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cy_118木虫 (著名写手)
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甲状腺疾病
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自身免疫性甲状腺疾病是人类常见的自身免疫性疾病。临床表现有毒性弥漫性甲状腺肿（格雷夫斯病，Granes' disease,GD）、格雷夫斯眼病（Granes' ophthalmopathy,GO）、桥本甲状腺炎和特发性黏液水肿。其病因是对甲状腺自身抗原的免疫反应。健康人中，自身反应性有一个正常的过程，受抑制机制的调控。在免疫调节性甲状腺疾病中，这些机制看起来是有缺陷的。 急性免疫过程，刺激甲状腺的功能和生长，相反组织的损害也是由自身反应性T淋巴细胞引起。在自身免疫性甲状腺疾病中，可检测到广谱的抗体，最重要的是：（1）TSH―受体抗体（TRAb），它们可与TSH受体结合，通过刺激作用，能诱发GD。（2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），从甲状腺组织的生物化学功能来分，此酶在微粒体部分；TROAb在自身免疫性甲状腺炎中常有产生。（3）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）在自身免疫性甲状腺炎中占优势。 1 TSH受体抗体（TRAb） 1.1 TRAb的产生与TSH―R的结合 TSH―R是GD的主要自身抗原。近来研究表明，TSH―R裂解可导致一些细胞外A亚单位的脱落。脱落的A亚单位是人血液中循环抗原的活化TSH―R胞外域的来源。TSH―RA单位的脱落在破坏循环耐受和引发GD方面非常重要。已经证实TSH―R抗体（TRAb）可以呈现功能异质性。TSH―R上具有功能性刺激活性的TRAb称甲状腺刺激抗体（TSAb）。TSAb可以模仿促甲状腺素的作用来刺激甲状腺细胞。相反，TSH封闭抗体（TSHBAb）能与TSH―R结合，因而可导致封闭甲状腺细胞的TSH介导活性。GD患者可兼有刺激性自身抗体和封闭性自身抗体。一个患者不同抗体的量或亲和性可决定甲状腺功能的功能性平衡。自身免疫性甲亢患者的TSAb是占优势的。很多研究已经确定了可与TSH和自身抗体结合的TSH―R上的表位。TSAb的大多数表位是位于细胞外域（extracellular domain）的氨基端区域，而TSHBAb的表位则位于胞外域（ectodomain）的羧基端。然而由于TSAb和TSHBAb能在同一GD患者血中共存，所以要解释这些发现是非常困难的。 1.2 TRAb检测方法 TRAb可用2种方法测定：（1）体外测定法称TBⅡ（TSH结合抑制免疫球蛋白），即检测放射标记TSH与其受体结合的抑制性。（2）生物学测定法检测TRAb对TSH―R信号途径的功能性效果（刺激或抑制）。 TBⅡ测定传统上采用重组TSH―R稳定转染的猪甲状腺或中国仓鼠卵细胞的膜浸出液。最近Costagliola等介绍了一种新的固相放射免疫法，即将采用DNA重组技术制备的全长度人TSH―R固定于试管表面，该方法的重复性和敏感性均明显优于传统方法。总体说来，TBⅡ测定不能区别刺激性TRAb和封闭性TRAb。用测TBⅡ的前述2种方法测GD甲亢患者的阳性率为76%~95%，与TSAb活性呈正相关。而用Costaglioda的新方法则其灵敏度可提高至99%，同时还可继续保持极佳的特异性（所有TBⅡ测定特异性均为99%）。第2种方法采用培养的大鼠甲状腺细胞（FTRL-5）或表达人TSH―R（CHO-R）的转染细胞与患者血清孵育来检测cAMP的产生。90%以上的毒性弥漫性甲状腺肿患者血中可检测出TSAb。这些生物测定的缺点在于需要繁杂的FTRL-5细胞培养条件及纯化的IgG。采用转染CHO―R细胞较FTRL-5细胞更敏感。生物测定法检测TSHBAb是基于FTRL-5细胞或CHOR细胞培养中抑制cAMP产生的量的测定。各种方法间的差异可能反映出TRAb功能和表位识别的异质性。Kim等新近证明185%的甲状腺功能亢进GD患者有TSAb和TSHBAb两种抗体。因而来自大多数GD患者的血清中含有TSAb和TSMBAb/TBⅡ 2种抗体，它们对临床的影响取决于占优势抗体的相对浓度和亲和性。 1.3 适应证 （1）甲亢的区别诊断；（2）内分泌性眼病的评估；（3）有格雷夫斯病史的孕妇随访；（4）格雷夫斯病治疗随访；（5）是否有阻断抗体存在时甲减的评估；（6）临床现象变化的甲状腺功能障碍的病人。 1.4 TRAb的临床应用 在80%未治疗的格雷弗病病人中可检测到TRAb。较罕见的在桥本甲状腺炎和原发性黏液性水肿的病人中也可发现。在一些GD病中，促甲状腺素会发生突变，这些受体受到TRAb更加强有力的刺激，而病人会出现不顺利的过程。 1.4.1 抗甲状腺药物治疗后复发的预测 治疗GD包括应用抗甲状腺药物（ATD）如甲巯咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶、放射性碘破坏性治疗和甲状腺手术、ATD是大多数人喜欢采用的治疗方式，检测TRAb对患者的处理是有用的。大多数接受ATD治疗的患者TRAb滴度常减少，但减少的量有差异。开始用相对低剂量ATD治疗后血清TRAb值迅速减少至消失有疾病复发的可能。但另一方面，长期用ATD治疗后血清TRAb阳性患者复发甲状腺毒症的概率较高。数值越高，患者更可能复发。虽然大多数患者治疗结束不能检出TRAb可能为正常甲状腺，但有些患者可复发，TRAb数值高的患者几乎没有能保持正常甲状腺功能的。 Vitti等根据TRAb滴度和年龄、性别、甲状腺肿、甲亢的严重程度和眼病等参数把患者分为高危险和低危险复发两组。小的甲状腺肿（＜40ml）、低TBⅡ（＜30u/L）TBⅡ即TSH结合抑制免疫球蛋白，可抑制受体与TSH的结合、年龄＞40岁，ATD治疗12~24个月后5年内45%缓解；同一研究中306例总平均复发率为71.6%，大的甲状腺肿（＞70ml）TRAb较高（＞30u/L），治疗后5年保持缓解的患者＜10%。此外，ATD治疗结束，仍有TRAb的患者甲状腺毒症复发阳性预期值高。 ATD治疗前患者血清的TRAb滴度有助于治疗的决策。诊断时TRAb数值较高的GD患者用ATD和放射性碘治疗，不管其治疗类型，可能持续阳性。这些数据表明TRAb摹线较高的患者可能应立即进行放射性碘的破坏性治疗。 1.4.2 TRAb和放射性碘治疗 GD患者放射性碘治疗开始的3个月内由于放射性引起甲状腺抗原破坏性释放，导致TRAb升高。放射性碘治疗4~6个月TRAb开始下降。如甲状腺毒症再复发，TRAb常于1年内消失，但亦有持续数年者。非毒性或毒性结节性甲状腺肿大患者放射性碘治疗后血清出现TRAb，随后发展为GD者甚少见，这结果可解释为由于反射损伤滤泡细胞，TSH―R作为甲状腺抗原释放，TSH―R可引起TSHAb产生，最后导致GD。 有些患者在放射性碘治疗后会转为甲状腺功能减退。TSHBAb的滴度与TSAb消失有关。甲状腺近全切除术后测TRAb无实用价值。 1.4.3 TRAb与甲状腺手术 手术后大多数患者在9个月内TRAb减少至未能检出。甲状腺术后效果主要决定于剩余的甲状腺量。很多回顾性研究表明，甲亢的术后复发与术后TRAb的持续有关。甲状腺手术目前趋势是切除大量甲状腺组织以防止复发，因而TRAb检测对患者处理无助，除非做随后的妊娠观察。 1.4.4 TRAb与GD妊娠 GD常见于生育妇女。GD约占妊娠妇女的0.5‰~2‰。虽然妊娠期间不常见，但作为目前和胎儿并发症可能的复杂情况已引起注意。妊娠期间血清TRAb常减低，GD可发生自然缓解。这些改变反映妊娠的免疫抑制效应。分娩后TRAb活性常增加，导致产后GD。甲亢的可能性常被忽视，因为临床症状轻，类似妊娠症状。 妊娠28~30周胎儿甲状腺安全发育，TRAb（不是甲状腺激素）可穿过胎盘屏障引起胎儿甲状腺毒症。由于ATD亦可穿过胎盘屏障，因而ATD对治疗胎儿甲亢有助。因为GD放射性碘或外科术后TRAb的产生可持续多年，以往GD已根治的正常甲状腺妇女其胎儿仍可有面临TRAb的危险。欧洲甲状腺协会循环医学讨论会出版了妊娠期间测TRAb指导原则：（1）经ATD治疗缓解的妊娠妇女，胎儿―新生儿甲亢的危险性小，不需系统性测TRAb。但妊娠期间应评估甲状腺功能以检测可能的复发。如复发则应测TRAb。（2）以往用放射性碘或甲状腺手术治疗的GD妊娠妇女不论目前甲状腺情况（甲状腺功能正常，补充或不补充甲状腺素）应在妊娠早期检测TRAb（最终亦用生物测定法测TSAb）以评估胎儿甲亢的危险。如数值升高，应强制性监测甲亢症状（脉率＞170bpm，生长速率受损、羊水过少、甲状腺肿）。目前注射ATD可治疗胎儿甲亢。（3）应用ATD的GD妊娠妇女保持甲状腺功能正常（妊娠前或妊娠期开始治疗）于妊娠最后3个月应检测TRAb。如TRAb阴性或数值很低，则胎儿―新生儿不可能患甲亢。如抗体水平高（TBⅡ＞40u/L或TSAb＞300%），必须强制性评估胎儿甲亢（临床评估、脐血甲状腺功能试验、4~7天后测早期和迟缓型甲亢）。这种情况推荐用反射免疫法测TRAb。少数血清阳性患者应持续做刺激和封闭的生物学测定。应强调TSHBAb能穿透有自身免疫性甲状腺类的甲减目前的胎盘屏障，引起一时性胎儿―新生儿甲减。另外，以往有甲亢新生儿的妇女应在妊娠早期检测TRAb。 1.4.5 症状较少见的GD患者的TRAb 虽然GD认为不是由于TRAb引起，但TRAb与GD在流行病学和纵向研究中有相关性。临床实践中TRAb检测有助于疑似正常甲状腺的GD的诊断。正常甲状腺的GD患者32%~40%TRAb呈阳性。有些患者TRAb阳性是唯一异常。2%~5%的GD患者可见前胫骨黏液性水肿，常发生于放射性碘治疗后，伴有眼病和血清TRAb升高，其相关性至今不明。 2 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 2.1 结构与功能 甲状腺过氧化物酶（TPO）是一种与膜结合的血红素蛋白，分子量约为100000，在甲状腺激素的生物合成中TPO参与2种不同的反应：（1）酪氨酸残基的碘化。（2）甲状腺珠蛋白上2个碘酪氨酸残基的氧化偶联。 TPO同时需要碘和H2O2来激活激素合成。在参考书中可见TPO功能的描述，TPO可从甲状腺微粒体部分纯化取得，包括胰蛋白酶消化和清除处理。以往，甲状腺微粒体部分常常作为抗原用以检测TPO抗体；然而，微粒体抗体在较旧文献中也能查阅。 TPOAb一般属于IgGI或IgG4，随病例不同而异。TPOAb代表自身免疫性甲状腺疾病或有甲状腺功能障碍的危险。 2.2 检测方法 （1）免疫荧光实验：此实验应用灵长类甲状腺冷冻切片。微粒体抗体能在甲状腺上皮细胞顶部细胞质上发出荧光，其结果用效价表示。（2）被动血凝反应：鞣化红细胞制备人甲状腺微粒体处理，可被动凝聚成褐色结果，也用效价表示。（3）免疫分析：此方法用包被单抗隆TPOAb和血清中TPOAb与加入用放射同位素或发光标记的TPO，然后用蛋白A将TPOAb与标记TP复合物沉淀出来。或用金黄色葡萄球菌形式的固相蛋白A，使反应混合物得以分离。分离标准按照医学研究会（MRC）参考制备66/387，此结果单位是kIU/L。 2.3 适应证 （1）未知病因的TSH升高；（2）未知病因的甲状腺肿；（3）疑为多腺体自身免疫性疾病的评估；（4）自身免疫性甲状腺疾病的家族性评价；（5）作用于甲状腺药物（如锂盐、胺碘酮）或作用于免疫系统的药物（如细胞因子、干扰素）治疗过程中，发展为甲状腺障碍的危险评价；（6）产后甲状腺炎（孕期或产后）危险筛选；（7）未知病因的甲亢的鉴别诊断。 2.4 临床应用 与其他甲状腺抗体一样，TPOAb在甲状腺功能完全正常的健康人体内也可能呈阳性，特别是老年人。例如，在85岁以后的具有代表性的人群中，以前无已知的甲状腺功能障碍16%的妇女和9%的男人的TPOAb浓度＞100ku/L，在检测限以上［1］。 TPOAb轻度上升在非免疫性甲状腺功能障碍中也有发现，如甲状腺处于自身免疫功能状态的疾病或甲状腺肿，同样其他一些自身免疫性疾病也有发现，如艾迪生病、恶性贫血、1型糖尿病、白斑或可激活免疫系统的疾病，如慢性活动性肝炎、原发性胆囊纤维化症或丙肝［2］。 高浓度TPOAb（＞2000ku/L）几乎都是在HLA―DR3或DR5病人中发现，这些单倍型与免疫性甲状腺疾病有关。在桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎和产后甲状腺炎的病人中，TPO升高率达90%［3］。在GD中，比率稍低。 在自身免疫性甲状腺疾病中，TPO浓度与临床征象一致，因为TPOAb是通过激活补体和淋巴细胞介导的细胞裂解作用来破坏甲状腺细胞［4］。 妇女的TPOAb产生，能通过常染色体显性方式遗传。 3 甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 与TPOAb相比，TGAb在免疫性甲状腺疾病的诊断中没有那么重要。TGAb可用免疫分析法检测（RIA、IRMA、ELJSA、ILMA）［5］。在60%~70%桥本甲状腺炎和原发性黏液性水肿的病人中可有TGAb升高，GD病人20%~40%TGAb升高［6］。TGAb只与TPOAb阴性和疑为自身免疫性甲状腺疾病有关。另外，TGAb测定还可用于甲状腺球蛋白浓度增加的病人，因为TGAb会干扰在甲状腺球蛋白分析。 4 甲状腺激素自身抗体（THAAb） THAAb对T4和T3是特异的，是唯一干扰甲状腺功能检测的已报道的抗体［7］，THAAb主要是IgG同种型，它随检测方法、研究时间以及研究病人种类而变。总体上来说THAAb在人群中的发生率还是低的，但是在甲减、甲亢和非甲状腺自身免疫性疾病中，它们的发生率可能较高。在检测THAAb时，还有另外2种情况要考虑：（1）采用类甲状腺素的方法，似乎比用自身激素做测定的更广泛。（2）在大多数THAAb阳性样本中，抗微粒体和（或）抗甲状腺球蛋白抗体的干扰也可同时检测到。 |
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