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巧用替比夫定不良反应骤减
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大家都知道，乙肝病毒很难被彻底根除，而乙肝病毒的持续复制又是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，所以慢性乙肝抗病毒治疗的目标是长期地抑制乙肝病毒的复制。因此乙肝抗病毒治疗成功的关键是必须做到长期坚持。替比夫定（素比伏）等药物目前提出的治疗目标对于亚太地区，甚至是整个中国都是比较适合。其将乙肝治疗的目标降低为e抗原的血清学转换和HBV DNA的长期抑制，同时降低药物不良反应发生几率。 明确治疗目标统筹兼顾 《慢性乙型肝炎防治指南》所明确的慢性乙型肝炎的治疗目标是：消除或最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝硬化及其并发症和肝癌的发生;使患者病情长期稳定，能正常地工作和生活。因此,乙肝的治疗要综合考虑各方面的因素，为患者制订切实可行的治疗方案。 选择合适的抗病毒治疗 对于慢性乙肝患者来说，在正规医院有经验的专科医生的指导下接受抗病毒治疗，是阻止乙肝发展的有效手段。因为，乙肝是由乙型肝炎病毒感染肝细胞所致，慢性乙型肝炎反复活动与乙肝病毒持续复制有关，只有清除或抑制乙肝病毒，才能防止慢性乙肝的发作。治疗乙肝的主要目的是稳定病情，防止乙肝向肝硬化与肝癌发展，这个目的只有通过抗病毒治疗才能真正有可能实现。乙肝病情发展的过程可以大致划分为四个阶段，医生选择不同的阶段合理使用抗病毒药物，对于控制乙肝病情和不良反应发生几率十分重要。 第一阶段称为“病毒携带期”，也称“免疫耐受期”。由于绝大多数的乙肝患者属于母婴垂直传播，因此这一阶段往往是乙肝患者的幼年时期。在这个阶段，患者的免疫功能没有健全，此阶段肝功能正常，但是病毒复制处于高水平。 第二阶段是“病毒清除期”也称“免疫清除期”。在此阶段，人体的免疫功能开始同病毒“作斗争”，但是并不能将病毒完全清除掉，所以这时期是乙肝病人的“多事之秋”。在这个阶段，患者由于工作疲劳、使用药物和重复病毒传染，病情很容易反复，有的甚至发展成重型肝炎。此时若病毒复制处于高水平，易发展成肝硬化。 第三阶段称作“病毒残留期”，也称“免疫控制期”。患者的两对半中1、4、5呈阳性，乙肝病毒复制处于低水平，肝功能可基本正常。 第四阶段是“病毒再活跃期”，也称“免疫逃避期”。顾名思义就是乙肝病毒再次在体内活跃发展的时期。 何时使用抗病毒药物，对于乙肝的治疗非常重要，如果在这个问题上不够清楚，那么对于乙肝的治疗就会产生较大的影响。并非这四个阶段都需要使用抗病毒药物，只有在病毒复制活跃的“病毒清除期”和“病毒再活跃期”抗病毒治疗才能达到比较好的治疗效果。 合理使用抗病毒药物 临床常用的抗乙肝病毒药物包括干扰素和替比夫定等核苷类似物两大类。从抑制病毒机制来看，干扰素类是通过激活人体免疫系统来达到抑制病毒的作用，核苷类似物则直接抑制乙肝病毒的复制，两者的治疗目的都在于最大限度地抑制病毒复制，从而控制乙肝病程的进展，降低肝硬化、肝癌等不良事件的发生。 干扰素具有抗病毒与免疫调节的双重作用。有下列情况者常可取得较好的疗效：(1)治疗前高 ALT水平;(2)HBVDNA< 2×108拷贝/ml;(3)女性;(4)病程短 (6-12个月);(5)非母婴传播;(6)肝脏纤维化程度轻;(7)对治疗的依从性好;(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中治疗前HBV DNA 、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素。治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要。 技术进展满足治疗需求 目前应用于临床的核苷类药物有：拉米夫定(贺普丁，LAM)、阿德福韦酯(贺维力，ADV)、恩替卡韦 (博路定，ETV) 、替比夫定 (素比伏，Ldt)和替诺福韦(TNV)。不同的核苷类药物的抗病毒活性和耐药率各不相同。 拉米夫定是一种抗病毒效果好、疗效迅速、副作用小的药物;但长期服用易发生病毒变异，是慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药。选择合适的患者仍可获得较好的治疗效果。 阿德福韦酯与拉米夫定有非常好的互补性。阿德福韦酯能有效的抑制病毒，对耐拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦的变异病毒亦有很好的治疗效果，能成功解决拉米夫定等耐药问题;阿德福韦酯本身耐药的发生率较低。对于耐阿德福韦酯的乙肝病毒、拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦亦具有很好的疗效。 替比夫定抗病毒作用强、安全性好、不良反应少见、早期可预测疗效、E抗原血清转换率高(大三阳转小三阳)。慢性乙肝患者获得E抗原血清转换，对于病情长期稳定、阻止病情向肝硬化发展、预防肝癌意义重大。 恩替卡韦能够强效地抑制乙肝病毒的复制，其对于乙肝病毒复制的启动、逆转录负链的形成以及乙肝病毒DNA正链的合成这三个病毒复制的主要阶段均有明显的抑制效果。 替诺福韦抑制病毒作用强，对拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定有耐药性的乙肝病毒有很好的抑制作用。 医生和患者在确定治疗及用药方案时，应全面考虑各种药物的优缺点、病人具体情况、乙肝病毒的基因类型以及病毒变异的情况，选择适合的能控制乙肝病情的个体化抗病毒治疗方案。 实施抗病毒治疗过程中，早期(3-6个月)抗病毒治疗的效果可预测远期治疗效果及抗病毒药物耐药发生率。所以，根据治疗后3个月、6个月抗病毒治疗效果，调整治疗方案，可达到更好的疗效。 另外，患者大可不必过度担心乙肝病毒变异的问题。遗传和变异是生物的本能，乙肝病毒在抗病毒药物和人体抗病毒免疫力的作用下产生变异是常见的。大量研究结果表明，乙肝病毒变异后致病力下降，况且随着药物的停用，耐该种药物的变异病毒会随着时间的推移，在体内的数量逐渐减少。同时，新的抗HBV药物的出现，使得解决HBV耐药的问题的能力越来越强。慢性乙肝病人若肝功能异常，且病毒复制活跃或肝脏炎症明显，在经济条件允许的情况下，应坚决实施抗病毒治疗。 治疗态度决定生活质量 现代的医学模式是生物——心理——社会模式，因此心理治疗在慢乙肝治疗中亦占有重要地位。而慢性乙肝的治疗又是长期治疗，需要病人与医生的密切配合才能达到最佳的治疗效果。因此，在为病人治疗之前，首先应该同患者进行交流和沟通，让病人充分了解自己的病情，认识到治疗的重要性和必要性，树立战胜疾病的信心和勇气，患者的积极参与对提高患者治疗的依从性和长期治疗方案的实施非常重要。 慢性乙型肝炎的治疗是长期的、复杂的，但也是大有可为的。只要病人树立信心，到肝病专科接受科学的、规范的长期治疗，使病情稳定、胜任正常的生活和工作、阻止病情向肝硬化发展、降低肝癌发生率的目标是完全可以达到的。 令人高兴的是，一些新的、疗效更好的抗病毒药物已经进入临床研究阶段，投入临床使用后，将给我们提供更多的抗病毒治疗的有力武器。 【关键字：肝病 抗病毒 替比夫定 不良反应 拉米夫定 治疗 】 |
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