床资料表明，按 Meyers和Mckeeverd胫骨棘骨折分型中的Ⅲ型骨折和按Zaricznyjs分类中的Ⅲ、Ⅳ型骨折都应是外科手术的适应症。为安全起见，Ⅱ型骨折也作为关节镜下复位内固定的适应症[17]。 二、手术方法及内固定方式的选择 实际工作中固定方法的选择，往往是根据施术者的经验及习惯进行主观的判断，这又是出现选择性偏倚、引起治疗效果不稳定的重要原因；多数外科医生认为ACL从胫骨棘处撕脱骨折后的移位是需要坚强内固定的，以避免可能出现的膝关节不稳、髁间撞击症及膝关节伸直受限等并发症[8]。回顾文献，Mclennan首先在关节镜下采用克氏针固定治疗胫骨髁间前棘撕脱骨折[14]并获得成功，开创了关节镜治疗胫骨棘骨折的先河。随后的Vanloon和Manti（1991年）、Lubownitz和Grauer（1992年）分别用AO螺钉和空心钉在关节镜下治疗胫骨棘撕脱骨折并取得了良好的效果。1994年Mattews和Geissler在关节镜下用PDS-线、Medler和Jansson用2根Kirschner钢丝和可吸收线缝合固定胫骨棘撕脱骨折[18]。在临床上，螺钉和钢丝常应用于较大的骨折块，丝线则适用于骨折粉碎或不能接受二次手术取出金属内固定物者[2]。近年来，可降解的生物材料在胫骨棘骨折中得到了应用，其主要的优点是自身降解不用二次手术取出，但有出现膝关节无菌性滑膜炎的危险[17]，临床应用应慎重，要严格掌握适应症。 三、不同内固定方式的比较 1、丝线内固定 关节镜技术在粉碎性或较小骨块的胫骨棘骨折中的应用有很大的局限性[19]，但丝线内固定却有其他方法不可比拟的优点，常用于粉碎或Ⅳ型胫骨棘撕脱骨折的固定[20]。用光滑的不可吸收线穿过ACL的基底部，通过胫骨隧道打结固定骨块，这种方法的优点是缝合到ACL基底部的缝线不依赖于骨块的大小和形态，能给予坚强内固定，不用担心骨块的切断[8]。丝线固定因不用二次手术取出内固定物而得到了广泛应用，但是术后过长的制动有增加膝关节纤维化和关节运动受限的危险[17]，应引起临床医生的重视。 2、钢丝内固定 钢丝内固定是很稳固的，但由于术后的外固定，膝关节的活动要晚些，也有可能出现膝关节强直。有人喜欢用钢丝穿过或在骨块上方达到固定目的[21]，当骨折块粉碎或较小时应慎重。钢丝抽出内固定法常用于骨折块＜0.5cm×0.5cm×0.5cm的粉碎骨折，采用该法时，骨隧道建立的部位和方向很重要，钢丝以固定韧带－骨联接部或横穿骨片为好。 3、螺钉内固定 螺钉固定是动力固定的主要方式，有人评价它是最好的坚强内固定，认为在所有的治疗方法中，成人胫骨棘撕脱骨折最理想的处理是螺钉内固定[5]。但是骨折块不能粉碎，且其体积至少是螺钉帽的3倍[22]，这就意味着成人骨折要用螺钉固定，骨折块不能小于15mm[5]。螺钉的缺点在于它的体积因素，可导致膝关节最后伸直受限及骨折的髁间棘再断裂等。空心钉治疗Ⅲ型胫骨棘骨折取得了良好的效果，可用于小的、薄的完整的骨折块[5]。较大、较厚的骨折用空心钉同样也取得了理想的效果[8]。 胫骨棘撕脱骨折的术后处理与康复 一、术后膝关节功能的测定 术后为判定治疗的效果，通常要对膝关节功能进行评价。临床在判断胫骨棘撕脱骨折而引起膝关节不稳定时，常用Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验等评定。但在所有这些检查中，Lachman试验被认为是评估ACL松弛最准确的检查[24]。关节的稳定程度可用KT－1000、KT－2000（ME Dmetric.san Diego,CA）来测量胫骨前移的程度，目前已做为临床上评价膝关节稳定性重要的检查方法[25]。Lachman试验和轴移试验的评价多按照国际膝关节病历记载委员会(IKDC)的标准[25-26]：前者可分为四等级，即A：正常，1～2mm；B：接近正常，3～5mm，C：不正常，6～19mm；D极度不正常，>10mm；后者分为四等级，即A：正常（－），无轴移现象；B：接近正常（＋），可伴有滑动；C：不正常（＋＋），剧烈的滑动；D：极度不正常（＋＋＋）。前抽屉试验采用美国运动医学协会诊断标准，将膝关节前方不稳分为III度，I度：前抽屉试验时胫骨关节面前移<5mm；II度：5～10mm；III度：>10mm。 二、固定及功能锻炼 不同的关节镜下复位内固定技术如K-钢丝、螺钉等均不能提供足够坚强的固定来适应早期的功能锻炼和负重，因此多采用术后2～6周的关节制动和4-9周的限制性负重[17]。患肢屈膝20o～30o位长腿石膏托固定，可减少ACL的被动牵拉作用，并可缓解ACL的前内侧部在胫骨棘上的应力，利于骨折复位。一般认为，关节镜术后8～12周螺钉、钢丝等内固定物可取出，此时骨折多已愈合。术后12～16周可进行体育锻炼[25]。Mclennan认为关节镜复位内固定术后9～22周再行康复锻炼为好[17]。 结论 综上所述，关于ACL胫骨止点撕脱骨折的治疗，临床上一直存在争议。随着关节镜的大量应用，关节镜下复位、内固定已成为治疗该类骨折的常规手术。国内外对该骨折从损伤机制、治疗方法、术前术后功能评估、预后等多个方面开展了相关研究工作，但是在移位骨折的内固定适应症、内固定不同对骨折预后有何影响等方面却有不同的见解。目前有关该类型骨折的基础研究还不够充分，对不同的内固定方法缺乏对比研究，不同内固定之间的牢固程度没有系统的评价依据，限制了术后康复工作的进行。不同的患者有不同的病理机制，病因不同，治法各异，临床上应进一步明确丝线、螺钉、钢丝等不同的内固定方式对膝关节功能、康复预后的影响，固定术后有无再行外固定的必要及不同固定术后康复锻炼的方式、时间、并发症的预防和处理等重要问题，这也是今后研究应加强的地方。 |
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