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小狗

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我是妖人，我怕人妖

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[交流] 一位临床医生揭露医疗改革为什么会失败的内幕!

关于看病难，关于中国的医疗改革，有很多争论，中国政府也采取了很多措施，但效果并不好，老百姓的意见也很大。在谈中国的医疗改革之前，我们先来看一组《参考消息》10月27日医疗改革专栏刊登的，由中国人民大学农业与农村发展学院教授程漱兰出具的一组数字：
   1993年世界银行年度发展报告《投资于健康》指出：到70年代末，中国一直是低收入国家的一个重要例外，其医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和农村85%以上的人口，这是低收入国家举世无双的成就。然而10年后，2003年进行的第三次国家卫生服务调查显示，无任何医疗保障的农村人口高达79%，比城市的45%高很多，农村地区患病2周仍未去医院就诊的，比10年前增加了36%，其中38%因为经济困难；农村地区应住院未住院的比例30.3%，其中75%因为经济原因。98至03年间，城市居民收入年增8.9%，医疗支出年增18.1%，而农村居民收入年增2.5%，医疗支出年增11.8%（这还是有病不看忍出来的结果，如果按70年代那样有病就看不知道要递增多少）。农村居民在增收缓慢（很多地方的农民其实多年来根本就没有增收）的情况下，医疗费用等各项支出却明显增加，这样算来，农民的生活条件其实比70年代还不尽如人意。

   与此同时，政府和社会卫生支出比重持续下降，78-03年间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到15%，企业和社区的卫生支出由78最高的46%下降到01年的24%，相反，个人的支出却持续增加，从78年的20%上升到01年的60%。社会保障经费占卫生总费用的比重，从91年39%下降到03年的20%，其中，占人口80%的农村新型合作医疗经费公31亿元（还不如一个市的市政工程），占全部社会保障经费的2.4%。
2000年世界卫生组织对191个成员国进行的卫生体系的绩效评价中，中国卫生业绩综合评价列第144位（我们整天在为自己经济发展骄傲，没想到居然是在这个位置！），总体健康水平列81位，人均卫生费用列第139位，社会内部经费分配的公平度列第188位，即倒数第四位，公比巴西、缅甸和塞拉利昂（非洲最穷的国家）稍强，属于世界最不公平的国家！

   看了这么一大堆最权威的统计数据之后，大家现在会比较对中国的医疗善有一个初步的了解了，也会理解中国百姓为什么对医疗抱怨这么严重了。
那么现在我们就来分析一下中国为什么会出现这种状况了。80年代以前，中国的城市居民基上普及了公费或合作医疗，农村也建立了村、大队、乡一体的医疗保障制度，村赤脚医生、大所卫生所、乡镇卫生院形成了一个很好的救助体系，虽然医疗质量不高，但小病基本没问题（很多大病就是由小病发展而来的）。因此中国那时候的医疗普及率是很高的，排名甚至超过了世界上许多发达国家。当时中国城市百姓教育、医疗、住房这最花钱的三大件大部分都是国家负担，虽然手里没几个钱，但日子过的轻松，因此消费也很大方，有几个钱就花几个钱，当时中国的储畜率可没有现这么高（现在一些所谓的经济学家，整天叫喊中国的储畜率太高，咋呼着大家可着劲花钱拉动内需，真是站着说话不腰痛！老百姓手里刚有了千儿八百的就叫嚷着花出去，试想花完了老百姓怎么活啊？老是说美国零储蓄，可我们有人家的社会保障吗？人家没钱了可以进社保中心吃国家用国家的，我们的百姓呢？在以上三大方面都没有保障的情况下，没钱只好带小孩上街乞讨，但现在很多地方为了领导的面子，又不准乞讨！中国的有钱人不用你嚷嚷就会大手大脚地花钱，前段时间在上海开的国际顶级消费品展可见一般啊！普通老百姓敢乱花钱吗？因此中国现在的关键不是促进国内消费来拉动经济的问题，而是想着怎么加强社会保障、为低收入者增收以及促进社会公平的问题。这些问题解决以后，老百姓自然愿意花钱，谁有钱不知道花？到那时候内需自然就起来了，经济发展也就会得到巨大的推动力。因此解决贫困和社会保障问题是拉动内需的最好方式。）

   言归正传，自90年代以来，中国不堪医疗重负，进行了医疗改革，目的就是减轻企业负担，让企业轻装上阵竞争（这也不知道是哪个全才的经济学家想出了利用医疗促进经济的好点子，难怪香港的丁教授说中国合格经济学家不超过5个。不知道世界上哪个国家的企业不承担医保和社保，大家知道，欧洲企业是世界上社保、医保搞得最好的，但人家照样竞争赢中国轻装上阵的企业），另外也要减轻政府的负担，避免医疗资源浪费（那时候因为是免费的，是有点浪费），因此在没有建立社会保障的情况下，国家减少了拨款，企业摆脱了责任，把几亿人一下子抛向了自救的边缘。另外为了发展中国的医疗事业，鼓励医院创收，鼓励医院向国际看齐，大量花钱购进高档进口医院设备，结果医院就象国家放出来的恶狼，扑向百姓。农村医疗在毛的时代基本上都是国家支付得多，这一改就没有任何保障了（我是来自农村的，我也走过全国十来个省，据我这几年观察，还没看到哪个农民现在看病还能享受国家补贴的）。结果是看病费用芝麻开花节节高，农村很多百姓仍愿病死也不愿看病，他们得把手中的那一点钱留给小孩上学（学费也太贵啊！！）。这种例子不胜枚举，我在临床上经常遇到这样的农村病人，告诉他们花千把块钱就可以治好病，但他们坚决拒绝，他们宁愿牺牲自己也不愿把家庭拖垮，他们宁愿自己残疾或死去（活着也赚不到多少钱啊！）也要保住家，中国农民真是太有忍耐力和牺牲精神了！城市下岗工人，被企业抛弃时会签个合同，有的能享受国家社保，但他们的子女就没有了。因此城市下岗工人也是很痛苦的。而很多城市私人企业的工人就什么都没有了，看病完全靠自己。
   于是一方面是国家投入下降，另一方面是医疗费用不断上升，结果就是开篇那些数字说明的状况了。但是，卫生部和经济学家并没有被挨骂，遭殃的是与病人接触的医院和医生，特别医生。好象医生是素质最差的一群人。但我要告诉你，没有哪个行业天生就素质差。我是医院的医生，我接触过很多医生，绝大部分都希望立即把病看好，一方面可以增加资历，另一方面可以建立好的口碑，因此医生并不全是黑心的，毕竟在中国，医生的学历是最高的一群，大学也要比别人多学一年，中等以上的医院很多都已硕士化了，省级医院部分已经博士化了。但是医院要发工资，要发展，国家又没钱给，医生也要生存，而且还想生活得比学历低的人好一点，在医院的趋使下，部分医生便被改造成了冷血的人，人一旦走上了歪道，就再也不愿回正道了，因此手向病人就越伸越长。黑心医生也就出现了。现在骂医生的报道很多，其实我觉得是不公平的。有很多急症病人因为没钱而被医生拒绝治疗的报道，社会上听了对医生骂得很凶。医生不是天生的杀手。不在医院的人，听到一个这样的事就觉得太不得了，但医院天天要碰到这类病人（百姓穷啊），不可能都免费，因此医院是不允许医生免费治疗的，医生也就被迫成了杀手！我就曾就因为心疼几个没钱的受伤民工，给其先治疗了，但治好病后人跑了（不能怪他们，他们也是没办法啊！），落下2千多块钱医疗费医院硬逼我出，结果我有1个月差点喝西北风，回家也差点被老婆骂死。

   所以说，拒收无钱的病人不完全是医生的错，不可能每个这样的病人都由医生或医院来承担，这是国家和制度的问题。有人为说医院是国家养的，就应该承担起责任，但现实是，国家基本上没有给医院钱，说医院是国家养的那是医疗改革以前的陈年旧事。假如国家成立一个慈善基金，出台规定，说这样的免费病人不能拒收，治疗后一切费用由国家报消，没钱的病人就不会被拒收，说不定反而成了香饽饽！因此现在社会上错把国家的责任当成医生或医院的责任，这是不对的。

   现在新一任国家领导人已经注意到了广大人民看病难的问题。提出了构建和谐社会的思想，责成卫生部和社会保障部门解决这个问题，出台了一些政策，但是效果并不好。因为没有切中关键点。

   比如拿百姓反应最厉害的药品虚高来说吧，整天听说药品在降价（据说已经降了17次了），但老百姓就从来没感觉药品价钱下来过！按下了这个葫芦起了那个瓢，为什么？？？因为那么多所谓的专家都是利益既得者，让它们改等于白搭。我们来看看中国药品销售链就知道了。一般来说，一个药品要到百姓手里，要经过一个这样的过程：药厂->全国总代理->大地区代理->省级代理->地市级代理->医药代表->医院药事委员会->药房->医生。一个药经过十来个转手，价格能不高吗？好了，国家意识到这个问题了，说要经简销售环节，于是部分药变成了这样的环节：药厂->省级代理->医药代表->医院药事委员会->药房->医生。这下环节少了，到老百姓手里的药该下降了吧，结果是：没有！为什么？有专家说，虽然环节减了，但是医院和医药代表那里的价钱并没有减，因此最有用的手段是控制药品价格，招投标是最好的方式。于是，国家再次听从了专家的意见，采取了招投标的方式购药。不停有报道说有多少种药品招标后降大幅度下，好象药品价格天天在降，结果呢？老百姓仍然说：药品太贵了，看病太难了！
   这到底是怎么回事？国家最近又想到了好办法，那就是在药品上标明零售价，并且控制医院零售价。这样看来，药品价格应该不得不下降了（再不下降都对不起那些天天辛苦地为药品降价部门了）。但说来容易做起来难，总共几万种药品，约每个确定最低零售价不是几年就能完成的，到现在为止，我国真正由国家定价的药品还不到20%，其它大部分由厂家和市场决定价格（又是经济学家的功劳），做的好，药品价格会下降一点，但决不是普通百姓能承受的程度。具体原因是，每种药都有十几个上百个品种，每年还不断地有新药冒出来，老药价格下降了，疗效相似的新药又出来了，新药刚开发出来价格肯定高，药厂和研发机构有大量投入在里面，它得收回，而且这种投入具体有多少国家一时无法监管，因此价格肯定虚高，虚高的药品医生不可能在没有利益的情况下给它开，犯不着害病人，于是医药代表继续活动，给回扣，这时，新药马上会取代疗效相似的老药。在中国，药品的研发水品非常低，基本上没有自主知识产权的药，所谓研发就是把剂型改一改，名称改一改，然后打通药品试用单位和药品审批机?格虚高，利润大。举个例子，现在很多药有所谓的缓释剂（就是让药慢点渗透出来），比如我遇到一个推销甲硝唑缓释剂的，一盒约12片要35元，而甲硝唑片剂才几分钱一片，利润有多少？另外还有许多中成药，中国有的是各种药方，拿来提纯一下就是一个新药，价格就可以高的让医生都不敢听，而且号称中药没副作用，可以给每个病人吃！现在医生吃回扣的药就是这种药。因此药价虚高不光医院有责任，国家药品管理部分也是有很大责任的。很多药根本就没有进行严格的临床试验就批了。比如有一种中成药在济鲁晚报上做全版广告，说此药一吃，白内障立即消除，不用打针，不用开刀，让失明者立马复明。不懂医的人只要想想就知道是骗人的。如果真有此种功效，该公司肯定比微软还有钱！因为全世界白内障患者有好几亿，全世界每年花在白内障治疗及研发上的费用应该超过1000亿美元！这种广告也能登得出来！

   医保甲类药品都是老药，价格便宜，是没有回扣的，因此许多医院医生不想收医保病人，从药上赚不到钱。在中国有一个怪现象，医生的收入不是靠技术，而是靠药！普通医生门诊号才2块钱，如果一天看30个病人，累得屁颠屁颠的（算来每个病人也就15分钟，还包括写门诊病历5分钟，喝口水的时间都没有），技术收入就只有60块钱！没药，医院和医生都得饿死，也不要谈救病治人和发展新技术了。所以说，改革不改到关键点上，不管怎么改都是换汤不换药之举，虚高的药费最终还得由病人来承担。那么怎么整呢？

1、医院分为医保医院和营利医院，从机制上剥夺医生开回扣药的权利。没钱的百姓都自愿参加医保，钱由国家、企事业单位及个人按比例分担，加强对农民的扶持。医保医院由政府统一采购药品和医疗器材（可以更低的价钱买到药和器械，还可以促进一些企业生产价格极低的药，原来很多效果好但成本极低的药现在都不生产了，因为用量少不赚钱），根据医院用药需要每月发放。为了保证医院发展，提高体现医生价值的技术性收费。每个医保病人只能免费用甲、乙类医保药品、甲乙类检查和手术，如果有钱人想用好药贵药和做美容手术，那就自费或上专门的自费医院！也就是说国家只保障百姓的基本医疗需要！这样做是有好处的。下面请看分析：1、去除了药品中间环节，降低了药价：由于医院不能靠药品赚钱，医生只能开医保药，因此医生就没有回扣可提。相当于药品直接从厂家以政府招标价直接进入病人手中，那要比现在便宜多少？甲乙类医保药本来就非常便宜，效果又经过几十年的历史检验，因此基本上可以满足百姓医疗需要。如每人都用医保药治疗的话，我的认为平均每个人比现在要节约至少60%的药费，如果用节约药费的15%来提高医生及医院的收入，这样算来，还是可以较现在节约45%的药费，这对于低收入者来说是很可观的，国家负担也轻了。也就是说，用现在的药费可以保障比现在多45%的病人的医保药费。2、那医院会不会乱开检查单呢？我看不会，什么该检查百姓相对比较明白，国家也好监督！另外，国家可以规定，以检查的阳性率来评定医院等级，如果检查结果大部都是正常，那么说明这个医院医生水平低，医院和医生得降级。那么看看这样做的效果如何吧：让现在没参加医保的百姓节约了45%的药费，假如现在看病平均每人每年要500的话，那么一年下来每人要节约225元，5口之家一年可以减少1125元，太可观了。

2、国家加大投入。国家投入少是医疗失败的导火索也是最根本的原因。只有投入多了，医疗覆盖面才会广，医疗才不会成为一个稀缺资源。物以稀为贵是千古不变的真理！正因为医疗资源少，有钱权者为强占医疗资源才会利用自身优势对医生行贿（请客吃饭送红包）。因此，从根本上说，红包不是医生的发明，是有钱人打败穷人的武器。没有看到哪个民工会有人送红包给他，因为中国民工太多了嘛！只有国家加大投入，医疗资源充足，广大人民都参加医保的情况下，才不会有红包出现。因为，那时候医院多了，大家都能接受治疗，也就不用送红包了。另外，中国加大投入后，医院和药厂受到扶助，医疗价格会更便宜些，也能研发出更好的药品和技术出来为患者服务。其次，加大投入后，医院和医生不用整天为创收而赚黑心钱。现在情况是，又指望医院和医生这匹马儿跑又想马儿不吃草，中国医师的合法收入与其付出和风险是不相称的（加班加点，从没休过一个完整的假日）。都说医生是生命的守护神，那为什么不让其合法收入得到保障呢？在付出和收入不相称的情况下，人的心理是很难平衡的。我们可以要求某一个人做活雷锋，但要求某一种职业的全体人都是活雷锋就不现实！中国只用世界2%不到的投入了保障了世界上25%人口的卫生安全已经让医院和医生很透支了。

3、加强对药品研发到上市的监管，杜绝假劣药品借新药之名害百姓。加强对虚假医药广告的监管避免百姓上当。

[ Last edited by 失忆男人 on 2006-1-29 at 10:51 ]

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