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强迫症及其治疗方法
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引自《强迫障碍》，崔玉华 著 人们曾经认为强迫障碍是一种少见疾病，但近年来， 这种疾病又被广泛关注。因为强迫障碍不如抑郁症常见， 但其多发生在青春期 ，对患者的心身健康均有严重影响。有报道称，在强迫障 碍的患者中，工作困难者占36%，婚姻出现问题者占23%， 发生暴力行为者占19% ，估计患者在一生中约有3年时间丧失工作能力。 由于疾病的波动性，患者常反复就医，增加了家庭与 社会负担。由于其共病多，更增加了患者的痛苦及诊断、 治疗的困难性和复杂 性。 随着生物医学研究的进步、脑影像学的发展，对脑功 能障碍的研究也不断深入，人们对强迫障碍的认识及治疗 有了很大的进步。在 治疗上，重视药物治疗的同时，心理治疗被广泛应用。在 药物治疗方面，氯米帕明的出现无疑是患者的福音。此后 ，选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等抗抑郁剂用于临床，越来越显示出药 物治疗的有效性及重要性。 越来越多的患者通过药物治疗进一步提高了疗效，防止或 减少了复发。 心理治疗与药物治疗同样重要。因为强迫障碍的发生 、恶化或改善，都在某种程度上与心理、社会因素密切相 关。心理治疗根据患 者的不同情况，采用不同的方法，甚至多种方法并用，即 采用心理治疗整合的方法，可取得很好的疗效。 森田疗法自20世纪80年代引进中国以来，在治疗强迫 障碍方面卓有成效，所以本书在心理治疗一章中，对其进 行了重点介绍。 2008年本书第1版出版发行时，国内尚没有一本较系统 讲述强迫障碍的专业性著作。近年来，由于本专业的飞速 发展，第1版已脱销 许久。为此我们在第1版作者的基础上又增加了在此领域长 年从事科研和临床工作的精神病学及心理学工作者。在第1 版的基础上，我们 更充实了近年来国内外的研究成果和临床实践经验，理论 与案例相结合。本版次还增加了部分康复患者的范例。因 此，本书不仅是精神 卫生工作者及临床工作者有益的参考书，同时对患者及其 家庭也有很好的可读性和实用性。 本书作者都是承担着教学和科研的临床工作者，他们 在工作间隙查找资料和写作，付出许多心血。提供自己感 悟和范例的患者也是 在工作之余完成文稿的，给我们完成本书以很大支持。本 书编写及出版的全过程得到北京大学医学出版社的大力支 持，在此一并深深地 感谢。书中不当及错误之处恳请同行及读者指正。 崔玉华 北京大学精神卫生研究所 2015年2月于北京 第一章 强 迫障碍的基本概念及基本特点 第一 节 强迫障碍的概述 强迫障碍又叫强迫性神经症或强迫症(obsessive- compulsive disorder，OCD)，它是一种以反复持久出现 的强迫观念或者强迫行 为为基本特征的神经症性障碍。强迫观念是以刻板的形式 反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫动作则是反复 出现的刻板行为或 仪式动作。患者明知这些观念及动作没有现实意义，没有 必要，是多余的；患者有强烈的摆脱欲望，但却无法控制 ，因而感到十分苦 恼。 强迫障碍是位列世界银行和世界卫生组织排名第十位 的致残性疾病，在15--44岁女性中，该疾病甚至成为前五 位致残性病因。 美国全国共患疾病调查（national comorbidity survey ，NCS）结果表明，强迫障碍是仅次于抑郁症、酒精依赖和 恐怖症的第四个常见 病。强迫障碍的终生患病率大约在2.6%。不得不承认这个 数据如果在近年再度进行调查，存在着更高的可能性。 强迫障碍对婚姻、职业、情感、社会功能都有影响。 一些研究发现强迫障碍患者功能受损程度与糖尿病、抑郁 障碍、焦虑障碍及 精神分裂症等各种疾病的功能损害相似。英国一项研究显 示强迫障碍组自杀风险高于正常对照及其他焦虑障碍。美 国J.L.Eisen随访 研究发现三分之一的患者因为症状而无法工作，生活质量 的各个维度都显示出严重的损害，包括工作能力、操持家 务、主观健康感受、 社会关系及享受休闲生活的能力。M.Masellis等研究显示 强迫思维的严重度影响生活质量，强迫行为的严重程度与 职业能力有关，年 龄、受教育年限、自知力和病程对于生活质量影响不明显 。国内一项研究显示强迫思维得分和强迫症状总分与生活 质量的身体方面、 心理方面、社会方面、尽职的能力、自我健康意识呈显著 负相关。强迫思维对患者生活质量的影响明显高于强迫行 为。强迫障碍男性 患者更易长期失业和依靠经济援助。 强迫障碍不只对患者致残，也给家庭成员造成重大的 负担。强迫障碍患者的家属因疾病带来沉重负担，减少了 社交活动，导致隔 离感和压抑感增加。 但是在过去相当长的一段时间里，强迫障碍被认为是 一种少见病，一直没有引起临床医生的关注。由于患者对 症状有部分自控能 力，很少引起过度的像精神分裂症或者抑郁症那样的对社 会攻击和自杀的危害，并且绝大多数患者保持有一部分的 社会功能和生活能 力，临床治疗手段比较缺乏等原因，都让这个疾病没有得 到各方面的重视。但是近几十年来，随着社会的不断发展 ，人们生活压力的 增加和对自身健康的重视，对强迫障碍的认识在很多方面 发生了改变，治疗手段和策略也比之前有了很大的进步， 所以这个古老的病 种又重新得到临床的重视。 尽管强迫障碍致残性较高，并且目前的治疗方案大大 增多，但是很多患者却不寻求医治。流行病调查显示，只 有34%的患者寻 求医学治疗，从症状出现到确诊大概平均要经历l7年。美 国调查数据表明，30岁以前发病的患者中有74%可能被延误 诊断，而另 外一项研究表明50%的患者在就医前的20年就已经出现强迫 症状。强迫障碍患者久未寻求专业治疗的原因包括：对疾 病缺乏正确认 识、认为强迫症状很奇怪但不认为是疾病表现、对于强迫 症状感到难堪而隐瞒、认为疾病可以自愈、不知如何求助 等。所有这些因素 与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。国内针对普通人 群特定精神障碍的知晓率调查，发现强迫障碍知晓率最低 (22.5%)。 以往的研究和临床中低估强迫障碍的原因可能有：① 患者对他们自己稀奇古怪的症状羞于开口，不愿主动地暴 露给医生。②医 务人员尤其是综合医院的医务人员缺乏对强迫症状多样化 的认识。③误诊。临床的强迫障碍患者常有抑郁症病史， 不少还伴有焦虑， 这些混合存在的临床表现使他们常被误诊为抑郁障碍、焦 虑障碍，而始终没有进入强迫障碍的诊断之列。强追障碍 患者有大量的情绪 体验和强迫症状共存，医生有时只是停留在对一些情绪体 验的识别上，忽略了对其后隐藏的强迫症状的关注和询问 ，而患者也就这样 延误治疗，对长久病情的恢复和疾病预后产生不良影响。 ④在常规精神状态检查中，医生没有询问有关筛选强迫障 碍的症状，如反复 洗手、检查、摆脱重复不必要的观念等，使症状漏诊。 第二节 强迫障碍的历史 强迫障碍是以反复出现的强迫观念(obsession)和强 迫动作（compulsion）为基本特征的一类神经症性障碍， 这类疾病在神经症 性障碍中以病因复杂、表现形式多样、病程迁延为突出特 点。 二百多年以前，曾经用“疯”、“妄想”等词汇描述 强迫思维，如称为“犹豫不决的强迫思维妄想、情绪性妄 想”等。强迫障碍的 历史最早来自1838年法国精神病学家Esquirol的一例报告 。这是一例强迫性怀疑病例，患者表现出独特的对行为和 思维的怀疑性， Esquirol把它称作“单狂(monomania)”。1861年Morel描 述了类似的病例，首次创用了“强迫观察”一词，并称之 为“情绪性妄想”。 之后Morel正式提出了“强迫障碍”这一名称，认为它是一 种情感性疾病。1872德国人称“强迫思维是违背意愿的、 闯入正常人大 脑的思维过程或者想法”，这种想法是“寄生性的”。 Westphal(1878)归纳了前人的看法，并提出强迫观念是一 种独立于任何情感之外 的疾病，将强迫与情感疾病区分开来。Janet(1903)使用“ 精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念的概念。其后Freud 在神经症的分类中 ，把强迫障碍作为独立的疾病，在地位上和癔症并列，归 入精神神经症的一类分类，并对强迫障碍的机制进行了深 入的研究，提出了许 多关于强迫障碍的精神分析理论。Freud认为强迫观念是一 种变相的自我谴责，它从压抑中重现出来，往往与某些性 心理有关；继发 的强迫行为，是成功防御，压抑之后内容重现的结果。他 强调强迫障碍患者潜意识中的仇恨和施虐性驱力的重要性 ，并创立强迫障碍 是退行到肛欲期的假说。至今精神分析理论对理解强迫障 碍仍有十分重要的意义，是许多现代学者争论和研究的热 点。Foa等(1985) 曾经从强迫与焦虑的关系上重新定义过强迫障碍，他将强 迫观念定义为激起焦虑的想法，想象和冲动，将强迫行为 定义为用来缓解焦 虑的行为与认知反应。以上历史性的研究都代表着不同历 史阶段的研究结果。比较趋近于现代认识观点的是1925年 Schneidcr的定义： 一种意识的内容，出现时主观上受强迫的体验，患者无法 排除，平静时又认识到是毫无意义的。他从患者的自身体 验和表现上都概括 了疾病的特点。 第三节 强 迫障碍的基本特点 目前公认的强迫障碍是一种重复出现、缺乏现实意义 的不合情理的观念、情绪意向或行为，患者虽然力图克制 但又无力摆脱的一 种神经症。患者自身能体验到冲动和观念来自于自我，并 能意识到强迫症状是异常的，但又苦于无法摆脱。 强迫障碍通常有两大类症状：一种是强迫观念，一种 是强迫行为。其中强迫观念指的是在一段时间所体验的思 想冲动、意向或想 象、想法，它会反复地或持久地闯入人的意识之中，以至 引起反复并显著的焦虑或压力。这些观念通常为污染、伤 害自己或他人、灾难 、亵渎神灵、暴力性或其他令人痛苦的内容。这些观念是 患者自己的而不是外界插入的。患者会发现这个想法令他 痛苦不堪，他努力去 压制但它总是会不断再次出现，让患者再次陷入更大的痛 苦。而强迫行为是患者通常屈从于强迫观念，力求减轻内 心焦虑的结果。它 同时也是一种手段，用来减轻不从事这种行为所产生的压 力和恐惧。患者通过反复的行为或精神活动来阻止或降低 焦虑和痛苦。常见的 强迫动作包括反复洗手、检查，计算等。通常认为强迫行 为是外显的动作。目前有个别观点认为强迫行为也可以是 思维上的，如反复 的回忆、计数、祈祷等。强迫障碍患者除了强迫观念和强 迫行为之外，又会合并许多情绪体验，如患者通常会体验 到严重的广泛性焦虑 、反复的惊恐发作体验、无力的回避感觉以及严重的抑郁 体验。而且所有这些情绪症状的发生都会与强迫障碍的症 状同时发生，并且这 些情绪和强迫症状之间又有着相互影响、加重的趋势。两 类症状的交叠使患者痛苦不堪。因此对于强迫障碍患者来 说，要建立哪怕一 点点对生活中危险事件的控制和预测都很困难，并且在平 时别人看起来都很简单的事情，患者也会犹豫不决，琢磨 不定。这可能就是 强迫障碍患者最为外表类似正常，而内心极其痛苦的写照 。典型的强迫障碍患者一般具有多种强迫观念，而且也常 常具有多种例行习 惯，例如对污秽物有强迫观念的人通常有洗手的例行习惯 ，具有攻击性强迫观念的人倾向于具有检查的习惯。各种 观念和行为之间有 着不同的症状组合，相对而言症状的组合之间也有着部分 的规律性。另外，强迫障碍患者因为强迫症状会出现对一 些事物或情景的 回避（如害怕没有将门锁上，而避免锁门动作甚至根本不 敢离开家等），从而对社会生活造成了影响。再者本身各 种重复动作的反复、 交叠出现的各种情绪体验都会让患者在社会生活中受阻， 一方面患者担心别人看出自己的异常而惴惴不安，另一方 面患者为内心的强 迫症状而不能预测很多事实，影响生恬。症状严重时会明 显影响患者的工作和生活能力，有的甚至不能进行正常的 个人生活自理。如 有的患者因为害怕清洗不干净之后的反复清洗动作，而宁 愿选择不再清理个人卫生，选择与污秽共存。这在正常人 看起来觉得不可思 议，但是这的确是患者选择远离强迫症状干扰的表现。有 的患者因为害怕错过某个吉祥的时间，遇到需要如厕的时 候，宁愿选择憋尿 和解在衣裤之内。这样的生活质量是可想而知的。有的患 者需要时间去重复强迫动作，有的因为害怕而不敢从事自 己的工作或者社会 交往。当然也有强迫障碍影响比较轻的例子。 从强迫障碍的发病年龄上看，更多的研究报告表明强 迫障碍多发病于青少年期或成年早期，一般发病于10--23 岁，平均年龄为 20岁左右，但较早的报道有2岁、6岁、8岁儿童。说明强迫 障碍波及的人群主要是青壮年人群。这类人群是社会的主 要力量，出现 强迫症状意味著劳动能力的下降。而部分发病比较早的人 群也十分值得关注。性别分布上无显著性别差别。在职业 方面，脑力劳动者 所占比例偏大。 大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往 已达数年之久。54%--61%的病例逐渐发展，24%--33%的病 例呈波动病程， 11%--14%的病例有完全缓解的间歇期(Black，1974)。所 以，一般认为强迫障碍是一种慢性疾病，常有中度及重度 社会功能障碍， 及时诊治和使用心理、药物治疗可使本病预后改善。但是 由于本病本身的一些特点，通常患者就诊年龄平均超过发 病年龄10年，导 致病程迁延，所以强迫障碍是神经症中相对比较严重、比 较难治的精神障碍之一。 强迫障碍的强迫症状可以时重时轻，这个时重时轻可 以表现在一个患者的病程中，也可表现在不同患者之间。 同一个症状在同一 个患者病程中，当患者心情欠佳、傍晚、疲劳或体弱多病 时症状可以变得比较严重。女性患者在月经期间，强迫症 状可加重。而患者 在心情愉快、精力旺盛或工作、学习时，强迫症状可减轻 。这种波动可以在整个病程中表现得更为突出，如患者可 以某个时期内某个 症状比较多见，而在另外一段时间内完全是其他几个症状 的表现。有的症状可以终生一直伴有，有的症状可能一生 只出现一次。所以， 在长达一生的症状演变之中，每个患者都有不同的症状经 历。当然，同一个症状在不同患者之间的严重程度不同是 可以理解的，有的清 洗只是几次，有的可以是几个小时甚至一整天。所以在评 价一个强迫患者的强迫症状时既需要横向的评价，也需要 纵向的评价。评价 的本身需要同时注意患者自身的症状体验，也需要注意和 其他患者的对比，这样才能更好地理解一个患者的症状。 总体而言，强迫障 碍的病程可能是持续的或者是波动性的。在整个病程中症 状类型可以发生变化，有时则比较单一。病情可能会在几 年内波动，也可能 会在稳定数年后出现，也可能会自然消失。因为强迫障碍 的慢性化病程以及它的高患病率，世界卫生组织定义它为 疾病所致残疾的前 十位原因之一。 轻微的强迫症状是比较常见的，如一首歌会在脑中一 直回响，出门后会一遍又一遍地想门有没有锁好。事实上 80%以上的正常 人承认自己有时会有奇怪的、闯入性的想法，而且关注的 方面和强迫障碍患者关注的很像，很多都是关于污秽物或 者遭受攻击行为的 可能性。与此相似，正常人当中有50%以上的人承认自己有 强迫行为的习惯，这些表现和强迫障碍患者的强迫行为习 惯并无本质区 别。以上这些证据显示正常人和患者之间的主要区别似乎 在于程度而不是实质的内容。强迫障碍患者出现的闯入性 想法和强迫行为习 惯在所有人身上都可以找到，但是强迫障碍患者的出现概 率更为频繁，表现更为严重且带来更大的压力，以致出现 不能完全地自我消 化症状和平衡相关的社会生活。如果强迫症状只是轻微的 或暂时性的，当事人不觉得痛苦，也不影响正常生活和工 作，就不算病态， 也不需要治疗。而如果强迫症状每天出现数次，且干扰了 正常工作和生活，就可能是患了强迫障碍，需要外界的力 量来帮助治疗。所 以在重视强迫障碍的症状内容之外，在诊断有临床意义的 强迫障碍时更应关注患者的症状的出现频度、持续时间和 对社会生活的影响。 以往对强迫障碍特点的描述强调患者对症状的自我认 识和抵制 能力，强调患者必须要对症状的“不应该性” 认识很明确并有明确 的抵制意念。目前在临床上不再强调患者对强迫症状的内 省能力和抵制来作为诊断的标准之一。事实上患者的内省 力和强迫症状信念 强度是一个连续体，更能代表强迫障碍患者的实际情况。 如果患者的症状信念过于强烈，自然患者对症状的认识和 批判能力也就不足； 如果患者的症状信念不很强烈，患者的自我识别能力也就 很强。这样去评价强迫障碍，能够把对自己的症状没有清 楚意识的患者也包 括进来。如果患者还同时患有其他轴诊断的疾病，那么强 迫观念和强迫行为的内容将会有所扩展。另外患者的抵制 能力也因为症状的 严重程度而不同，并且随着病程的进展，有的患者宁愿选 择不抵制来减少自身的痛苦，因为越抵制患者也就越可能 陷入一个症状循环 的怪圈。 关于强迫障碍的临床类型，最常见的分类是把强迫障 碍分为强迫观念与强迫行为两大类。但陈远蛉等(1994)指 出，这种将强迫 现象的简单区分仅是一种表面的分类。实际上，强迫思维 和强迫动作是相互关联的。Baer(1997)研究认为，强迫动 作是对强迫思维 的一种典型的行为上的反应。Foa等(1985)曾将强迫障碍划 分为八个临床类型，并将患者的临床表现分别列入八个类 型中。国内学 者李佩宜等(1999)在后来的研究中证实了这八种类型的存 在。杨彦春等还进一步探讨了强迫障碍的临床亚型，指出 单纯强迫观念组、 强迫观念伴强迫行为组及伴有抽动障碍的强迫等。还有学 者将强迫障碍分为伴抽动和不抽动两类。许多研究表明， 女性患者强迫洗涤 比男性显著较多。Arayiorgou等(1991)研究则认为，性腺 激素与性别所决定的遗传易感性的相互作用可能与某些类 型强迫症状的发 生有关。以上的分类只是让我们去了解强迫障碍这个疾病 本身的多种临床表现和可能包含的临床异质性，这些都需 要进一步的临床和 基础研究来证实。 |
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第四节 强迫障碍的诊断分类体系 临床在不断进行着强迫障碍的研究，医生和学者也尝 试在不断进行疾病的总结和归类，各类诊断体系也就产生 了。每个诊断体系 的构建也体现着强迫障碍的诊断要点和疾病的特征。 一、各个体系诊断标准的介绍 目前现有的诊断体系为美国《精神障碍诊断与统计手 册》（第5版）The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th edition,DSM-5）(2013)、美国《精神障 碍诊断与统计手册）（第Ⅳ版）(DSM-IV)(1994)、《国际 疾病与相关健康问 题统计分类》(第10版) The International Statistical classification of Disease and Related Health problems,10th Revision,ICD-IO)(1992）、《中国精神障碍分类与论断 标准》（第3版）Chinese classification of Mental Disorder, Version 3,CCMD-3）(2001)四种，以下逐一进行介绍。 1、DSM-5分类 A、强迫思维或者是强迫动作，或者两者都存在。 (1)强迫思维的定义是下列2点： ①在病程中某一段时间内体验的重复性和持久性的思 想、冲动或想象，会很不合适地闯入头脑，以致引起显著 的焦虑或痛苦烦恼。 ②患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念或想象， 或者用其他思想或行动来中和它们。 (2)强迫动作的定义是以下2点： ①患者感到被迫作为强迫思维的反应或按照应该僵硬 执行的规则而不得不进行的反复行为（例如洗手、排次序 、核对）或精神活 动（例如祈祷、计数、默默地重复字词）。 ②目的在于预防或减少痛苦烦恼，或为了预防某些可 怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行 为或精神活动 实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上 是明显过分的。 注：孩子可能无法表达这些行为或精神活动的目的。 B、这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有 时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的 日常活动、职 业（学业）功能，或平常的社交活动或关系。 C、此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗 药品）或由于一般躯体情况所致的直接生理性效应。 D、其他精神障碍的症状不能很好地解释这个疾病[例如 ，广泛性焦虑中的过分担心；躯体变形症的考虑自己的外 貌；囤积症的难 以丢弃或难与物品分离；拔毛癖的拔除毛发（拔毛症）； 刻板运动障碍的刻板行为；进食障碍的纠结于食物；物质 滥用障碍的沉湎于 滥用药物；疑病症的沉湎于患有重病；性变态的沉湎于性 冲动欲望或性幻想；冲动，如破坏性、冲动控制和行为障 碍；重性抑郁障碍 的反复自责自罪；精神分裂症谱系和其他精神疾病的沉湎 于思维插入或妄想；孤独症谱系障碍的重复的行为模式]。 2、DSM-Ⅳ：300.3强迫障碍 A、具有强迫观念或强迫行为 (1)强迫观念的定义： ①反复出现持久的思想、冲动、意向，在病程中的某 些时间体验为闯入的和不适当的，并引起显著的焦虑或苦 恼。 ②思想、冲动、意向不只是对现实生活问题的过度忧 虑。 ③患者企图不理会或压抑这些思想、冲动、意向，或 者以其他思想或行动来中和它们。 ④患者认识到这些思想、冲动、意向是自己头脑的产 物（不是像思维插入那样被外界强加的）。 (2)强迫行为的定义： ①患者感到作为强迫观念的反应或按照必须严格遵守 的规则而被迫做出的重复行为（如洗手、摆放物品、核对 ）或精神动作（如 祈祷、计数、重复读数）。 ②这些行为或精神动作的目的在于预防或减少苦恼， 或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神 动作与打算中和或 预防的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分的。 B、在病程的某些时间患者认识到这些强迫观念或强迫 行为是过分的和不合情理的（注：不适用于儿童）。 C、这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼，也是 费时的(每天花费1小时以上），或显著地干扰了患者的日 常生活、职业（学 业）功能、社交活动或人际关系。 D、如果存在另一轴Ⅰ的障碍，强迫观念或强迫行为的 内容不限于该障碍所有的。 E、障碍不是由于物质或一般躯体状况的直接生理效应 所致的。 3、ICD-10：F42强迫性障碍 (1)症状特点： ①必须被看成是患者自己的思维或冲动。 ②必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳地加以 抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制。 ③实施动作的想法本身是令人不愉快的（单纯为缓解 紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）。 (2)时间标准：必须在连续两周的大多数日子里。 (3)程度标准：影响社会生活。 (4)鉴别诊断： I ①与抑郁的鉴别：急性发作时优先诊断首先出现的症 状，如果都不占优势，一般最好把抑郁视为原发。慢性发 作，出现最频繁的作 为优先诊断； ②偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状不影响诊断。 ③发生于精神分裂症、Tourett综合征、嚣质性精神 障碍的强迫症状应该视为这些疾病的一部分。 4、CCMD-3：43.3强迫症 (1)症状标准： ①符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有 下列1项： a、以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫 性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。 b、以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检 查或询问等。 c、上述的混合形式。 ②患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界 影响强加的。 ③强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快 ，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 (2)严重标准：社会功能受损。 (3)病程标准：符合症状标准至少已3个月。 (4)排除标准： ①排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症 、抑郁症或恐怖症等。 ②排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症 状。 第二章 强迫障碍的流行病学 强迫障碍的流行病学调查，较躯体疾病调查困难，尤 其是强迫障碍的流行病学调查更加困难。一方面是因为患 者担心自己的奇怪 想法，一旦被别人发现就会打上精神病的烙印，因此常常 努力控制自己的想法和行为，尤其是强迫思维，可长时间 地不被外界发现， 包括自己的家庭。另一方面由于强迫障碍的知识很不普及 ，患者家属即使发现了也常常不认为是疾病，患者不被重 视，更不急于就医， 即使在症状严重时也乐于求助于心理咨询而多拒绝就诊于 精神病专科机构，因此以前的调查中，认为强迫障碍是少 见的疾病。 另外由于调查时诊断标准不同，导致国内外的调查结 果不同。 目前国内外使用的分类诊断标准，重要的有ICD-10、DSM-5 和CCMD-3。强迫障碍临床表现多种多样，共病多，给诊断 分类造成 困难，上述种种原因均会导致国内外调查结果不同。 世界范围终生患病率为0.8%--3.0%，如加拿大为 l.6%--3%，美国为1.6%。国内终生患病率为0.26%--0.32% ，最高达2.5%，香 港和台湾地区的报道终生患病率为0.74%--1.0%。 关于强迫障碍的发病年龄，一般认为多在青春期，20 岁以前超过50%，平均发病年龄19--29岁，1O--40岁发病 率占80%， 16--34岁最高，随年龄增长，有所下降。女性发病比男性 稍晚，青年发病率为老年两倍。城乡对比，国内研究报告 无明显差异，国 外研究里，城市高于农村。 由于强迫障碍的发病多潜隐，缓慢，不被患者及家属 所认识和重视，因此其发病初期与初诊相隔较长，有报道 平均为7.5年，甚 至17年之久。 强迫障碍也是致残性较高的疾病，对婚姻、家庭、职 业、社会功能都有影响，尤其是在中学时期发病而影响学 业，甚至辍学而影 响知识水平。 第三章 强迫障碍的病因学研究 第一 节 强迫障碍与遗传 尽管强迫障碍的遗传模式尚不清楚，但是大量的研究均显 示遗传学因素在强迫障碍发病中有肯定的影响。 一、家系研究 家系研究中有两种确定亲属中强迫障碍患病率的方法 ：①家系调查法；②家族史法。最早资料来自Griesing (1968)的家系研究， 其结果显示：强迫障碍先证者的父母及同胞具有强迫人格 障碍者占14%--37%。Pauls等报告强迫障碍先证者的亲属中 强迫障碍及亚临 床强迫障碍患病率(10.3%、7.9%)均明显高于对照组(1.9% 、2% )．病例组亲属抽动秽语综合征（Tourette syndrome，TS）的患病率也 比对照组明显偏高，分别为4.6%与1.0%。国内杨彦春等报 告强迫障碍患者一级亲属中各类精神障碍患病率均高于健 康对照组，特别 是亚临床强迫障碍、精神分裂症、广泛焦虑症及抽动障碍 ，两组患病率分别为34.5%、25.9%、25.9%、23.0%与3.6% 、0%、0%、7.2%， 先证者51%的一二级亲属有精神疾病史，而对照组为13.0% 。Rasmussen等研究了44例符合DSM--Ⅲ的强迫障碍标准的 患者家系， 结果有15.9%的患者父母具有强迫障碍的指征。有一项对46 例强迫障碍患者及其家属的2--7年的随访研究显示，l3%的 一级亲属 符合DSM--Ⅲ--R的强迫障碍诊断标准。Nicolini(1993)对 27例强迫障碍的家族进行了研究，对先证者及其所有可见 到的一级和二级 亲属均进行直接的访谈评估，对无法见到的亲属通过家族 史法评估，结果在268位一级亲属中有13位(4.9%)符合 DSM-Ⅲ-R中强迫 障碍的诊断标准，这一比率明显高于所在国家普通人群 1.8%的患病率。Hettema等对一组焦虑障碍相关疾病的流行 病学的动态分析 显示，强迫障碍、惊恐障碍、广泛焦虑障碍及恐怖症有明 显的家族聚集现象。 二、双生子研究 双生子研究在疾病遗传因素的研究中占据重要地位， 强迫障碍的双生子研究有力地支持了遗传因素在强迫障碍 病因中的作用 （Grados等，2003）。早期的日本和英国双生子研究发现 同卵双生子(MZ)中强迫障碍同患率比异卵双生子( DZ)高。 Rasmussen ( 1984)在一项双生子研究中报告63%的单卵双生子同患强 迫障碍，如果排除诊断可疑者，同患率为65%，明显高于双 卵双生子强迫障 碍患病率。Carey和Gottesman( 1981)报告单卵双生子同 患强迫障碍的患病率为87q0，明显高于双卵双生子的47%。 一项使用里 昂强迫症问卷对417对双生子强迫症状的研究报告显示其遗 传度为47%。Nestadt等(2000)也报告了类似结果。另外一 项使用Padua 强迫症状问卷对517对双生子的研究也显示强迫障碍具有中 度遗传倾向，强迫思维与强迫行为的遗传度分别为33%和 26%。Jonnal 等( 2000)对一般人群中女性双生子强迫症状调查分析结果 显示遗传因素起了肯定作用：59%归于遗传因素，41%被视 为环境危险因 素。家系研究与双生子研究结果均最示强迫障碍先证者的 亲属中患病率较一般人群高，且MZ同患率高于DZ，提示强 迫障碍存在一 定的遗传倾向。 三、遗传方式研究 强迫障碍家系的复杂分离分析旨在探讨强迫障碍的遗 传方式，已有许多研究发现在强迫障碍发病中起主要作用 的主基因位点的证 据，认为强迫障碍的遗传是多基因遗传方式，并强调多基 因背景下的主基因作用，也有一些研究认为不能排除常染 色体显性或隐性遗 传。CavalIini等对由一名强迫障碍先证者获得的107个家 庭成员的资料进行的隔离分析，得到了一主要基因作用的 证据，否定常染色 体显性或隐性遗传方式，而具体的传递方式尚不清楚。 Aisobrooks等报道了来白100个成年强迫障碍先证者家系的 分离分析结果，用 4个症状因子对样本进行分析，发现只有一个因子（追求完 美与整洁）与主基因定位有关，其余3个因子没有类似发现 ，但这一研究也没 能肯定一种具体的遗传方式。Cavallini等对141例伴或不 伴进食障碍的强迫障碍的复杂隔离分析研究发现进食障碍 的易感性与强迫障 碍的易感性有关，进食障碍与强迫障碍都符合盂德尔常染 色体显性遗传，当把先证者分为伴或不伴强迫障碍的进食 障碍两组时，发现 不伴强迫障碍的进食障碍组服从常染色体显性遗传，而伴 强迫障碍的进食障碍组不服从此遗传方式，在只影响进食 障碍基因型的家系 中没有发现明显的遗传现象，因此提出强迫障碍与进食障 碍的发病可能有共同的生物学基础及主基因作用的假说。 Nestadt等对153 个强迫障碍家系（病例组80例，对照纽73例）的复杂分离 分析提出了6种遗传模式，并认为强迫障碍主基因与性别间 存在差异，支 持多基因在强迫障碍发病中的作用，但不能否定孟德尔显 性或共显性遗传方式。 第二节 强迫障碍的生物学研究 强迫障碍以认知与比较复杂的行为症状为主，而自主 神经功能失调所起的作用很小，而DSM-Ⅳ中其他焦虑障碍 则不然。使用 典型的诱发惊恐与焦虑的药物例如乳酸、二氧化碳、育亨 宾和咖啡因极少增加强迫障碍患者的焦虑与惊恐，研究结 果进一步支持了这 种观点。日益增多的证据提示强迫障碍存在一定的神经生 物学病理基础，大脑皮质，皮质下神经通路存在异常，尤 其是额叶眶回皮质 ( OFC)、前扣带回(ACC)、额叶背外侧(DLPC)以及尾状核 和丘脑。同样，强迫障碍在神经生化、生理等方面也存在 异常。 一、神经生化 1、5-HT系统 强迫障碍患者存在该系统方面的异常，这是强迫障碍 神经生物学研究中一致性的说服力很强的异常发现。其中 最重要的证据来自 于作用于5-HT再摄取抑制剂对强迫症状具有特效的事实。 从1959年Gunont等发现抗抑郁药治疗强迫障碍有效以来， 这类药不断被 用来治疗强迫障碍。一些设计严谨的双盲对照研究证实了 氯米帕明的疗效明显优于安慰药和其他三环类、四环类抗 抑郁药。氯米帕明 主要作用于5-羟色胺系统，而其他抗抑郁药有些作用于去 甲肾上腺素( NE )系统，有些兼作用于5-羟色胺和NE系统 ，更具特异 性的选择性5-羟色胺再摄取抑制药( SSRI)如氟西汀对强迫 障碍的疗效明显优于安慰药，此类药物对强迫障碍的疗效 并不限于其抗 焦虑、抗抑郁作用，进一步证实主要选择性作用于5-HT再 摄取抑制的药物对强迫症状具有特殊的疗效，提示强迫障 碍存在5-HT系 统异常。一般认为其作用机制是SSRI类阻断5-羟色胺再摄 取，使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5-羟色胺增多 ，增强了5-羟 色胺神经传递而发挥抗强迫效应。但药理学研究显示，5- 羟色胺再摄取抑制药引起的神经末梢突触间隙5-羟色胺浓 度的变化是在用 药后数小时就出现，而抗强迫作用往往在用药后4--6周才 表现出来。有学者认为这是由于用药后5-羟色胺自身抗体 脱敏感化的过 程需数周才能完成所导致的，但此说法尚有待进一步验证 。因此,SSRI对强迫障碍的作用机制尚需深入地研究。 另外，治疗前脑脊液中的5-羟色胺代谢产物5-羟吲哚 乙酸( 5-HIAA)浓度高，而主要作用于5-羟色胺系统的氯米 帕明治疗后 5-HIAA浓度下降并与疗效相关，有关脑脊液中5-HIAA的其 他研究与此研究结果不一致。强迫障碍患者血小板对丙米 嗪的结合密度 降低，提示5-羟色胺转运体异常，不过其他类似的研究结 果与此不一致。 SSRI或氯米帕明治疗有效的强迫障碍患者进行5-羟色 胺前体色氨酸耗竭实验，患者的强迫思维和强迫行为并没 有增加，但是抑 郁量表评分显著增加。用5-羟色胺前体L-色氨酸刺激实验 显示强迫障碍患者导致了比对照组有统计学意义的催乳素 水平增加，尽管 幅度不大。芬氟拉明（一种非特异性的5-羟色胺激动剂） 对催乳素水平影响的实验结果不一致。5-羟色胺部分激动 剂间氯苯哌嚷 ( mCPP)对几种5-羟色胺能受体亚型有作用，用它刺激的实 验发现它不仅能使大约一半的强追障碍患者的焦虑和抑郁 加剧，而且能 迅速恶化患者的强迫症状。预先用非选择性5-羟色胺受体 拈抗剂甲麦角林（metergoline）阻断5-HTT、5-HTl,o、 5-HTze受体，能够 减弱mCPP引起的行为与神经内分泌变化。用5-HT,^，5- HT2e受体拮抗剂MK-212进行分离刺激实验，结果虽然没有 引起行为改变， 但可减弱可的松反应。此外，实验还发现尽管与未经治疗 者相比，用氯米帕明治疗者催乳素和可的松水平没有差别 ，但可减轻mCPP 引起的行为变化。 2、去甲肾上腺素系统 到目前为止，有关强迫障碍患者去甲肾上腺素( NE)系统 异常的证据很少。有报道称用可乐定(clonidine)治疗强迫 障碍症 状改善。有一项小样本的研究报道静脉注射可乐定能够戏 剧化地缓解强迫症状，但是它可能导致非特异性的镇静作 用。可乐定也 可能是非特异性作用于去甲肾上腺素系统，它能与啮齿动 物咪唑( imidazole)受体以及位于5-羟色胺神经元上的a2 受体结合。可 乐定刺激能够降低生长激素( GH)的反应而不影响OH释放激 素的刺激反应，提示强迫障碍者的a2肾上腺索受体可能存 在低敏 感性。 二、神经内分泌 已经发现患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素 水平存在异常。个人史和家族史均没有抽动历史的强迫障 碍患者脑脊液 ( CSF)血管加压素(vasopressin)水平增加，并与当前强 迫障碍的严重程度相关。强迫障碍患者CSF中GH负性调节激 素--GH抑 制素浓度升高，这可以解释为什么GH对可乐定反应迟钝。 近来，人们对CSF中促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)浓度 进行了检 查。虽然大多数为阴性结果，但是有一项研究确实发现强 迫障碍患者CSF中CRF浓度升高，高于惊恐障碍、广泛性焦 虑障碍，高于正 常对照组。另外，众所周知，在CRF刺激下周围血中白细胞 介素-6（IL-6）浓度升高，研究发现IL-6浓度与强迫行为 的严重程度相关 （但强迫思维不是这样）。对一组强迫障碍患者的研究也 发现血浆基础可的松水平升高，而一项小样本研究也显示 24小时可的松分泌 量增加，并且在经过8周氟西汀治疗症状缓解后仍没有改变 。 三、神经免疫学 目前有关链球菌感染与强迫障碍的关系已经引起人们 的兴趣。A组B-溶血性链球菌感染可能导致2%-3%的机会引 起风湿热， 并且有10%-30%的风湿热患者产生。已经报道约70%席汉舞 蹈症的患者出现强迫症状。用风湿性心瓣膜炎患者的B淋巴 细胞对 鼠进行免疫处理，制造B淋巴细胞单克隆抗体——抗D8/17 ，用这种抗体对一小样本童年发病的强迫障碍患者或抽动 症患者进行了调 查，所有31例患者，其中29%为纯强迫障碍，均显示D8/17 抗原水平升高，而21例对照组中仅有1例升高。因此，这种 抗原可能 是某些类型童年强迫障碍的易感指标。进一步推测，感染 或免疫介导因素可能至少在某种亚群的强迫障碍患者中起 一定作用。 四、神经电生理 脑电诱发电位是一种大脑生理和心理活动的神经电生 理指标，与影像学一样成为当代脑科学的研究手段。Sanz 等(2001)研究 19个强迫障碍治疗前后的听觉P300，治疗前的P300表现为 低波幅，潜伏期延长；治疗后的波幅有所增加，但潜伏期 没有变化，可 能在治疗后额叶的抑制活动改善，让患者可以更自信地回 答任务，所以波幅上升。Mourault等(1997)对13例未治疗 的强迫障碍和 对照进行研究，发现强迫障碍加快了与刺激相关的过程， 表现为短的N2和P3潜伏期；而在与刺激无关的过程，表现 为长的N1潜伏 期以及降低的N2波幅。以上表现在左半球明显。Cieselski （1981）记录从事视空间作业的诱发电位，发现短的N2P3 潜伏期，尤其当 任务难度增加时。Towey( 1990)研究2个难度的听觉任务刺 激，发现强迫障碍随着任务难度的增加，没有表现出N2P3 的潜伏期延 长，相反P3的潜伏期变短。他认为是强迫障碍患者认知过 程的加快。以上研究的冲突原因可能是由于P3a和P3b的成 分重叠所致。 P3a是个非特异的波在额叶产生；P3b由颞顶叶产生，与高 级的认知功能有关( Molnar 1994，Ruchin 1987)。 Mavrogiorgou等对比21 例未治疗的强迫障碍和正常对照，发现P3b的短潜伏期和高 波幅。P3b由颞顶叶产生，与注意、高级认知功能有关，其 异常是过度集 中的注意力和更快的认知过程。DiRusso等(2000)对强迫障 碍和对照进行了执行/停止刺激研究，这个任务需要激活和 抑制2个过 程，由额叶控制。他们发现强迫障碍患者在2个刺激上均表 现活跃，而对照仅在停止的刺激上活跃。推测可能此种条 件下的P3成分反 映的是额叶的反应抑制系统的缺陷，强迫障碍患者表现为 错误相关的负向波( error-related negativity，ERN)活 跃。ERN是事件相关 电位中参与监测行为和发现错误的一个成分，出现在反应 执行后的50-150ms的负向波。Dikman( 2000)认为该波是 额叶扣带回皮质 参与的活动，并报告强迫障碍有加强的现象。国内何华等( 1996)对11例未用药的强迫障碍患者和20例正常对照者的听 觉诱发电位 进行研究，发现患者的负性电活动( N1、N2)增加，认为这 与强迫障碍对刺激的过度觉醒和过度专注有关，是额叶皮 质的过度兴奋 所致。P300的波幅增加提示过分关注刺激的信息；P300潜 伏期延长提示对感知的信息加工较慢；P300的波幅与强迫 症状对正常功能 妨碍程度和对症状的主动抵抗成正相关，而与强迫思维的 时间、对强迫思维和（或）强迫行为控制效果以及强迫症 状带来的痛苦成负 相关；作者还发现P300的潜伏期与强迫思维的时间、对症 状的主动抵抗、对正常功能妨碍程度、对强迫行为控制效 果成正相关，而 与症状对正常功能妨碍程度和对强迫思维控制效果、强迫 行为的时间和强迫行为带来的痛苦成负相关。庄丽频等( 2001)对36例未 用药的强迫障碍患者和3例正常对照者的听觉诱发电位P300 进行分析，主要的改变有：波形稳定性差，63.9%病例出现 额叶波形变 异，潜伏期N2、P3b延长，波幅P2、P3b波下降，他们认为 强迫障碍的认知功能存在严重的障碍，提示额叶和顶叶功 能异常。 五、神经心理学 越来越多的研究证实强迫障碍存在神经心理缺陷( Aouizerte等，2004)，其原因可能是由于神经结构或生化 异常所致，也可能 是由于强迫症状本身干扰了心理功能( Otto，1990)。大多 数的研究主要集中于额叶功能、视空间结构和记忆功能。 报告最多也比较一致 的是执行功能与非言语性记忆功能方面的缺陷（Savag等， 2004）。词语流畅测验、延线测验、工作记忆测验、Stoop 测验和威斯康星卡 片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)被用 来测量执行功能，而Rey-Osterrieth复杂图形测验被用于 视觉记忆能力检查。 前额叶包括眶额回、脊外侧和前扣带同皮质，以及右中颞 叶区域皮质，这些区域与认知功能有关。而Flor.Henry锋 认为不能抑制言语性 表达信息可能与主要额区的抑制处理程序有关。眶额区皮 质是功能成像显示的强迫障碍患者过度活跃的区域，而此 皮质具有调节对生物 性刺激以及行为反应抑制的作用。强迫障碍患者WCST执行 功能缺陷，明显不如正常组(Lucey等，1997)，在WCST执 行功能测验中所显示 的认知转换的困难与额叶执行功能障碍相关（Head等， 1989）。在近后部脑皮质中，左下顶叶皮质和顶枕交界处 与视觉想象方面的认知 任务操作有关，此区域的低功功能可能解释强迫障碍患者 的视觉空间处理和视觉记忆的缺陷（Zielinski等，1991） ，患者在进行比较复 杂的视觉空间任务时对空间信息的处理、整合、操纵有困 难。 眼球运动可反映大脑感觉．运动的整合功能控制。 1991年Nicholiff等首先对8例强迫障碍患者进行了眼平稳 跟踪和扫视运 动研究，未发现异常。1992年tian等首次报道强迫障碍患 者存在眼球运动缺陷，研究者要求被试者按指令扫视靶目 标，并抑制非 目的性反射性扫视，发现强迫障碍患者在抗扫视任务中错 误数增多和扫视准确度下降。随后其他几个研究也发现强 迫障碍患者眼球平 稳跟踪运动（smooth pursuit eye movement，SPEM）中 跟踪增益减少，有的研究还发现方波型扫视和预期性扫视 增多。国内张伯全等 (2005)的研究发现强迫障碍患者探究性眼球运动 (exploratory eyemovement)异常，反应性探究评分、认 知性探究评分等指标异常， 并与强迫症状的严重程度相关。 六、神经影像学 近二十年来，神经影像学的飞速发展加深了人们对强迫 障碍神经生物学基础的了解，有关强迫障碍神经病理结构 尤其神经生理异 常的证据日益增多。 1、脑结构研究 CT最早发现强迫障碍患者脑结构异常，如儿童期起病的 强迫障碍患者脑室容积比对照组大，尾状核体积减小。但 是研究结果很 不一致。MRI的空间分辨率提高，可显示更微小的异常，而 且能区分脑灰质和白质。Jenike等( 1996)发现患者的脑白 质总量显著减少， 胼胝体变长，左侧尾状核体积变小。Choia等(2004)发现患 者左额眶回皮质灰质减步与ROCF7操作成绩差相关。 2、脑功能成像研究 目前，脑功能成像研究工具有正电子发射断层扫描 （positronemission tomography．PET）及单光子发射计 算机断层扫描(single photon emission computed tomography，SPECT)，两者 都需要借助放射性造影剂成像。除放射性核素对人体的不 利影响外，PET检 查费用昂贵，而且所用的放射性示踪物如C半衰期只有20分 钟，既不利于操作（PET仪器附近需有制造放射性核素的加 速器），也 不利于详尽的生化研究；SPECT虽然可以采用半衰期较长的 I作标志物，扩大了研究的范围，但其成像的质量和分辨率 都要低于 PET。近年来一种新的大脑功能活动的研究手段兴起，发展 迅猛，引起了越来越多的人的兴趣，这就是功能性磁共振 成像( functional magnetic resonance imaging，fMRI)。fMRI结台了传 统MRI和放射示踪技术如PET的长处，不但可以精确地显现 大脑解剖结构，对 大脑血流动力学及功能活动也可以进行特异性的研究， fMRI被称为现代化无创伤性活体工具，已经是广泛应用于 大脑功能研究的工 具。PET、SPECT和fMRI多通过测量静息状态下或刺激状态 局部脑血流或代谢状况来判定脑功能是否存在异常。 越来越多的研究发现强迫障碍患者脑功能异常，涉及 额叶皮质至皮质下结构，包括额叶眶回、扣带回、丘脑、 尾状核等区域。尽 管有的研究没有发现变化或降低，但是多数研究报告额叶 眶同皮质( OFC)活动亢进，两侧或单侧亢进；另一方面， 额叶背外侧 ( DLPC)皮质反而活动低下；而且这种异常往往伴随着两侧 的前扣带回( ACC)、两侧或右侧的尾状核头部、两侧或右 侧的丘脑活动 的亢进（Aouizerate等，2004；Chen等，2002）。并且， 研究发现DLPC低活动与在神经心理测验stroop实验中选择 性注意缺陷相关 （Martinot等，1990）。在其他认知探察工具词汇生成测 验过程中，左额回活动亢进（Pujol等，1999）。 这些功能异常与强迫障碍症状的严重程度呈正相关。 用5-羟色胺激动刺mCPP刺激患者可引起类似形式的脑功能 亢进 （Aouizerate等,2004）。Adler等(2000)用fMRI研究显示 强迫障碍患者在症状诱发状态下OFC、ACC、尾状核、杏仁 核均活动亢进。 而且研究发现不同的临床症状激发所涉及的脑区不同，洗 涤相关的图片刺激使强迫障碍患者的额叶腹侧和边缘叶 （OFC、腹侧ACC） 及背侧区域（DLPC、背侧ACC）过度激活，而核查相关的图 片使背侧额叶区域过度激活，收集相关的图片过度激活腹 侧额叶和边 缘叶（Mataix-Cols等，2003）。这些结果与其他强迫谱 系障碍如病理性赌博和抽动症显著不同，后者OFC、ACC、 尾状核、基底节， 丘脑功能降低（PoLenza等，2003）。 SSRI和认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）对强迫障碍的疗效已经家喻户晓。人们采 用脑功能成像技术对治疗 后的强迫障碍脑功能状况进行了进一步的研究，发现活动 过度的OFC在经过氯米帕明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林治 疗后活动均降低， 并且这种活动降低程度与疗效成正相关。此外，研究还发 现在治疗前OFC与尾状核功能状况可以预测药物或CBT的疗 效（Aouizerate等， 2004）。治疗前OFC活动较低者可能用SSRI效果较好 (Brody等，1998；Rauc等，2002)；相反，左侧OFC功能高 度亢进者可 能使用CBT效果较好(Brody，1998)。Hiehn-Saric等 (2001)报告合并抑郁并且在治疗前OFC和尾状核活动高度亢 进者使用舍曲 林效果好。 新近发展的磁共震波谱(magneLic resonance spectroscopy．MRS)技术允许人们直接、在活体状态下、 非侵入性地对感兴趣 的神经生化代谢物进行定位定量检测，这是一种颇有前景 的技术，目前可以对脑中氨基酸、肌醇、胆碱，肌酸等分 子浓度进行测定。 研究显示强迫障碍患者有纹状体和扣带回前部（Ebet等， 1997；Bartgh等，1998）及左右丘脑，尤其是丘脑中部（ Fitzgerald等， 2000），N-天门冬氨酸水平（NAA；被公认的神经元丧失标 志物）降低，这种降低与病情严重程度呈正相关：尾状核 谷氨酸浓度升高． 而且在经过帕罗西汀治疗后下降，这与疗效呈正相关 （Moore等，1998；Rosenberg等，2000），与此不同的是 在CBT 治疗过程中没 有发现神经生化改变（Rosenberg等，2000）。有关确切的 神经生物化学状况还需要进一步研究。 总之，虽然由于方法学的差异，研究结果各异，但是 所有的研究均提示强迫症状是由于脑通路功能异常引起的 ，此通路起自OFC 和ACC。通路投射到尾状核最后到达丘脑中继站 (Aouizerate等，2004)。另外，强迫障碍患者可能存在 DLPC异常。 |
2楼2019-01-06 19:04:53
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第三节 强 迫障碍的心理及社会因素 一、强迫障碍发病的心理因素 1、疑病素质 森田正马教授认为，神经质发生的基础是某种共同的 素质倾向，即疑病素质倾向。所谓疑病素质是指一种精神 上的容易疑病的倾向 性，其表现是：具有精神内向性，经常把自己活动的目标 拘泥于自身，偏重于自我内省，特别关注自己躯体和精神 方面的不快、异常、 疾病等感觉，并为此而忧虑和担心，以自我为中心，被自 我内省所束缚。其具有一种容易担心患病的倾向，对自己 心身的状态十分敏 感，总过分担心自己的心身健康出现问题，而产生消极作 用。 2、完美主义人格 (1)追求“十全十美”或苛求完美：一件事做得不完美就 不能安心，下面的事就做不下去，有时做事容易分不清主 次、轻重，不 管重要不重要都仔仔细细、规规矩矩地做，所以做事效率 很低，一方面会陷入疲劳的境地，另一方面会总是不满足 、不愉快，烦恼也 会无止境；世间的事不完美则十有八九，如果事事苛求完 美，往往会对事、对人的不完美之处，对缺点、错误、失 败、挫折十分在意， 十分烦恼，过分关注，通过精神交互作用，容易把烦恼放 大，则易于陷入不安、不快、不满之中，对什么都看不顺 跟，什么事都不尽 如人意，为此会容易处理不好人际关系（包括家庭、邻里 、单位）。过高的自我要求会导致过劳、工作效率下降， 由于总是达不到自己 的目标常常导致情绪低沉。为什么追求完美会容易陷入如 此的境地呢？因为追求完美的人会有一种看问题着重看缺 点、不足，阴暗面 的倾向，把这些枝节的问题当作主要的问题、把小事当大 事来对待，在他们看来，解决、克服、改善了这些缺点、 不足、问题，事情就 会好起来，因此别人看来鸡毛蒜皮的小事，他们却认为特 别重大，为此烦恼、生气、纠结，结果是越搞越差、越搞 越糟，处处出问题， 处处是烦恼。例如某女每到冬天关着窗户和门就嫌房间里 空气不好，那就开窗户或门吧，那样又嫌太冷；某男身体 不舒服，治病吃药则 怕不良反应，那就少吃点药吧，又怕效果不好，不服药吧 ，又害怕病情恶化，那就锻炼身体为主，怕浪费时间和精 力，认为没有一种 方法是完美的和可以满足治疗要求的，再如把自己的沽癖 当成美德，决不允许一点不干净，把每天的大部分时间都 用在整理物品、打扫 卫生方面，稍有不如意则需重新开始，并且发脾气，结果 卫生是搞得不错，生活的其他方面例如人际关系、工作效 率、学习等常常不 能如意。 (2)过于循规蹈矩：在一般情况下按规矩办事是对的，但 事事都过分循规蹈矩，过分拘泥于形式、章程和次序，对 一些生活细节 也要求程序化、仪式化。常常有一种强烈的不安全感，害 怕批评、害怕出错，过分自我关注、自我克制，在行动上 会表现得犹豫不决、 踌躇纠结。在情绪表现上过分克制，不苟言笑，缺乏幽默 感。这种性格特点容易引起各种问题，被人不理解和疏远 ，做事效率低，给 人古板的印象。这种性格在患病后还会给治疗带来极大困 难。 (3)理想主义：做什么事好想当然，理想化，“这件事应 该这样，不应陔那样”，或者“不应该这样，应该那样” 等，否则就无法接受 ，无法安心。 上述疑病素质、完美主义性格倾向是强迫障碍发病的 基础，有了这个基础的人，就具备了强迫障碍的易感性， 容易在各种心理社 会因素作用下发生强迫障碍。 3、精神压力因素 生活、工作、学习中的失败、挫折、痛苦、困难随时 发生，这些都可以构成对当事者的心理打击，构成精神刺 激和压力，精神因 素作用在不同的人会出现不同反应，作用在具有上述人格 特征的人时，就容易起到发病的扳机或引火作用，从而诱 发强迫障碍，一旦 引发强迫障碍以后，精神压力和性格因素又会使症状加重 、慢性化和难以治愈。 4、思维方面因素 (1)负向思维：有些强迫障碍常有负向思维的倾向，遇 事好往负面或最坏的结局去想，例如万一煤气没有关好就 麻烦了，万一手 没有洗干净得病就晚了等。 (2)思维偏差：人在判断事物时需要知识信息、经验来 作为参考依据，在某些情况下由于获得的信息、情报不一 定十分完整和准 确，受此影响，经常会出现思考、判断失误或出现思想偏 差，甚至出现思维、判断的错误，如果能够及时发现并纠 正这些偏差和错误 则不会出现大的问题，但是如果缺乏思想偏差的纠正机制 ，遇到问题时总是寻找外界因素或者找各种理由来辩解， 那就容易为此付出 代价。人在某些情况下容易产生不安感，例如考试、面试 、在领导面前、在众人面前讲话等都可能产生紧张感，但 是一部分人认为这 种紧张是不正常的，因此对这种紧张不安十分排斥，想排 斥这种正常人也会有的紧张不安感，这样当然不会如愿， 于是会更加紧张不 安。有些人经常分不清什么是正常什么是异常，因而常把 正常当异常，如把生活中的紧张、不安当异常，紧张、生 气、生病等暂时引 起的短暂失眠当失眠症，把偶尔的心慌当心脏病等。由于 这些认知上的偏差，因此竭力想排斥这种“异常”，这当 然会是徒劳的，结 果越是排斥，则越是排斥不了，反而使这些症状越来越重 。 5、情感因素 人都有死的恐怖，包括：①怕得病、怕死、怕脏；② 怕被人瞧不起，怕被人贬低、批评，怕被笑话、欺负、欺 骗、玩弄、怕丢面 子、怕丢人现眼，背后说坏话；③怕被说成是无知；④怕 失败、挫折、困难；⑤怕退步，怕财产损失。 死的恐怖是正常人和神经症患者包括强迫障碍患者都 会有的一种恐怖情绪，正确区别正常人和神经症在死的恐 怖方面有何不同， 很有现实意义。神经症患者的死的恐怖情绪比正常人更加 强烈，而且特点是围绕着死的恐怖在行动（如怕得病就整 天关注身体不适， 经常看病，查不到病就不甘心；怕丢面子就关注别人对自 己的看法和一言一行等），这样死的恐怖就好像一根绳子 把神经症拴在一根 恐惧的柱子上，使神经症患者总是不由自主地围绕着这根 柱子在做事、在行动，结果时间越长情况越糟。而正常人 的死的恐怖是潜移 在心底的，其表象和行动是围绕生的欲望在行动和做事的 ，就是说怕死、怕病就是想活、想健康，那就围绕怎么能 活得更好、更健康 去行动，如锻炼身体、注意饮食营养平衡、做对身体好和 对心情好的事等；怕被人瞧不起，就拼命努力，出人头地 ；怕失败就设法干 事业并取得成功；怕财产损失、减少，就努力赚钱、发家 致富等。神经症在发病前也是这样在生活的，某一个原因 诱发了潜在的死的 恐怖，便把围绕生的欲望的行动转向围绕死的恐怖，于是 就会出现一系列神经症的症状（强迫、焦虑、恐惧、失眠 等）。 6、注意的因素 注意是精神活动的窗口，人注意到哪儿，精神活动就 会在哪个范畴内展开，往往人的注意与感觉是成正比的， 注意越集中在某种 感觉上，这种感觉就会越强烈，反之这种感觉就会越弱。 注意和感觉就像有相乘的关系，一种感觉乘以一分注意， 就会感觉到这种感 觉，你不注意的地方感觉就会消失，即感觉变成了零，例 如一不注意有时钱包丢了都不知道，而相反高度注意某事 时，对这件事的感 觉就会增强，会感觉到平时感觉不到的特别感觉，即感觉 被特别地加强了，如注意集中到呼吸时可以听到自己的呼 吸声，注意心脏时 会感到心脏、脉搏的跳动，过分注意躯体不适的感觉时就 会使躯体不适成倍增长，这些强烈的躯体不适又会影响患 者的情绪、饮食、 睡眠，因此注意的因素也是强迫障碍发病不可忽视的因素 之一。 二、强迫障碍发病的被束缚机制 在神经质或疑病素质的性格背景下，由于某种契机产 生思想矛盾（一种认知歪曲、错误或思想偏差），以致使 人的注意集中指向 身体某处或某种思想、观念、感觉，越是注意这些就越是 使自己的某种感觉过分敏感或某种观念被确定，更加使注 意被强烈地吸引到 某种感觉或观念上，并使注意不由自主地固着于此，使自 己的注意不能像以前一样随意集中指向别处（注意狭窄或 固着），这种注意 集中-感觉过敏-注意狭窄或固着的过程，森田疗法称之为 精神交互作用，也称之为神经症（包括强迫障碍）发病的 被束缚机制。这 种机制作用的结果形成被束缚状态，简单说“被束缚”状 态形成的过程就是强迫障碍发生的被束缚机制。被束缚机 制的形成至少包括 两个要素：①思想矛盾（包括思想偏差、思想歪曲，思想 错误）；②精神交互作用。由于一些人缺乏常识，常常把 正常的现象当成异 常，搞不清理想与现实、应该与事实的差距，一些人的判 断常常出现偏差，但并不一定能及时发现这些问题，在这 种思想矛盾的情况 下，某种契机使人的注意向某处集中，于是引起了精神交 互作用。例如有人很害怕由于不卫生导致疾病，所以对于 吃的东西多清洗几 次，这本是很常见的事，如果不在意，并不影响生活、工 作，但是有人认为这是不正常的，不应该这样（思想矛盾 ），于是想排除这种 反复清洗的“毛病”（症状受容性低下），可这是一种正 常的现象，怎么能排除掉呢? 于是还是要洗，洗过了就觉 得自己很傻，不应该 这么洗，于是想少洗，可是洗得少了又不放心，怕万一没 洗干净得病怎么办？这样一来反而更加关注这件事，越发 注意到自己洗得不 够干净，这样一来越发不安心（精神交互作用），总是注 意自己是不是脏，是不是没洗干净，而对这件事以外的事 情却很少关注（注 意固着），生活、工作、人际关系都受到影响（身体社会 功能降低），形成这样一种被束缚状态的过程就是被束缚 机制。 三、强迫障碍的精神病理 1、强迫障碍的精神病理--被束缚状态 神经症包括强迫障碍的精神病理可以理解为被束缚状 态的病理。日本东京慧惠医科大学第一代精神科教授森田 正马首先观察到 神经症的“被束缚”状态的精神病理现象，认为“被束缚 ”状态是由精神交互作用和思想矛盾的作用而形成，“被 束缚”状态是强迫 障碍治疗中需要打破的关键，森田的弟子高良武久对神经 症“被束缚”状态的特征是这样描述的：①患者有强烈的 想要克服症状的 欲望；②对自己的状态有反省、批判能力；③症状发生机 制清楚；④有疑病素质，它是由精神交互作用、自我暗示 、精神拮抗，思想 矛盾发展并固定下来的；⑤症状带有主观虚构性，从症状 可以看出“防卫单纯化”的机制。近藤章久教授认为森田 神经症的“被束缚” 是由于欲望的心像化和观念的固定化而来．因此表现为意 识方面病态的过敏性、狭窄性、固执性。河合博教授观察 了神经症“被束缚” 状态的精神病理现象，指出在患者的注意范围方面，患者 注意的中心有意识地增强，同时对周围的注意显示出意识 性相对下降，因此注 意随意识的流动性低下以致“注意固着”于某些症状。可 见神经症“被束缚”状态确实是一种比较复杂的精神病理 现象，森田疗法 学派的学者们对神经症“被束缚”状态的认识尚有许多不 同的理解，有必要深入研究和探讨。森田疗法所说的“被 束缚”与我们日常理 解的这个词不同，词典上被束缚的意思是：①被抓住；② 被某种观念束缚。无论在日本还是我国，似乎大家都懂该 词的含义，好像没 有必要对其深入探讨，但是事实上森田疗法理论，已经给 这个词赋予了特殊的含义，即森田疗法的“被束缚”包含 了纠结、烦闷、执迷 、心里放不下、心里疙瘩解不开、被束缚等多个含义，可 见这个词的含义已大大超过了我们日常理解的范畴。本章 作者于1999-2003 年在日本东京慈惠医科大学，与中村敬教授、牛岛定情教 授、久佩田干子教授、黄菊坤博士共同深入研究了神经症 “被束缚”状态的 理论，提出了神经症“被束缚”状态的精神病理假说。神 经症“被束缚”状态包括：精神交互作用、思想矛盾、注 意固着、身体社会 功能状态低下、症状的受容性低下、完善欲过强。几乎所 有神经症（包括强迫障碍）都具有上述特征。掌握了这个 特征，就比较容易理 解森田疗法的理论。所以下面分别介绍其内容： (1)精神交互作用：是注意与某种感觉或观念的互相作 用所形成的循环状态，是使上述感觉或观念增强的过程。 森田理论主要是 研究神经症的精神病理，因此注重注意和感觉的恶性循环 ，如有人在紧张等因素作用下突然心慌，他想该不是心脏 病吧，这样一想就 容易紧张起来，越是注意心脏，越是感到心慌，反复循环 使心慌加重，这就是精神交互作用的过程和结果。其实对 这个概念深入思考 会发现，这是人人都有的一种心理机制，我们的注意向某 方面集中时就会带动精神能量向某方向流动，如果精神交 互作用的结果是好 事，可以称之为正向精神交互作用，例如，越想越高兴， 越想越美，越吃越香，越看越爱看，越看越喜欢，越干越 起劲等。在思想矛盾 的作用下，发动起来的精神交互作用常常产生不好的结果 ，可以称之为负向精神交互作用，此时精神能量向负的方 向流动，发生负向 精神交互作用也叫精神交互作用的恶性循环，例如，越想 越怕，越想越后悔，越看越烦，越想越生气，越来越痒， 越来越慌等，精神 交互作用一旦发动，很多情况下很难控制，如越是害怕手 洗得不干净，就越加紧洗手，这个时候常是旁观者清，对 当事人劝说：你别 害怕，转移注意力就好了。其实当事者何尝不知道这个道 理，但常常是越想控制就越是控制不住。因为精神交互作 用这个动力系统是 需精神能量支持的，这种精神能量的来源就是思想矛盾， 思想矛盾不改善，负向精神交互作用也很难得到改善。 (2)思想矛盾：是指思维（包括认知）方面出现的偏差 、思想歪曲、思想错误等。原意主要指“应该如此”和“ 事实如此”之 间的矛盾，生活中理想与现实、主观与客观，理论与事实 经常互相矛盾或不一致，而本人却没有察觉到其中的问题 ，即没有察觉到思 维偏差、歪曲或矛盾，仍然用这种“问题思维或偏态思维 ”指导自己的行动和情感而导致出现心理问题乃至心理障 碍，那么这种“问 题思维或偏态思维”称之为思想矛盾。生活中人们的判断 经常会出现错误、歪曲或偏差，但是很快就会被自己或周 闻人发现并加以纠 正，正常人对修正这种思维无论感到多么痛苦、尴尬，都 会及时修正，但是由于家庭教育方式、文化水平，性格特 点、个人经验等因素 的不同，有些人不能马上发现自己的问题所在，直到出现 问题才有可能被发现，另一些人没有形成很有效的思维调 整、监护、修正 机制，又很难及时发现同题，即使周围很多人已经指出了 自己的问题所在，也不认为自己思维有错误、歪曲或有偏 差（又加一层思想 矛盾），因此问题原因总是归结于他人、客观、外界，这 样的思想矛盾总是得不到修正，形成一种不正确的思想模 式。因此，一方面， 思想矛盾直接影响心身健康、人际关系、工作、学习、生 活等，使其患某些躯体或心理疾病，搞不好家庭、邻里、 单位同事的人际关系 ，不能发挥自己的才能，不能干好工作等。另一方面，遇 到某种契机就容易发动负向精神交互作用。如有人为一个 很轻的心前区不 适，误认为患了很严重的心脏疾病，越来越觉得问题严重 ，越关注心脏部位的症状就越感到症状严重，控制不住胡 思乱想，不停地四 处求医，也得不到解决，因为事实上并不是像他想的那样 ，但仍固执己见，以至于不能工作，个人生活甚至都需要 别人照顾。病情长 期迁延，损失钱财，浪费时间，体验痛苦。 思想矛盾的表现特点为：他们在说话时常常一开始 说--我认为、我估计、我想、我推测、我寻思、没想到、 不可能、不一定、 肯定、一定等。自己从不说自己是最正确的，但从不愿接 受别人的劝说、建议，似乎自己才是最正确的，对医师的 检查结果不轻易相 信，医生的治疗意见不轻易接受，或不能维持长期信任关 系，生活中各种事实不能接受，基本只相信自己的感觉和 想法。 (3)注意固着：是在精神交互作用中使注意长期执著地 固着在某种感觉或某种观念时的一种状态，其特点是注意 的重点或者在意 的中心感觉极度增强，而对其周围的感觉相对减弱，对 周围注意的 流动性减退，就是对所关注的事件以外的事 情不感兴趣，视而不 见、 听而不闻，大家看来这样做怎么行，这样做一定会 失败的，在他看 来没有什么，很好啊，别人怎么劝说， 听不进去，而对关注 的事情 时时刻刻放在心上，放在精神活动的中心，注意 轻易不容易被其他事物所吸引。这种状态轻者一般只是表 现注意不容易集中， 干什么事没耐心，注意涣散，而对关注的中心极其敏感， 有一点细微的变化都能强烈地感觉到，例如对一点点心慌 症状会发生惊恐障碍 ，一点疲劳就感到浑身像一摊泥，注意固着严重时注意常 不能像平一样随意指向别处，除了关注的事以外，什么事 也干不下去，就好 像自己已经不是自己的司令官、已经指挥不了自己了一样 ，或者注意转移比平时感到费力，有时不由自主地注意又 回到所关注的感觉 或观念上来，这像一种强迫性关注．而对生活、社交、工 作中的事却注意涣散，记忆减退，使当事者十分烦恼，便 想极力摆脱这种状 态，却陷入更深的烦恼中，难以自拔。对于周围人的劝说 ，似乎都听懂了，可就是记不住，好像故意在做抵抗。例 如有些强迫障碍伴 有焦虑不安，因此想方设法要消除焦虑，这时如果别人说 你越这样就越焦虑，道理很简单但不容易被接受，仍然按 照自己的想法去做； 另一些强迫障碍为了消除焦虑就反复思考或者做自己注意 的事，反复做自己想确认的事和想弄干净的事，以达到暂 时的平静，别人无 论怎么劝不要这样做了，都没有用，患者控制不住自己的 行为和想法，注意固着能够持续下去的精神动力来源是： ①思想矛盾；②性 格缺陷，如完善欲过强；③极力想排除这种状态的愿望。 注意固着的表现形式如下： ①周围注意狭窄：注意固着于极少的某件事上，导致对 周围事物注意范围狭窄，注意涣散，注意难以集中到自己 关注的事物上。 ②局部注意增强：由于注意高度关注极少数事物，精神 能量大量聚集，导致被关注的事物感觉增强，如能感觉到 心跳、脉搏的搏 动，周围环境的细小声音等。对关注的事物记忆增强，如 关注躯体不适则记得住症状演变的所有细节、感受，而对 关注的中心以外的 事物则记忆减退。 ③注意的调动或者流动性下降：例如，某人害怕自己患 了什么严重疾病，时时刻刻关注着身体的每一点不适，稍 有不适便迫不及 待地查找原因、向别人述说、想办法排除，不能如愿会导 致更加高度关注身体的每一个微细变化，对于身体一点点 不舒服都极其敏感， 而对其他事物不感兴趣，做不下去，注意力难以从关注的 身体上主动或被动地转向其他方面，身体的一点点不适都 记得十分清楚，而 对其他事情记忆明显减退。对关注的事物极其细致，而对 其他事物细节的关注很容易出现问题，因此学习、生活、 工作很容易出现问 题、错误。 (4)症状受容性低下：这里所说的“症状”可能是一种症 状（如疲劳、害怕、不安等），也可能是一种现象（如被 别人看不起等）， 症状受容性低下其实也是在思想矛盾和对症状的反感情绪 的基础上发生的，是对焦虑不安、烦恼等症状的容忍度或 接受度的低下，表 现在对焦虑、恐惧、杂念、强迫、烦恼、躯体不适等症状 的强烈排斥、对抗、抵制，通过不停地关注、反复地查阅 资料、到处就医、请 求检查、休息（不去工作或上学）、反复述说等方法试图 达到消除上述症状的目的。这种态度和做法一般不可能达 到目的，因为这些症 状起初不一定都是异常的，正常人在某种情况下也会出现 上述症状，企图用个人的努力把正常情况下也可以出现的 现象全当作异常来排 斥、消除，这本身就是思想矛盾，很容易发动精神交互作 用，结果反而使这些症状更加严重。所以症状受容性低下 本身就会加重“被 束缚”状态，使上述症状更加严重。 症状受容性低下主要表现为对一时解决不了的症状、 烦恼无法放下，反复纠结，反复过分关注，竭尽全力除之 而后快，不去除之 就无法安心。 (5)身体、社会功能下降：身体功能表现为血压、呼吸 、心率、记忆、注意、情绪、体力等多方面，如血压升高 、呼吸费力或困难、 心率加快、记忆减退、注意集中困难、睡眠障碍、食欲障 碍、性欲障碍等，这些障碍是功能性的障碍。社会功能表 现为工作能力、社 交、家庭生活等各方面，如工作常出错，感到工作难以胜 任；学习成绩下降；处理不好人际关系，家庭经常吵架； 不愿见人，不与其 他人交往；不能做家务等。假如有思想矛盾和精神交互作 用，也产生了注意固着于症状的现象，但是一点也不影响 身体、社会功能， 照样可以正常进行工作和过正常的家庭、社会生活，甚至 带着症状更加努力地参加工作，积极参加社会生活、家庭 生活，就说明被束 缚状态还不严重。被束缚状态多影响身体、社会功能，这 时虽然身体检查没有发现异常或明显异常，但表现为工作 能力、效率、社交 能力下降，身体不能适应正常工作，不能料理家务，不能 完成自己的角色（如不能尽到丈夫、妻子、父亲、母亲、 儿子等角色义务）。 这种身体、社会功能下降会进一步引起自我关注和焦虑， 往往又加重被束缚状态的严重程度。 (6)完善欲过强：是指人的性格因素，这种性格倾向会 使人产生特殊的行为模式。具有这种倾向的人有许多优点 ，如上进心强， 办事认真、细致、遵守规矩等，但缺点是常常对日常生活 中正确的、好的、优秀的方面不以为然，认为我努力了这 是应该的结果． 只要把错误、失败，问题消灭掉就行了，因此对错误的、 不好的、低劣的方面及失败、挫折极其敏感，极力排除。 例如，对自己考 试得了90分不以为然，而对丢掉的10分却十分恼火；对涨 了工资不以为然，对比别人少涨了一点十分恼火；丈夫今 天休息，打 扫了家里卫生，做了饭菜，可是完善欲过强者常常好像看 不到这些，却很容易发现门口拖鞋没摆好，菜炒得有点咸 ，炒菜把屋子搞得 烟雾缭绕，为此而不满，结果吵架；工作有点累，回到家 这也不舒服，那也不舒服，医院检查没有异常，这本来是 好事，但不满 意没有发现问题来证明自己的判断，又到别的医院检查， 又找更高明的医生诊查，结果越搞越严重；有的患者患病 后经过治疗， 病已经好了很多，但是不为此高兴，而是看到、感觉到留 下来的那些症状，就不满意，越不满意就会使状态越糟。 另外还有一种 倾向，什么事不做得完美就不满足，非要持续地做下去直 至满意为止，这样当然有好的一面，会使一些事情做得很 好，领导满意， 大家满意，但是实际上并不是所有的事都能使自己满足的 ，那样一来就会经常处于不满足、不愉快之中，处于一种 疲于奔命之中。 好像这单位、这个岗位、这个家离开自己就玩不转一样。 完善欲过强会容易使人成为焦虑、恐惧、强迫、紧张、躯 体化不适的易 感者。这些症状一旦出现，过强的完善欲会使症状进一步 加重。 2、强迫障碍的精神病理——神经质 神经质是人的一种性格特征，是容易患神经症的素质因 素，一旦具有神经质性格的人患了强迫障碍，那么这种性 格特征就变成了 精神病理的一部分，因为这种性格特征便成为患者强迫障 碍症状持续存在的精神动力和难治的原因之一。理解这些 特征，把它纳入治 疗的体系中，对强迫障碍心理治疗具有重要意义，具体神 经质表现在前面已经介绍，这里就省略了。 3、强迫障碍的其他常见精神病理 (l)精神拮抗作用失调：人的精神活动有一种对应和调节 的现象，这种现象类似人体中作用相反、彼此制约、相互 调节的拮抗肌 的作用，因此森田教授称为精神拮抗作用。例如发生恐怖 感时，又会出现“不要怕”的相反心理；被表扬，则谦虚 起来说“不行，不 行”：被批评时，马上想到辩解“这不怨我”；对异性出 现欲望时，有时会出现“下流”等念头。这些所谓相对观 念是精神领域中的一 种自然现象，是一种自我防卫机制，常常无法随意自行消 除的。适度的精神拮抗作用，可以保持我们的欲望和抑制 之间的平衡，保证 人的精神和行为的安全。但是这种精神拮抗作用过弱、过 强都会引起精神活动，行为的异常。 如果缺乏这种拮抗作用，就容易出现缺乏抑制的冲动 行为，在幼儿或病态人格身上，常可以见到这种现象。若 精神拮抗作用过强， 则容易丧失精神活动的自由，就像肌肉的拮抗作用过强而 导致肌肉强直或肌肉痉挛一样。例如，站在高处时，任何 人都有害怕跌落下 去的恐怖心理，产生别害怕的心理也是正常的，但是用别 害怕的心理去除掉害怕的心理是徒劳的，反而更害怕，以 致吓得两腿发抖， 这是因为拮抗作用过强所致。 (2)情绪本位的行动准则：是指以情绪的好坏为行动准则 或者是说以情绪为第一位的行动方式或生活态度。这是一 种不健康、幼 稚的行动方式或生活态度。常常表现为喜欢做的事不分好 坏、轻重就愿意去做，不喜欢的事不管怎样也不愿意去做 。例如，有些人喜 欢玩电子游戏，就整天沉浸于游戏中，不管谁的劝阻都不 听；而不喜欢上学就不去，不喜欢参加社交活动就不去； 不喜欢运动，不管 是否身体需要都不去运动，结果身体越来越胖，却在所不 惜；不喜欢的人和事就回避，不管是否需要。这种情绪本 位的行为准则会助 长不良习惯、不良行为，而不利于良好习惯的养成，一旦 患了强迫障碍，也很容易坚持自己的病态行为方式和生活 方式，这种情绪本 位容易使病情慢性化。 (3)负向思维倾向：是一种遇事总往坏处想的思维模式。 如给朋友打电话，对方没接，认为“他可能特意不接我电 话，不理我…“他 可能看不起我”；稍有心慌就认为“自己是患了心脏病” ；稍有睡眠不好就害怕患失眠症。负向思维也是一种自我 防卫的思维方式， 本意是使自己避免被骗、生病、事故、受损失等，但总是 这样想问题就容易导致情绪低沉、焦虑、烦闷、强迫性地 胡思乱想，成为症 状的一个部分。 (4)负向情绪：它是相对正向情绪而言的，负向不仅带有 负的意思，还带有可以进一步向负的方向发展，以致于负 性的情绪越 走越远，死的恐怖就是一种负向情绪。它又是消极防卫本 能，常伴有负的精神能量，产生消极的精神动力，因为这 种精神动力会产生 消极的防卫行动。死的恐怖越强烈，伴随的消极的精神动 力也越强大，所产生的行动对人的负面影响也就越大。死 的恐怖的另一面是 生的欲望，这是一个事物的两个方面，两种不同表现形式 。死的恐怖越强烈，说明生的欲望也越强烈，这种本能的 情绪是不能被消除 的，但可以互相转化，就是说按照生的欲望去行动的人在 某种情况下可以被转变成围绕死的恐怖去行动，相反围绕 死的恐怖在行动的 人也可以被转变成围绕生的欲望去行动。一个正常人在正 常情况下表现为按照生的欲望来进行具有建设性意义的行 动和生话。建设性 行动所收获的成果越大，生的欲望相对的死的恐怖所怕的 结果就越不容易出现。因此生的欲望就像一个数学公式， 我们如果能够灵活 地掌握它，灵活运用它去解人们生活中的各种题目和问题 ，就会发现许多问题迎刃而解。如果我们生活中遇到难题 没办法解决，不知 如何是好了，那么说明我们还没有真正掌握这个公式（围 绕生的欲望展开的建设性行动），这并不奇怪，当我们学 会一种数学公式时， 也许我们用这个公式可以解很多过去不会做的题，但100分 并不那么容易，有时还是出现错误，这时回头再去重新理 解这个公式，也 许你会有新的发现、新的理解。具有神经质倾向的人或具 有疑病体验者在遇到挫折、失败、痛苦、打击等契机时， 就容易发动负向精 神交互作用，情绪容易由正向转为负向，按照生的欲望行 动如果转变为围绕死的恐怖而行动，则使伴随生的欲望的 精神能量转向死的 恐怖，死的恐怖在其强大的精神能量支持下占了上风，人 的行动会转向围绕死的恐怖来进行。而他们就是不善于运 用建设性行动来解 决生活中困境、烦恼的人，患病以后这种倾向就会成为症 状的一个部分。 (5)思维监督和修正机制不健全：由于思维活动的信息来 源、本人知识面、经验多少等原因，思维多数情况下不可 能达到十分准 确无误，有时思维出现偏差、歪曲、错误也是在所难免的 ，正常情况下人们会根据事实、经验、亲友的意见、电视 广播书刊杂志等新 闻媒体的信息，对自己的思维不断修正，纠正那些偏差和 错误。而一部分人缺乏这种思维监督和修正机制，轻易不 会信任事实、别人 经验、亲友的意见、电视广播书刊杂志等媒体的信息，不 去修正自己的思维，因此在偏差或错误的思维基础上很容 易出现各种问题， 一旦问题出现，常不愿意也很少从主观、从自身找原因， 那么这种思维监督的问题就无法发现，也得不到修正，思 维偏差、歪曲、错 误就会不断影响自己的一切精神活动。 这些精神病理都是强迫障碍难以治愈的障碍，是在森 田心理治疗中一定要设法纠正的重点。 治疗方法： 1、药物治疗：三环类抗抑郁剂，SSRI类药物，5-HT再摄取 抑制剂，抗精神病药物，情感稳定剂 2、心理治疗：森田疗法，认知行为疗法 精神病专科医院： 北京大学第六医院 北京安定医院 北京回龙观医院 北京军颐中医医院 |
3楼2019-01-06 19:09:05
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