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[交流] 【原创】关于北大医院修改病历问题的答全国网友问（上）

回顾北大医院教授死亡一案，归根结底是三大方面，一个是非法行医问题，本人已经分析过了，一个是暴力抢救问题，本人在前面发的几篇文章里也说明白了了，解释清楚了。第三个问题是篡改病历问题。

　　王建国为什么要重点控诉这三个问题呢？只有北大医院非法行医成立，法院才能受理，才能天价索赔，为了达到索赔，篡改病历和肝脏破裂是最有煽动性的两件事。因此王建国在这三个问题上下了功夫。

　　病历的问题本来不是很难的问题，但北大医院几乎采取默认的态度，很少有全面的解释，然而修改病历是全国医院普遍存在的问题，也是老百姓非常仇恨和不理解的问题，这个问题不解决，北大医院继续背黑锅，老百姓继续不理解。全国很多网友问我，北大医院如果心里没鬼，为什么要修改病历呢？

　　老百姓对医院为了逃避责任，修改病历是很气愤的，王建国抓住了老百姓的气愤点，用了很大篇幅谈修改病历的问题。但是认真研究王建国关于北大医院篡改病历的举例，可以发现不是莫须有，就是王建国篡改。北大医院不仅没篡改，而且非常诚实、令人敬佩。

　　因此我在这里向全国所有对北大医院修改病历有疑问的网友解释如下：

　　一、关于修改病历的基本情况：

　　1、什么是病历？

　　病历也称病案，古代谓之诊籍，它是临床医生根据对病人进行调查研究所得的资料，经综合分析整理写成的全面总结，是临床和实践相结合的记录。它的任务是对疾病整个过程的发生、发展、变化和患者的外在征象，以及治疗效果、各项检查结果、各级医生诊疗意见、会诊医生建议等全过程作出客观、全面、系统的科学记录。不仅是医疗、教学、科研、卫生保健工作中不可缺少的宝贵资料，同时也是医生工作情况的依据和业务考核，鉴定医疗事故的参考。

　　病历既反应某个疾病的一般规律，也反映该病在个案中的特殊表现，写好病历是提高学术水平的重要措施。

　　2、病历能不能修改？

　　当前关于病历修改问题，目前全国老百姓最大误区是认为病历不能修改，甚至包括很多法官，都有这种观点，其实笼统地说病历不能修改是错的。

　　（1）没有修改的原始病历，80%是假病历

　　这个结论是出乎大多数人的意料之外的，因为大多数人认为病历的修改是不应该的，没有修改的病历才是好的病历。

　　是呀，人们这样要求，卫生部这样要求，要求完美并没有错，但是这样的要求是永远办不到的，为什么？

　　①因为医生不是神，在书写过程中，难免存在错字，错词等，及时发现及时修改。这种修改是正常的、必然的。是法律允许的。原则要求病历不能修改，但到目前为止，全世界公布的所有名人，包括马克思、列宁、毛泽东、江泽民等人的手稿，没有一个是一点不修改的，但这些修改，地球上的人不但不认为是假的，而且认为是认真负责的表现。名人都在修改，患者的病历也是医生的手稿，为什么写作的时候就要求医生一字不差，不能修改呢。难道一页病历快要写完，出了个错别字，就要全页作废？如果过分强调原始病历不能修改是不现实的，不可能的，不应该的。更可恨的是有人公然把标点符号的修改也列为篡改。

　　特别是要求名医不能修改原始病历，让他工整一字不差的写病历，本质上是对名医的浪费，也是对患者的摧残。你肯定不同意我的说法。外面排队求诊的上百，你让名医工整一字不差的写病历，既浪费时间，又让患者长时间等待，总想鱼和熊掌兼得，能办到吗？

　　②都知道医学是理科，理科的人的文字水平肯定不如文科的，全世界的伟人和所有作家，都可以原始稿件原始修改，而且要求反复修改，为什么医生的原始病历就要求一字不差？

　　③为什么要修改，因为疾病是复杂的，在短时间里是不可能准确判断的，对任何病人来说都有可能存在漏诊、误诊的情况，在写病历的时候会经常想到新的问题，或遗漏的问题，需要当时修改。写完的病历也会受某种启示想到还有没问清楚的东西，去问患者后再把它补上，难道这时就必须撕掉重写？一个宁愿重写千变，不愿病历留下遗憾的医生，肯定是医术不高的医生。

　　④想要不修改，只有两个办法，造假，一个是回家加班或者停止医疗工作，，重新写。差一个字再重写，直至一字不差，另一个是请专门写病历的人写，但这样的只能应付上级检查，法律上不生效，因为原始病历必须本人笔迹，他人无效。

　　因此对原始病历要求一字不改是不可能的、不现实的，这样过分的要求实质上是对医生和患者都是一种摧残。

　　⑤医生的本职是看病，病历写的好的人需要精通文学，精通法律，文字上不出漏洞，病历不修改的病历恰恰是患者抓不到把柄的病历。患者想要不修改的病历，那么请你找一个经常打医疗官司高手的律师看病吧。

　　因此过分要求医生的原始病历不能修改是完全错误的。

　　例如全国医院评比定级，迫使全国医院都在补几年的病历，医生护士三班倒编造、抄写病历，应付检查，实际是一场公开造假活动。

　　（2）全世界所有国家，没有一个国家制定了说原始病历不能修改的法律。

　　查阅古今中外所有名医的原始病历，没有一个人给患者写的所有原始病历始终没有修改。全世界所有国家的关于病历的规定没有一个规定原始病历不能修改。

　　（3）中华人民共和国的任何关于病历的文件，也没有一个说原始病历不能修改。

　　全世界公认中国是世界上官僚主义，教条主义严重的国家，就这样一个国家的卫生部，也没说原始病历不能改。例如目前执行的《病历书写基本规范》是由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”

　　“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”

　　请注意，这里是允许修改，不是要求不许修改，医生诊病有个认识过程，不允许遗漏和误诊是不可能的，自己发现自己的缺点，遗漏了误诊了又不许修改，这合理吗？但是，不是所有的病历都可以修改，也不是允许修改就可以任意修改，甚至篡改。

　　病历的修改不是个简单的事，有五种修改方式，其中三种修改是合法的，二种修改是违法的。

　　原始病历主要是两大类，一类是患者的各种检查结果报告单，这部份无论什麽时候都不能修改。另一部分是医生的各种接诊，处置，问询、医嘱分析临床记录等，是否允许修改，分为五种情况。

　　3、什么样的病历允许修改？

　　（1）、原始病历原始修改。

　　原始病例是指医生在接诊，处置，问询时的记录。是第一手资料。在这种病历中的修改，是正常的修改。当然如果有时间重写也可以，不留下修改的痕迹，无后患。这种病历，需要及时的添加，及时的修改。

　　因此原始病历原始修改是可以的，但是重要地方修改后必须盖章。原始检验结果不能修改。

　　（2）、原始病历整理修改

　　卫生部关于病历的管理有许多专门的文件，专门的管理，但由于病历的复杂性，常常是多科多人管理，最后患者出院时病历还需所在科检查，归档，标准化，上级医师还要审查修改，这时发现不全面的或者明显遗漏，错误的，要补充和修改。这种修改和补充，法律上是合法的正常修改。

　　（3）、原始病历归档审查修改

　　所在科整理修改完的病历交到医院档案室，各大医院都有专门的医师审查各科送来存档的病历，查出问题还要修改。

　　因此上述三种补充和修改的目的是保证病历的全面、标准、规范，是医院正常的工作，是合法的。如果拿到原始病历的原始修改当作医院违法的证据是明显不充分的。

　　因此患者出院了，但你拿不到病历，一般患出院后5~7天后，才可以到病历档案室复印病历。

　　本人经历过几例复印病历，都是这样。

　　4、什么样的病历不允许修改？

　　（1）、归档后的修改。

　　患者的病历归档后，就不允许修改了，再修改就属于违法了。

　　（2）、封存后的修改

　　封存是指医患双方在律师的公正下，把病历封存。如果任一方在封存后再修改，那就是明显违法了。

　　前三种修改的病历叫运行病历的修改，是合法的，后二种修改的病历叫终结病历的修改，是违法的。

　　5、允许修改的病历的修改内容

　　在允许修改的病历中不是允许你随便修改，随便删改，而是有一定的规则和方法，离开了这些规则和方法，照样可以定为非法修改

　　例如《病历书写基本规范》文件中允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况下，医生可以对错误的文字表述进行修改。

　　6、允许修改的病历的修改方法

　　例如卫生部的《病历书写基本规范》中规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

　　二、北大医院不但没有篡改病历，而且是执行法律的模范

　　1、北大医院病历记载实事求是的精神令人敬佩

　　我没看到北大医院的全部病历，但是从王建国公布的北大医院修改病历中，可以清楚地看出，北大医院对原始病历的记载是实事求是的。其精神是令人敬佩的。没有事实说明，这是吹捧，不但一文不值，反而产生反感，因此还是让事实说话吧！

　　经济半小时节目里“王建国在妻子的病历记录上看到，妻子的肋骨折断了，心脏、肝脏竟然全都破了。

　　王建国：“肝脏破成什么程度?肝脏破成一个三厘米宽八厘米宽的一个口子。”

　　熊卓为只是做了一个骨科手术，为什么肋骨断了，心脏破了，肝脏也破了呢?从手术记录中，王建国发现，是医生在抢救的时候按压造成的”

　　如果此事发生在其他医院，99.9%不会出现这样的情况。原因如下：

　　（1）我经历过很多起临床死亡案例，其中一人因胃出血住院五天没有明确诊断就死亡，现场家属发现患者头一歪，没有呼吸立即找医生，医生来了摸摸脉搏，看看瞳孔反射，打了一针，五分钟没有反应就立刻送到太平房，根本不进行心肺复苏。(如有正规部门调查，我可以提供详细的时间、地点、患者姓名、医生姓名等等），这种情况根本不会出现抢救的伤害。

　　（2）有的即使进行心肺复苏，最多半小时无效就停止了，也不会出现肋骨断、心脏破的现象。

　　（3）如果心肺复苏的医生发现肋骨断了，没救了，医生也不会打开看看，看肋骨断裂几根。不打开看看，也就不知道心脏刺破了，肝脏破裂了。家属也就没有打官司的理由。

　　（4）即使打开看看，任何医院也不会写肋骨折断了，肝脏破成一个三厘米宽八厘米宽的一个口。这是医院和医生的潜规则，根本阻止不了。

　　上面说的都是中国存在的事实，不承认不行。

　　但是北大医院尽力抢救了，而且如实记录了，这种精神能不叫人佩服吗？遗憾的是北大医院尽力了，但没抢救成功，反而成了罪人，尽力抢救，引起死人的伤害，如实的记录，反而成了罪恶的铁证。按照这个逻辑，以后出现类似事件，不抢救不行，可以出工不出力，抢救不成功，患者无话可言，如果抢救造成伤害要吃官司，何必出力不讨好呢。

　　2、王建国拿到的病历，全是原始病历

　　王建国拿到的病历全是原始病历，根据是王建国的律师《关于王建国等诉北大医院案，对被告提交证据材料的质证意见》说：

　　保全情况：患者熊卓为2006年1月23日入被告医院住院，1月24日接受“L4/5椎管减压＋椎弓根钉内固定＋后外侧植骨融合术”，1月31日凌晨4时50分死亡，病历于2006年2月4日上午由原被告双方共同封存。

　　http://zhuoxiaoqin.blog.sohu.com/135827137.html

　　请注意，熊卓为死亡的时间当时正是大年初三，医院职工大部分放假，经历一夜抢救的医生，也都回去休息了，任何人都不会去整理病历，2月4日是阴历初七，医院还没上班，那时熊卓为的病历都是不但没归档，连骨科的病历整理都没进行，是100%的原始病历。这个时候病历不是标准病历，还没按照卫生部的要求进行上级原始的审查和修改，更没归档，因此这个时候的病历中肯定会有瑕疵，但经王建国找出的17个瑕疵，北大医院没有一个是篡改，还是让事实说话：

　　3、北大医院没有篡改的时间

　　熊卓为死亡的时间当时正是大年初三，医院大部分放假，经历一夜抢救的医生，也都回去休息了，任何人都不会去整理病历，上级医师李淳德回南方老家探家没回来，他做手术的时候根本没想到熊卓为会死，他怎么会篡改病历。

　　4 北大医院没有篡改的动机

　　在全国所有出现医院篡改病历的案件中，有过医院篡改的情况，但是篡改的原因都是医院感到有过错，为了逃避责任而进行实质性的修改。都是有明显的作案动机。可是熊卓为是北大医院的教授，参加救治的人都认为尽力了，所有人没有一个会想到王建国如此刁蛮，央视如此不负责任，医院当时没有错，到现在也不认为有过错，他为什么要篡改病历呢？没有作案的动机。

　　5、经鉴定单位对病历的真假和修改鉴定证明，在王建国提出的北大医院病历的17处修改中，只有一处认为是修改，而没定为篡改，修改和篡改是两个不同概念的词汇。王建国说的其他实例都不算。

　　总结：王建国封存的病历是不但是没有经过归档的一手病历，而且是没有履行正规病历管理手续，没有经过上级医师审查修改的病历，这种原始病历即使有原始修改，也是完全符合中华人民共和国关于病历管理的任何法律的。

　　另外调查表明，医院没有篡改病历的时间和动机，因此王建国诉北大医院篡改病历一案纯属诬告。

　　三、细说王建国提出的17个修改真相

　　

[ Last edited by momocy on 2010-1-22 at 10:32 ]

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