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[交流] 创伤性肘关节强直的治疗及研究进展

创伤性肘关节强直的治疗及研究进展

因创伤引起的肘关节活动丧失或严重伸屈受限者统称为创伤性肘关节强直，SojbjergC认为肘关节伸直减少大于30 .屈曲小于120者均属于肘关节强直。创伤性肘关节强直的治疗方法很多，但可分为手术和非手术两大类，现分述如下。
1非手术治疗
  主要用于纤维性强直或肘关节伸屈活动受限较轻或受伤时间较短的患者。有代表性的有以下几种治疗方法。
1.1中药熏洗中药有活血化疲，舒筋活络，祛疲散结，滑利关节的功效，用中药熏洗局部时汗孔开启，药力随热气透入，可使筋脉舒展，气血畅通，关节松散，达到治疗肘关节强直的目的。常用的外洗中药有红花、川椒、透骨草、苏木、川芍、伸筋草海桐皮等。李明旺用中药熏洗治疗肘关节强直86例，痊愈41例，显效31例，有效6例，无效2例，总有效率达97.67 % ,冯志强〕等用舒筋散熏洗治疗肘关节强直42例，优28例，良6例，可6例，差2例，总有效率为95 .24，其方药与上述方药相似。韩玉范14J用中药外洗治疗肘关节强直89例，总有效率达100，也认为中药外洗有行气活血温经通络、消肿止痛、祛疲生新、松解粘连、软化疤痕，恢复关节功能的作用。
1.2按摩活筋与功能锻炼筋脉挛缩，关节失濡是肘关节强直的根本原因，按摩可软坚散结，舒筋活络，活血行气，故可用于肘关节强直的治疗。吴子明.〕用展筋术治疗肘关节挛缩65例收到良好效果，认为通过传统的手法技巧可使肘关节挛缩得到缓解，达到关节功能最大限度的恢复，或完全恢复。赵炳煌等用按摩配合针灸治疗外伤性肘关节僵直50例，全部治愈。李明旺.用中药熏洗的同时也配合按摩，认为手法按摩能疏通经络，散结镇痛，有利于改善局部血液循环，促进炎症、水肿吸收。陈洪波叶治疗肘关节功能障碍用三步四法，其中也包括导引法、关节牵张法等。按摩活筋及功能锻炼，都是治疗肘关节强直的有效方法，但要行之有度，手法不能太重，要以不痛或微痛为度，或闻响即止，不可手法粗暴，强拉硬扯，否则会撕裂关节囊、骨膜及关节周围其他软组织，造成关节周围出血、水肿，甚至广泛的关节周围骨化，使治疗更加复杂化。
1.3针刀治疗赵炳煌.用针灸加按摩治疗肘关节强直50例，取曲池、手三里、养老、合谷等穴，认为针刺有活血解痉镇痛作用，用于肘关节强直的治疗有显著作用。冯志强13J用中药外洗配合小针刀松解，治疗肘关节强直42例，从尺骨鹰嘴上lcm处、肱骨外解上。.5cm处、肱三头肌止点处进入小针刀，分别对肱三头肌键、肱二头肌键局部滑囊及深筋膜等进行较彻底的松解，对纤维性肘关节强直有明显疗效。
2手术治疗
  主要用于骨性强直或严重受限的纤维性强直及受伤时间较长，非手术治疗不能达到目的者。常用以下几种术式。
2 .1肘关节松解术主要用于肘关节屈伸严重受限，经保守治疗无效，而骨关节结构基本正常者。取肘关节后侧切口，“v”形切开肱三头肌键膜并向远侧翻开，暴露肱骨下端及内外解背面，切开松解关节囊，探查切除关节间隙内有无骨块、及瘢痕化组织，切开前方关节囊及其他挛缩组织，勿伤及肱肌、肱二头肌键及前方血管神经，彻底松解后，松开止血带，仔细止血，放置引流管，依次缝合伤口，弹力绷带包扎。We ize n-b1nth.等用松解法治疗肘关节强直13例，8例优，3例良，2例差，认为关节松解是治疗肘关节强直最有效的方法，但要尽可能一次成功，若失败再手术，效果更差。Luppino19〕等认为手术松解比关节成形及假体置换效果好，治疗18例，优良率达67 % o Amillocl0〕手术松解34肘，平均活动度增加450，术后92%的病人对疗效满意，主要成功的关键在于手术技巧和手术指征。Boerboom 等松解肘关节14例，肘关节功能改善从730到1120，认为肘关节松解对肘关节强直非常有益，特别是在1年内效果更好。国内朱大成.等用改进松解法尽可能多地切除疲痕组织，尽可能多地保留骨组织，治疗肘关节强直48例，平均伸屈度数恢复1170，取得了很满意的临床疗效。关节松解是最基本的手术方法，也是应用最广泛的一种方法，但手术效果并不尽人满意，术后肘关节再强直也时有发生，为了防止术后肘关节再强直，人们又对上述手术方法又作了诸多改进，毛宾尧等主张在手术中彻底松解后用2枚克氏针从鹰嘴交叉穿入肱骨内外解上固定，使肘关节预留。.5一lcm间隙，术后1周拔除固定针开始肘关节功能锻炼，认为这样可以有效的预防肘关节间隙狭窄。Breitfuss等主张术中不用内固定，而术后即开作肘关节持续被动活动，认为肘关节松解后早期的关节活动对预防肘关节再强直非常重要。在手术切口上，有认为后侧切口创伤大，剥离广泛，易形成术后再粘连，主张在内、外、后、前行有限的小切口进行松解。如lvlansat 等用外侧切口治疗肘关节挛缩38例，取得了良好的效果，认为外侧切口可有效松解前方关节囊及软组织，手法操作简单，疗效可靠。Morrey也认为松解肘关节应从外侧入路，通过肱桡肌和桡侧腕长伸肌进入，主要松解前方关节囊。Chantelot治疗23例肘关节强直，2个后切口，9个外侧切口，12个后侧外侧联合切口，认为肘关节松解切口不应千篇一律，应根据术前分析，强直因素及上次手术疲痕所在而定。国内明江华等也采取内外侧切口治疗肘关节强直26例，20例优良，认为内外侧切口可充分暴露肘关节，手术视野增大，可使软组织得到最大程度的松解。匡正达等认为屈曲位强直应采用前方切口，伸直位强直应采用肘后方切口，前后均有阻碍关节运动病变者采用前后侧同时切口。有人主张采用后侧切口，但不切断肱三头肌键膜，认为肱三头肌是伸肘的唯一动力
装置，切断后粘连发生率高，而从三头肌两边进入，提起三头肌进行操作，或劈开三头肌从中间进入。为了防止三头肌粘连，Zeiron主张切断尺骨鹰嘴暴露肱骨下端，认为这样术后粘连机会更少，陆寰照用尺骨鹰嘴入路治疗肘关节功能障碍44例，术后比术前平均增加69 .60的肘关节活动。为了进一步减少肘关节再创伤，Timmerma。等采用关节镜行肘关节松解19肘，11肘恢复到伤前水平，认为关节镜治疗肘关节强直是行之有效的治疗方法。Haapanie mi等用关节镜行肘关节松解术12例，也认为关节镜松解方法简单、创伤小、疗效可靠。肘关节松解入路很多，但不可千偏一律，应根据具体情况分析对待，选择创伤小、入路近、便于松解粘连、清除障碍的切口，切口宁多勿大，勿广泛剥离，尽可能减少术后粘连的机会。
2 .2肘关节成形术主要用于肘关节的骨性强直，或骨关节
已严重破坏者，目前主要以下几种方法。
2.2.1肘关节叉形成形术又称八字弧成形术124 J，取肘关节后侧切口，切开皮肤、皮下组织，向两侧游离，分离并提起肱三头肌，从三头肌两侧进入，切开关节囊，显露肱骨下端及尺骨鹰嘴，凿开肱尺连接，切除关节周围骨化和纤维组织，将肱骨远端修成“八’，字形，“八’，字形两臂为肱骨内外解扩张部，截除桡骨头，修整尺骨鹰嘴，放松止血带，彻底止血，关节间隙放入衬垫物，依次缝合伤口。Baciu等用肘关节成形法治疗肘关节强直17例，屈曲改善，前臂旋转改善55 .3 % , Moro等也认为目前的关节成形术，仍是治疗肘关节强直的有效方法，尤其年轻患者应作为一种首选方法。成形时肘关节间隙内衬垫物有很多种，早在1895年Oil is r就有塑料片、橡皮、铂片、银片锌片等作为关节内衬垫品，认为通过衬物的隔离，可以阻断再次的骨性连接，预防肘关节强直，后来人们为了防止肘关节再粘连，又想了很多种方法用于关节内衬垫。如真皮、硅胶膜、尼龙膜、脂肪片、羊膜等，但目前常用的主要有以下几种。筋膜衬垫法，即在骨质修整完毕后，取8cm x 18cm的阔筋膜(或就近在关节附近切取筋膜)，包绕于修整后的肱骨下端及尺骨鹰咀，靠筋膜的隔绝及滑利，改善肘关节功能。Froi mso在肘关节成形时用表皮作衬垫，治疗肘关节强直，肘关节骨性修整后，取6cm x 18cm薄皮片状，包绕于肱骨下端，认为表皮光滑，耐磨性好，作用持久，是一种很好的关节内充填物。范家伦等用人类胎盘羊膜加工制作成片，作为肘关节成形时的衬垫物，治疗肘关节强直11例，平均关节功能改善86％，认为人类羊膜是一种很好的生物材料，填入人体后对关节面、关节囊及滑膜有重要的修复作用。罗建平等用筋膜瓣转移衬垫于关节间隙内行肘关节成形术，取肘关节后侧切口，常规清理肘关节内骨性连接及增生机化组织，修整骨质后，向下延长切口至腕上，以骨间背血管为蒂取8一20cm深筋膜，垫衬于肘关节内，认为带蒂筋膜瓣血液循环好，弹性好，能很好的保护、垫衬、缓冲肘关节，有利于改善肘关节功。
2.2.2鹰嘴窝冠状窝贯通成形术肘关节叉状成形术或“八”字弧样成形术，都是破坏性手术，对残留的骨关节破坏较多，术后既有发生关节强直、创伤性关节炎的可能，也有发生肘关节不稳的病例。因此Jaydeep等主张尽可能少破坏骨质结构，若肘关节大体轮廓尚可，仅关节活动受限，可在关节松解的同时将鹰嘴窝和冠状窝打通，形成滑车上孔使肘关节屈伸时鹰嘴突和冠状突不受阻挡，但操作时要注意圆洞不可过大(半径1 cm)，动作要轻柔，否则可造成肱骨解上骨折。
2 .3肘关节置换术是国外运用较广的一种手术术式，一般认为60岁以上的老年人，若骨关节结构破坏严重，不论新鲜和陈旧均可考虑肘关节人工假体置换，假体多为绞链形，一端插入肱骨远端，另一端插入尺骨近端。Jaydeep等曾用肘关节置换治疗肘关节强直12例，认为效果良好，是一种对老年人很适用的手术方法。Lappino等也认为肘关节强直应首先考虑关节松解和关节成形，但假体置换也是一种有效的治疗方法。Mor等也认为关节成形主要用年轻人，假体置换主要用于60岁以上的老年人。
2.4关节融合术是一种国内外都曾经运用的一种手术方法，即切除关节滑膜、关节软骨，使肱骨远端和尺骨近端紧密接触，取胫骨骨板从后桥架固定于肱骨远端和尺骨鹰嘴，使肘关节骨性愈合在一起。此法的优点是方法简单、可靠;缺点是丧失了肘关节功能，因此，随着医疗技术及人们生活水平的提高，此方法的运用越来越少。
3小结
  总之，对肘关节强直的治疗，人们进行一系列深入的研究探讨，设计实施了很多治疗肘关节强直行之有效的方法，虽很多观点还存在争议，但有以下几点逐渐被肯定:①手术时间应尽可能早，原来认为的伤后半年或1年以后才可行肘关节松解或肘关节成形术，现在逐渐肯定应早期手术(包括骨化肌炎)，因晚期手术往往有骨关节破坏更加严重，软组织挛缩更广泛，加之骨质疏松等会给手术带来困难或术后效果不佳。至关节松解手术切口应尽可能小，采取有限切口，就近切口，那里影响那里切口，那里需要松解那里切口，宁愿多切口、多通道进入，不要大切口广泛剥离，这样可以减少肘关节再强直的机会。③肱三头肌是肘关节伸直的唯一动力，在采取肘关节后侧切口时尽量不切断三头肌，从两侧进入或劈开三头肌键膜从中间进入，以减少三头肌的术后粘连的机会。尽可能多的保留骨质结构，肘关节不仅需要活动，更需要稳定，大范围的切除骨质结构，不仅可造成创伤性关节炎等严重并发症，而且还可使肘关节不稳，影响功能。5术中认真止血，放置引流管，术后弹力绷带包扎，防止肘关节内积血，发生肘关节再粘连。⑥术后早期的主被动活动，对肘关节术后的功能恢复非常重要，要尽可能早的鼓励病人早期活动，有条件的可采用术后持续镇痛、针刺镇痛、肘关节持续被动活动器等方法配合病人作肘关节伸屈活动。

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