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欢迎发表对于此病历的看法和高见 主诉：间断胸痛、胸闷、心悸10年，再发1天。 现病史：患者10年前劳累后出现心前区闷痛，伴气短、心悸，无大汗、头晕、胸闷。服速效救心丸5分钟可好转。此后上述症状间断出现，多于劳累、跑步后出现，1～5天发作1次，有时伴心悸，持续3~10分钟好转。发病1年后患者于阜外医院就诊，查运动平板试验阴性，怀疑“冠心病”，予消心痛、黄洋宁、心律平治疗，上述症状仍间断出现，程度、性质、频率及缓解方式同前。7年前发病后于阜外医院查心电图示“房颤”，予药物治疗后好转，此后间断出现房颤，持续数小时后自行好转。近6年来患者胸痛逐渐加重，严重时每日1~2次，伴胸闷、心悸，无大汗、呕吐，含服速效救心丸或硝酸甘油后1~2小时逐渐好转，经扩冠治疗后可稳定1~3个月。先后于6、3、2年前于阜外医院行冠脉造影示“冠脉轻度狭窄”（具体不详），未行介入治疗，一直服用阿司匹林、欣康、京必舒新、心律平、合心爽。10月前患者突发晕厥，于我院查心电图示“窦性心动过缓”，查Holter、食道调搏无明显异常，后于阜外医院安装永久起搏器，术后心率在60~80次/分。1天前患者无明显诱因出现胸骨后绞痛，向双肩放射，伴大汗、胸闷，无恶心、呕吐，含服硝酸甘油1mg后半小时无缓解，来我院急诊查心肌酶无异常，经硝酸甘油静脉治疗后于发病4小时症状渐好转。为进一步诊治，门诊以“冠心病”收入院。发病以来，食欲可，小便正常，便秘，睡眠差，精神可，体重减轻2千克。 既往史：高脂血症6—7年，服舒降之治疗。高血压病2年，最高140/80mmHg, 未规律诊治。陈旧性脑梗塞3年，遗留血管性痴呆、头晕。2年前于阜外医院发现主动脉狭窄。弥漫性食管痉挛，食管炎1年余。慢性萎缩性胃炎47年，服用“维酶素”治疗。慢性阻塞性肺病2年。曾于体检时发现肺部有结节钙化影。右下肢静脉曲张40余年，3年前手术治疗。30年前行阑尾切除术。否认肝炎及其它传染病史。可疑青霉素过敏史。否认外伤史。 个人史：生于内蒙，久居北京，吸烟20年，20支/日，戒烟20年；偶有饮酒。 婚育史：无特殊。 家族史：父亲死于食管静脉曲张破裂出血，母亲死于产后并发症，一兄患高血压病，否认家族遗传史。 查体：T 36.5 P 70次/分 R 12次/分 BP 120/80 mmHg 一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率 70次/分，心律齐，心音可，A2>P2，主动脉瓣第一听诊区可闻及II/6级收缩期吹风样杂音。腹软，右下腹可见3~4cm长的斜行瘢痕。双下肢不肿，右侧小腿内侧可见长约7cm手术瘢痕。 辅助检查：05－11－20心电图：房颤、完全性右束支传导阻滞。 辅助检查： 1、超声心动：主动脉瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄，升主动脉增宽，左房增大，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，左室射血分数LVEF73％。 2、B超：肝胆胰脾肾肾上腺未见明显异常 3、Holter：窦性心律，完全性右室支传导阻滞，正常起搏心律，方式DDD，可见窦夺获,ST未见明显改变 4、TnT: 11-21 : 阴性，11-25 : 0.07，11-28 : 0.12 ，11-29 : 0.17ng/ml，12-6 :0.11 ,12-8 ：0.10 5、BUN :11-22: 9.1mol/l，12-6 : 8.2 mol/l，12-8 : 9.9 mol/l ，12-15: 8.2 mol/l，12-20: 9.7 mol/l 6、血RT：WBC RBC正常，嗜酸粒细胞: 11-22 : 9.4%; 12-5: 10.4％ 12－20 :15.6％ 7、尿便常规、肝功、甲功、血脂、电解质、风湿三项、血沉、凝血功能 均正常 8、05－11－24：行冠脉造影术，结果：LM正常，LAD全程管壁不光滑，S1发出后LAD偏心性狭窄90%，可见血栓影。LCX：全程管壁不光滑。RCA全程管壁不光滑，近端偏心性狭窄50%。对LAD行支架植入术。支架扩张好，TIMI 3级。 PCI术后，患者反复发作心前区疼痛，多为胀痛、隐痛，可伴胸闷，无放射、不伴出汗、晕厥、恶心、呕吐，持续10分钟至2小时，自行缓解、含硝酸甘油或活动后缓解，多无阳性体征，偶有心电图ST段改变及完全性右束支传导阻滞。时有气短及进食水哽咽感。 |
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2楼2006-03-19 10:01:33