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zhangxing97

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[交流] 术后恶心呕吐（PONV）的管理指南

简介
术后恶心呕吐（PONV）是常见的术后并发症，可使病人的术后恢复期满意度下降。持续PONV可导致进一步的不良后果（如误吸性肺炎、脱水、食管撕裂、伤口裂开），使住院时间延长或意外收住院1。尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后24h内出现PONV的病人仍达25％－30％2,3。
由多学科的专门研究小组制订了以下PONV的治疗和管理指南。本指南主要是以循证医学（当缺乏相关证据时，就根据专家观点）为基础，专门小组成员达到共识后确立的。如果专门小组对某一问题不能完全达到共识，就列出多数人的观点，并注明分歧。
一致性指南
在制订指南过程中，研究小组认为因为PONV预防性治疗措施不可能对低风险病人有利，因此应只限于高度和中等风险病人。应由医护人员和病人共同判断预防性止吐治疗是否恰当。
专门小组在制订PONV的治疗和管理建议时考虑了以下因素：病人PONV的风险水平；PONV可能导致的潜在并发症；各种止吐药物的疗效；止吐药物导致的副作用；止吐治疗需要的费用；PONV导致的医疗费用的增加。
指南1：确认具有高度PONV风险的成人
预防性止吐治疗并不适用于所有病人。具有中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性止吐治疗中获益。因此，确认此类病人至关重要。已经明确的危险因素包括病人因素、麻醉因素和手术因素。
病人相关危险因素包括女性、有PONV或晕动症病史、不吸烟4-6。麻醉相关危险因素包括术中应用挥发性麻醉药7、术中和术后应用阿片类药物4,4-11、使用笑气9。手术因素涉及手术种类和手术持续时间。进行长时间手术5或神经外科手术、乳房手术、妇科腹腔镜检查、开腹手术、整形外科手术和眼－耳－鼻－咽手术5,12,13的病人出现PONV的风险较高。
Apfel等设计了简化的风险评分，最近有效用于住院病人。主要根据以下四个PONV的预测因素：女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后应用阿片类药物，具备 0、1、2、3、4个预测因素的病人出现PONV的几率分别为10％、20％、40％、60％、和80％。
表1简要列出了成人PONV的危险因素。
表1：成人PONV的危险因素
病人相关危险因素
女性
不吸烟
PONV或晕动症病史
麻醉相关危险因素
术中应用挥发性麻醉药
使用笑气
术中和术后应用阿片类药物
手术相关危险因素
手术持续时间(手术持续时间每增加30-min，PONV的风险增加60％，因此30min后，PONV风险的基线由10％增加至16％)
手术种类（腹腔镜检查，耳－鼻－咽手术，神经外科手术、乳房手术、斜视手术、开腹手术、整形外科手术）

指南2：确认具有高度术后呕吐风险的儿童
预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗，称为术后呕吐（POV）。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40％甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异15。
某些手术操作可能与小儿POV发生率较高有关：增殖腺扁桃体切除术、斜视修复、睾丸固定术、阴茎手术和斜疝修复术2。
大部分成人和儿童呕吐的危险因素是相似的，然而，两者的重要区别见简表2。
表2：儿童POV的危险因素
儿童呕吐的危险因素与成人相似，存在以下区别：
对小儿的研究仅限于呕吐，不解决恶心问题。
小儿呕吐的发生率是成人的2倍。
小儿POV的风险随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。
青春期前POV的发生率未见性别差异。
某些特定手术POV的风险增加。

指南3：降低PONV的风险因素基线
当临床上可行时，降低病人的风险因素基线可显著降低PONV的发生率。以下策略可有效降低病人的风险基线，许多已经成为尽量减轻PONV的多角度联合治疗措施的一部分16。
策略
Visser等的大样本、随机对照研究表明，以静脉输注异丙酚代替吸入麻醉药用于麻醉诱导和维持可以降低术后早期恶心呕吐的发生率（术后0－6h）17。避免使用挥发性吸入麻醉药7和笑气18,19也可降低PONV的发生率。限制术后应用新斯的明的剂量（2.5mg）可减少PONV20。Sinclair等的一项研究表明，与全麻相比，使用局麻进行手术时PONV的发生率下降11倍5。一项随机对照实验表明，静脉输液扩容治疗可降低PONV的发生率21。进一步的小样本随机对照实验证实，围术期辅助吸氧（80％）可使术后出现恶心呕吐的风险减半22,23。最后，根据系统综述和随机或非随机实验的结果，术中和术后使用最小剂量的阿片类药物可降低PONV的发生率4,8-11。表3概括了降低病人PONV风险基线的主要策略。
多角度联合治疗
预防PONV时应采用多角度联合治疗。只要确认病人具有高度PONV风险，就应避免或减少致吐性刺激。治疗方法包括应用镇静药物（苯二氮卓类）、足量输液、预防性应用止吐药物（应考虑联合用药）、全凭静脉麻醉（应用异丙酚）、有效镇痛（应用局麻药、COX－2抑制剂或其他NSAIDS）、辅助吸氧和非药物治疗措施（针灸、电针刺和催眠）16。
表3：降低PONV基础风险的策略
应用局麻
应用异丙酚进行麻醉诱导和维持
术中辅助吸氧
补液治疗
避免使用笑气
避免使用挥发性麻醉药
术中和术后使用最小剂量的阿片类药物使用最小剂量的新斯的明

指南4：成人PONV预防性止吐治疗
5－HT3受体拮抗剂
5－HT3受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好24,25。5－HT3受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。恩丹西琼、多拉司琼、格拉司琼和托比西隆的副作用较少。专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任何证据表明5－HT3受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异26,27。
地塞米松
皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。地塞米松可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（0－2h）。成人最常用剂量是8－10mgI.V.29。可应用较小剂量2.5－5mg，也证实有效30,31。根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用29。
氟哌利多
神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防，预防效果与恩丹西琼相当32。氟哌利多应在手术结束时给予33或与吗啡联合用于PCA，以发挥其最大疗效34。应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应、***不能和烦躁不安），应用较小剂量（0.625－1.25mg）可不出现35。
2001年，美国食品和安全管理局开始要求氟哌利多的标签中应提供“黑盒子”警示，注明该药可能导致死亡或威胁生命的QT间期延长和尖端扭转性室速。提出这一要求的根据是上市约30年来，应用氟哌利多（1.25mg或更大剂量）的十个病例报道36。但是以往文献综述中，氟哌利多用于治疗PONV的剂量，未见QT间期延长、心律失常或死亡的报告16。
其他止吐药
术前一晚或麻醉结束前4h应用透皮东莨菪碱可产生止吐效果。手术结束时静脉给予酚噻嗪、异丙嗪和氯吡嗪可有效止吐37,38。以上药物可导致镇静、口干和眩晕。
非药物治疗
手术前采用针灸、按摩、透皮电神经刺激、穴位刺激和催眠等非药物治疗措施也可产生止吐效果39。
证据不足的部分
胃复安是苯丙酰胺类化合物，专门小组的大部分成员不推荐应用临床标准剂量（10mg）进行PONV治疗，但小组未达成一致意见。
表4列出了一组成人预防性止吐治疗的常用药物，包括合适剂量和给药时机。
表4：成人止吐药物剂量和给药时机
药物剂量
给药时机：诱导前
地塞米松 5-10 mg I.V.
给药时机：手术结束时
多拉司琼 12.5mg I.V.
氟哌利多 0.625-1.25mg I.V.
格拉司琼 0.35-1mg I.V.
恩丹西琼 4-8mg I.V.
氯吡嗪 5－10mg I.V.
异丙嗪 12.5-25mg I.V.
托比西隆 5mg I.V.
给药时机：术前一晚或麻醉结束前4h
东莨菪碱透皮贴剂

指南5：小儿POV预防性止吐治疗
由于儿童POV发生率是成人的2倍2，因此可能比成人更需要进行预防性止吐治疗。5－HT3受体拮抗剂是小儿预防POV的一线药物。奋乃静（根据2项大样本随机对照研究的结果40,41）、苯海拉明和地塞米松（根据荟萃分析的结果29,42）也可有效预防小儿POV。小儿应用氟哌利多后出现锥体外系反应的风险增加，所以只用于其他疗法无效的住院患儿。
表5为小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量。
表5：儿童止吐药物剂量
药物剂量
地塞米松 150ug/kg最大剂量 8mg
苯海拉明 0.5mg/kg
多拉司琼 350ug/kg 最大剂量 12.5mg
氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量1.25mg
恩丹西琼 50-100ug/kg 最大剂量 4mg
奋乃静 70 ug/kg

指南6：对于高度PONV风险的病人，应该采取预防措施，而中等PONV风险的病人，可考虑采用预防性止吐治疗
如果低PONV风险的病人也常规采用预防性止吐治疗，可能使病人出现不必要的潜在副作用。对止吐治疗的风险－效益评估日益谨慎。中等或高度PONV风险的病人应考虑选用局麻；选用全麻时，应尽可能降低风险因素的基线并考虑应用非药物治疗措施。中等或高度PONV风险的病人最有可能从预防性治疗中获益。除非呕吐可导致严重医疗后果，否则低风险病人不需要进行预防性治疗。
中等PONV风险的病人可进行单一止吐治疗（成人）或联合用药（成人和儿童），高风险病人应联合应用2－3种不同类的止吐药物。将不同作用机制的药物联合应用可产生最佳疗效。如5－HT3受体拮抗剂（抗呕吐更有效）可与氟哌利多（抗恶心更有效）联合应用。

指南7：未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施
病人离开恢复室后仍可能出现恶心呕吐。排除了药物和机械原因后，应开始抗呕吐的补救治疗。对于未接受预防性止吐治疗的病人，可应用小剂量5－HT3受体拮抗剂45。此时治疗PONV的一些5－HT3受体拮抗剂的剂量为预防剂量的1/446。5－HT3受体拮抗剂是补救性止吐治疗的备选药物，但有关剂量和疗效的数据较少。
根据专家意见，专门研究小组制订了止吐治疗指南，分为以下三种情况：对于应用地塞米松进行预防性治疗失败的病人，推荐应用小剂量5－HT3受体拮抗剂。对于那些一开始就应用5－HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6h内不应再选用5－HT3受体拮抗剂进行补救治疗。同样的，那些联合应用5－HT3受体拮抗剂和地塞米松进行预防性治疗失败的病人，也应选用其他种类的止吐药物进行治疗。
作为一般指南，术后6h内出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类的止吐药物。对于术后6h后出现PONV的病人，可重复应用预防性方案中的药物－地塞米松和透皮东莨菪碱除外，因为作用时间较长。具备监测条件时，可应用小剂量异丙酚治疗PONV。
表6为未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的推荐治疗方案。
表6：未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的止吐治疗
如果初始治疗为那么治疗措施为
应用地塞米松或未进行预防性治疗小剂量5－HT3受体拮抗剂*
5－HT3受体拮抗剂加另一种药物＃选用不同种类的药物
5－HT3受体拮抗剂和另外两种药物术后6h内出现PONV的病人：选用不同
类的止吐药物或在恢复室内应用异丙
酚（成人）

术后6h后出现PONV的病人：重复应用
5－HT3受体拮抗剂和东莨菪碱（地塞
米松和透皮东莨菪碱除外）

选用不同种类的药物

*小剂量5－HT3受体拮抗剂：恩丹西琼1.0mg，多拉司琼12.5mg，格拉司琼0.1mg，和托比西隆0.5mg。
＃补救治疗的备选方案：氟哌利多0.625mg I.V.，地塞米松(2-4 mg I.V.),和异丙嗪12.5 mg I.V.。

小结
具有PONV风险的病人的最佳管理指南为临床医师提供了循证医学工具。本指南建议临床医师首先确认具有中等或高度PONV风险的病人，因为低风险的病人不能从预防性治疗中获益。随后，降低中等或高度PONV风险的病人的风险基线。考虑多角度综合治疗PONV，包括应用止吐药物、镇痛药和镇静药；补液；辅助吸氧和全凭静脉麻醉。对于有高度PONV风险的成人和中等至高度风险的小儿均应进行联合治疗。

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