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zhuanli

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[交流] （交流）基本药易得，那便宜药呢？（转载）

本人在ft中文网看到该文章，觉得很有见地，特与大家分享。
特别说明：文章出自 http://www.ftchinese.com

基本药易得，那便宜药呢？

被访者：朱恒鹏（中国社会科学院经济研究所研究员）
访问者：田毅（FT中文网公共政策编辑） 2009-08-21

距官方最初提出的公布日推迟了数月后，307个基本药物品种终于公布了。而随之到来的国家基本药物制度，亦被列为中国深化医改的五项重点工作之一。
基本药物一般是那些基本卫生需求大，价格合理，保障供给公众易于获得的药物。
一并发布的几个文件规定了政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，实行省级集中网上公开招标采购。
卫生部部长陈竺在有关会议上指出，建立国家基本药物制度，有利于保障群众基本用药权益，促进“以药补医”机制的转变，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合。
基本药物制度的目标能够较好实现吗？基本药易得，那便宜药呢？而中国医改全局的潜在困难和出路是否都已经明确了呢？
就基本药物制度和医改问题，8月20日，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏接受了FT中文网公共政策编辑田毅的访问。

田毅（以下简称田）：这次基本药物制度推行后，最后会不会这些基本药物依然不被医院和医生使用，悄无声息地“失踪”了？
朱恒鹏（以下简称朱）：不存在基本药物“失踪”的问题，准确的讲应该是廉价药物可能依然相对较少被使用。
基本药物并不等同于廉价药物，基本药物现在目录里是307种，其中除了10来种独家品种以外，目录中的其他药品都由多家药厂生产，只是同一个通用名下的药品不同药厂的商品名不同而已。因为基本药物是常见病多发病的临床首选药，医疗机构肯定要用这些药，只是在不同药厂生产的同一种药品中，医疗机构一般选择那些能够给他们带来更多利润的药品，也就是回扣（折扣）和进销加价较大的药品，这样的药品一般都是价格较高的药品。

田：您的意思是说那些价格稍低的药物就会被不用，或比较少用？
朱：对。举个例子，基本药物目录总的抗生素类药物阿莫西林全国有多个品牌，其中价格较高的在30元左右，而价格较低的只有4元左右，购销30元的阿莫西林医疗机构的卖药利润大约是12-15元，而4元的最多给医院带来1元左右的利润。很多情况下，医院买药的利润除了15%的合法加价以外，还有折扣和回扣，这块可能会达到30%甚至到50%，平均下来，医院加价和折扣回扣加在一起的卖药收益差不多占零售价的45%左右。所以在购进药品时，医院会倾向于采购那些带来最高利润的药品，而这些药价格一般都较高。

田：如果激励机制如此，那现在的基本药物制度推行下去后，医院会不会还像过去一样行事？
朱：是存在这样的问题。同一种药品，比如上面所讲的阿莫西林，或者尽管不同但是治疗上具有替代性的药品，比如青霉素和头孢曲松，医疗机构倾向于购销价格高的那种药品。所以你可以发现，问题的根本不在于是否是基本药物，而在于价格。人们对基本药物这个概念有时理解很含糊，以为现在医疗机构很少使用基本药物，事实并非如此。如果按2004年版的含2000多种药物的基本药物目录计算，医疗机构，包括三甲医院，80%以上的用药都是基本药物。对照最近公布的这个含有307种药品的目录，到医疗机构看过感冒的朋友回忆一下，医疗机构卖给你的那些价值二三百的药物是不是大部分都在这个目录中！所以，不存在基本药物使用少的问题，而是便宜药买不着的问题。

田：那按您这样说，我能否理解成，基本药物目录对改变医院倾向使用贵药的情况可能并没什么根本改变？或者说这个制度本身就不具备降低药价这个功能的。
朱：对，它不能解决高药价问题。

田：那么，您的观点看，基本药物制度究竟要解决什么问题呢？肯定不能是仅仅将曾经比较多的基本药目录减少到307种这样简单吧？
朱：我担心这样的制度其实有可能加强卫生行政系统的权力，而如前面谈到的，现在不是基本药物买不着，而是便宜药买不着。因此关键的问题不是解决基本药物，而是解决医疗机构为什么不买便宜药。
所以我强调一点，问题的关键不在药物制度上，关键在于解决医疗机构和医生的激励机制上。让医生和医疗机构愿意按照性价比最优的原则来买药和用药，如果我们的医疗机构和医生是这样用药的，同样价格的药按质量和疗效最好的用，同样质量和疗效的用价格最低的，那激励机制就搞对了。现在医疗机构可不这样，同样的疗效下它买价格低的会吃亏，当然买贵的，所以是激励机制有问题。

田：这次的有关文件规定：“政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定以政府为主导的药品集中采购相关机构按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，实行省级集中网上公开招标采购。”基本药物统一采购配送了，老百姓还会吃亏吗？
朱：可能还吃亏。我是反对以省级为单位组织统一采购的，因为这必然导致地方保护。基本药物中的大多数品种大多数省份都能够生产，也就是说，如果按照品种来说，大多数基本药物各省市本省都能自给自足。
既然各个省都能生产，当以省为单位统一采购时，本应按性价比原则采购，但实际上往往不是这样。往往是地方保护主义占上风。比如一个省份，同样一个药品，本省一家药厂生产，外省市也有几家药厂生产，这个省份最终选择了本省药厂的药，说得出来的理由就是涉及到当地的GDP、税收和就业。可以想象，在这种情况下，全国药品市场就被严重分割了。

田：那就和80年代各省把持自己的国有企业，在省界上设关卡堵截它省的产品一样了，地方保护盛行，市场严重分割。
朱：对。如果由省级政府部门来决定买谁的药，由谁配送，大家都保护自己的企业，事实已经有省份这样做了。比如一个城市在确定统一配送的时候，就选择了本地的两家企业，配送费是8%，而市场通行的配送费是3%到5%。而在选择药厂的时候，甚至同样的药，本地药厂卖给本地的价格还高于销到外地的价格，而当地政府部门还是选购本地的药品。

田：这样反而将市场扭曲了？并不是按市场原则来做了。
朱：是这样。

田：如果可以不由省级来决定，那由哪个级别来决定好呢？
朱：如果非要由政府决定的话，现在还是以市级为单位来决定相对好些。因为没有哪个市能将300多种基本药都生产齐的，配不齐的话，也就无所谓地方保护了。
田：但这样比如离得近，或者和本省有关系的话是不是也会有所倾向？
朱：相对来说可能会这样，但不一定，如果大家都去走关系了，外省药进入一城市未必就比本省药厂做的差。当然由政府来决定有一个弊端，就是有可能比的不是性价比，而是公关费。这是一个需要注意的问题。
招标主体问题很关键。招标的原则是谁付费谁招标，这个道理很简单，如果你请客，当然由你点菜，你请客我点菜的话，你会觉得肯定有问题。同样地，医疗机构买药，当然应该是医疗机构采购药材，而医疗机构在采购中又存在着刚才说到的“取贵舍廉”倾向，所以又回到了刚才的根本问题：如何让医疗机构按照性价比原则购药？如果医疗机构做不到，而让政府做，恐怕还是解决不了这个问题。我们可以问一个问题：为什么医疗机构不按性价比最优原则购药，卫生局长就能做到？如果医药代表能“拿下”医院院长，为什么拿不下卫生局局长？

田：按性价比最优原则来购买，最终企业就会优胜劣汰。
朱：对。如果我这家药厂和你们的质量疗效一样，我成本能做的低，我的价格就能低，我就能中标，这样我就会把你挤垮了。但为什么我们能有4700家药厂活下来，而且活了二三十年？其实就是没有这种优胜劣汰的机制。
我经常举一个例子，在中国矿泉水和雪糕这样没有多少技术含量的产品都已经实现优胜劣汰了，矿泉水大企业就那么几家。原先一个乡镇可能就有一个雪糕厂，现在全国也就那几个品牌。在这种没有技术含量的产业，大家都能够把别人挤垮，而像药品这样有很大技术含量的，应该更容易把别人挤垮的，更容易实现优胜劣汰，根本不可能活下来4700家药厂的。另外，中国的医药配送企业活下来的有13000家，药品配送物流行业是规模越大效率越高，应该说大企业更能把小企业挤垮，但现实是一些药品物流做的好的大企业根本进不了一些区域市场，如上面谈到的，即便你配送费低，当地就是不选择你。所以这些都是很深层次的问题。

田：那您认为，从根本上来说，对于解决医疗机构买贵药不买便宜药的问题，现在中能从什么地方突破？
朱：医保付费机制。我们现在要建立全民医保，全民医保后，患者看病的钱由医保来埋单。医保现在的付费方式是你开一种药物报一种，开两种报两种，它当然愿意多开，开贵药报贵药，开便宜药报便宜药。而为了让医疗机构和医生有积极性降低医疗费用，相比较而言较好的付费方式是门诊按人头、大病按单病种付费。简单来说，现在门诊每个人都有一个报销额度，假设一人一年一千元，可以由自己选择社区服务中心。我选择了这家，那我今年的一千块钱的医保费全落到它头上，然后我今年门诊都到那里去看。
比如今年我感冒特别多，或者这家社区中心用药特别贵，导致1千元的额度花超了，那么超额部分就让社区中心承担。如果我今年没怎么生病，或者我生病了每次都在这里以最便宜的方式给我治好，比如喝姜汤就治好了，只花了两百元，还盈余了八百元，那么这个盈余就都是这家社区中心的了。其实这就是费用包干制。
这时医疗机构就尽最大可能以最低的成本看病，买药时，购进药品时，同样疗效的药购进最便宜的。罗氏芬能治好感冒，要50块钱一盒，而青霉素也能治好，只要3毛，现在它当然用青霉素了。
在这种情况下，医疗机构将有极大的积极性，第一尽可能以低成本的方式把我的病治好，第二它有积极性提前做预防，这个非常重要。比如冬天来了，就办预防讲座，如果社区老年人冬季感冒量下降30%，他的费用就下降30%，利润将大大增加。大病的道理也是一样，超额的医疗机构全部自己承担，省下的全是自己的，在这种情况下，医疗机构肯定是以最便宜的方式把病治好，这样它还会去买贵药么？

田：但是这个时候会不会有一些医院会降低医疗水平？
朱：问题就在这里了，如果为了降低成本，而把服务质量降低了，比如不把病治好，或者拖得时间很长，折腾你，这就要靠另一个机制，就是让患者自由选择医疗机构。
如今年我把钱给你了，你把我折腾的够呛，那对不起，明年我不去了，明年我选另外一个。我选另外一个，我的一千块钱就落到另外这一个了，在患者自由选择医疗机构的情况下，为了夺客户，医疗机构不敢服务质量太差，在门诊按人头、大病按单病付费的方式下，它就绝不可能去多花钱，这个单病种和按人头付费有很强的降低成本的激励。患者有自由选择医疗机构的权利，这就意味着医疗市场必须是竞争性的，如果整个城市就三家医院，然后又定点医保了，这可能无法竞争。只有在患者能自由选择医院的时候，才会有竞争。

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