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[分享]癌症三阶梯止痛治疗原则15年历程
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癌症疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响癌症患者生活质量的主要原因。1982年,世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。近15年来,在全国各地医学专家和政府管理人员的支持下以及广大医务工作者的共同努力下,中国的癌症疼痛治疗工作在多方面都取得了较大进步。 制定了中国癌症疼痛治疗指南 在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下,1990年我国卫生部与WHO专家合作,正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》,1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版,并在2002年再版;1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册》;2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材。 癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办10余期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来,中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、CSCO、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动,促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识。开展教育的最大成效是澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念,解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。 越来越多的癌症疼痛患者得到合理止痛治疗 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物,也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此,阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前,我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低,居国际麻管局(INCB)统计国家的倒数第2位。经过10余年努力,我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年(人均消耗量0.006 mg) 升至2002年的253 kg/年(人均0.195 mg),年消耗总量增长35倍(人均消耗量增长31.5倍)。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长,可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年;芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。 阿片类管理政策不断调整完善,保障了止痛药的供应 WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调:“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此,INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供应和管理是一项政策性很强的工作,我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则,对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整。 阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是:医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行“限量供应”制,1995年调整为“计划供应”制,2000年再次调整为“备案供应”制。 阿片类镇痛药品处方政策的调整是:1994年前规定,阿片类药物注射剂的每次处方量≤2日常用量,片酊剂≤3日常用量,连续使用不得超过7 天;1994年将阿片类药的处方量调整至每次处方≤5日用药剂量,医师可根据晚期癌症疼痛病人的病情开处方;1998年进行重大调整,决定“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量(即不受药典中关于吗啡极量的限制)”;1999年将癌痛病人使用麻醉药品控缓释剂的每张处方量,由5日剂量延长至15日剂量。2005年8月的国务院令第442号《麻醉药品和精神药品管理条例》指出,“具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师,根据临床应用指导原则,对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者,应当满足其合理用药需求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时,患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师认为要求合理的,应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。” 存在的不足与努力的方向 我国推行WHO癌症三阶梯止痛原则的15年努力已初见成效,数十万癌症疼痛患者从中受益。但是,由于我国人口众多,发展不平衡,癌痛治疗工作的普及和深入还有待发展。以吗啡人均消耗量为例,尽管我国的吗啡医疗消耗量增长了30余倍(2002年人均用量升至0.195 mg/年),但与经济发达国家水平(>10 mg/年)及中等发达国家水平(1 mg/年)相比还相距甚远。进入21世纪,临床疼痛治疗学已进入规范化疼痛处理、循证疼痛医学和个体化治疗的发展阶段。因此,必须清楚地看到存在的问题,并继续在下述几个方面努力工作: 第一、进一步加强癌痛治疗知识宣传教育。过去15年癌痛治疗知识宣教工作重点放在大中城市的肿瘤医院及肿瘤专科,今后应该扩大范围,重视医学生、低年资医师、基层医院医师的宣教工作,同时进一步重视公众的癌痛知识科普教育。 第二、进一步解除阿片类药物“成瘾恐惧症”思想束缚,重视癌痛患者获得足够止痛治疗的权利,明确“为癌痛患者解除疼痛”是医师职责,贯彻国家麻醉药品供应管理政策,充分保证阿片类药物的合法医疗需求。重视基层医院阿片类药物的供应与管理,为癌痛患者获取止痛药提供方便。 第三、进一步推行和完善规范化疼痛治疗工作,加强对难治性疼痛发病机制及治疗方法的研究,加强对癌症疼痛规范化综合治疗的研究。 第四、进一步研制更方便和安全止痛新药及新剂型,降低费用,合理利用有限医疗资源,保证癌痛止痛治疗的需要。 |
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