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胸腔镜辅助下房颤消融治疗
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美国Enloe医学中心Li在2005年底召开的第三届国际微创心胸外科学会(ISMICS)冬季学术会议上对胸腔镜辅助下房颤消融治疗技术进行了介绍。 Li提到,虽然正中开胸术是很好的手术路径,但是用更加微创的方法来实施心脏手术是未来的必然发展趋势。对不同手术路径的评价除了技术本身,还包括安全性、有效性以及费用等等。在过去3年内发展起来的微波技术和更新的激光技术为外科医师实施肺静脉隔离提供了新方法。更为重要的是,这类手术可以在内镜下完成。 Li介绍了在胸腔镜辅助下完成肺静脉隔离的经右胸两孔法。Li称其已经为53例孤立性房颤患者实施了这种手术,成功率很高且术后并发症很少。 手术时患者取仰卧位,右臂举起过头以协助显露腋中线并拉宽右侧肋间距;全麻,双腔气管插管,手术开始时左肺单侧通气;在右侧腋中线第2~3、4~5肋间做两个12 mm的切口[上孔大约位于上腔静脉/右房(SVC/RA)结合部,下孔位于下腔静脉/右房(IVC/RA)结合部,可在术前通过胸片来确定位置]。 通过定位心包在右房处的膨出来识别SVC/RA结合部。仔细识别膈神经,在膈神经前方且远离它的位置切开心包。心包切开的范围向上要超过SVC/RA结合部,从而可以很好地识别上腔静脉、右上肺静脉、右肺动脉和右房。心包向下要切开至IVC/RA结合部,从而可以显露右下肺静脉、下腔静脉和右房。 分离下腔静脉下方和右肺动脉/右上肺静脉上方的心包反折时要特别小心,注意避免损伤这些结构。用带保护的锥形分离器在下腔静脉和右上肺静脉上方之间进入横窦,沿左房顶前进直至完全呈现左心耳。撤出分离器,在下腔静脉下方和右下肺静脉下方的心包反折处小心进入,同样要避免损伤这些结构。一旦突破心包反折,分离器前行通过斜窦,然后向上直至再次呈现左心耳,这次是通过下方的路径。 将一根柔软的硅胶胃管穿过横窦,到达左心耳。将内窥镜穿过斜窦,协助抓住胃管并使其从斜窦穿出。把带状能量探头(现在常用微波和激光)系在胃管的尾部,用胃管引导探头通过并置于右上肺静脉的上方,通过左房顶,从横窦穿出置于左心耳的侧方,转向90度环绕左下肺静脉,在冠状窦的下方沿左房下基底部前行,最后从右下肺静脉下方的斜窦处穿出。 同样利用锥形分离器来沿途确认探头位置并收紧探头。然后开始消融治疗,在肺静脉周围形成隔离线。消融完成后,再次置入内窥镜以确认探头移去后心脏表面的瘢痕。如果外科医师愿意,也可以在此时用置入式闭合器闭合左心耳。右肺通气,根据外科医师的判断来决定是否留置引流管。患者可以在手术后当天或次日出院。 心外膜房颤消融的早期成功率为86%,内镜辅助下心外膜消融也已经获得相似成功率(尽管相当比例的孤立性房颤患者属于阵发性或间歇性)。 |
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