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ASH2009]降压治疗的J形曲线再受关注
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河北省人民医院 郭艺芳 二十余年前，一些学者提出在血压水平与心血管危险性之间可能存在J形曲线，认为血压水平过高或过低均会对心血管系统乃至患者预后产生不利影响，因此对于存在明显心血管疾病的患者不宜采取过于激进的降压治疗策略与过低的血压目标值。这一观点曾一度引起国内外学者热议。在已经获取的研究证据中，Framingham研究、SHEP研究（老年人收缩期高血压研究）、以及INVEST研究（国际维拉帕米缓释片/群多普利研究）均证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。然而另一项重要研究Syst-Eur试验（欧洲收缩压试验）却发现将舒张压降低至55mmHg并未增加患者不良终点事件发生率。由于大量研究显示积极有效的降压治疗可以使患者显著获益，因此所谓的J形曲线现象并未得到多数学者的认同与支持。 2006年，著名学者Messerli教授（纽约St Luke’s-Roosevelt医院）等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。根据此研究数据，作者认为血压为112/72 mmHg时其心血管风险最低。 在本届ASH年会上，Messerli教授对TNT研究（治疗新目标）的数据进行了深入剖析，认为本组患者的血压水平与心血管事件危险性之间也存在着J形曲线关系，并据此再次指出提出过度的降压治疗可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。TNT研究以10001例35-75岁冠心病患者为对象，旨在观察不同剂量他汀治疗对心血管终点事件发生率的影响。研究者对本组患者不同血压水平与主要终点事件（心脏性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏以及脑卒中）发生率之间的关系进行分析发现，与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。在该研究中，血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低。 这一研究结果再次引起国内外专家对J形曲线现象的广泛关注与争议。高血压对心血管系统的危害已是不争的事实，为高血压患者实施积极有效的降压治疗可以显著降低其心脑血管终点事件发生率。然而，高血压患者的降压治疗目标值显然不会是“越低越好（the lower， the better）” ，当血压降低至某一界值时，心血管事件危险性将不会继续降低、并可能逐渐升高。正如Messerli教授所言，“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的。因此我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平”。 对于冠心病患者，过低的血压水平可通过多种机制产生不良影响。首先，血压水平降低可以导致冠状动脉舒张期灌注不足，进而增加心肌梗死危险；其次，舒张压水平降低可使脉压增大，从而损伤血管内皮功能、增加动脉僵硬度。因此，对于确诊冠心病的患者降压治疗时应更加稳妥，对于心肌梗死后且舒张压水平偏低者（舒张压60mmHg左右）尤须慎重。 须指出的是，对于TNT研究中所谓的最低风险血压水平（140.6/79.8mmHg）应理性对待，这一数值显然与现有的流行病学和临床研究结论相矛盾。由于TNT研究旨在探讨强化降胆固醇治疗对冠心病患者预后的影响，血压与预后的关系并不是其研究内容，事后分析的证据力度显然不足。同时，由于较低的血压水平往往存在于病情较重的患者，因此血压过低与不良预后之间的因果关系尚有待于进一步论证。此外，由于TNT与INVEST研究的受试者均为确诊冠心病者，在其他非冠心病人群中血压J形曲线是否同样存在也需更多研究探讨。在获取更具说服力的研究证据之前，我们应该客观对待J形曲线现象。对于伴有冠心病的高血压患者，我们既要积极进行降压治疗，又不宜将其血压降至过低水平。根据现行国内外相关指南建议，冠心病患者的舒张压水平不应低于60-70mmHg以下。 本文转自诺贝尔学术资源网 http://bbs.ok6ok.com/read.php?tid=343069 |
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