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麝香保心丸——缓解症状之外的更多收益
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转自<<中国医学论坛报>>:麝香保心丸——缓解症状之外的更多收益 第二军医大学附属长征医院 吴宗贵 -------------------------------------------------------------------------------- 硝酸酯类药物是冠心病治疗中最常使用的药物之一。近20年来，硝酸酯类药物的临床用药指征不断扩展，作用机制研究不断深入，已被广泛地应用于临床多种心血管疾病的治疗。然而对于其长期应用的耐药性问题及头痛、反应性低血压等不良反应问题，目前仍无很好的解决办法。同时，尚不能证实硝酸酯类药物能够改善冠心病患者的远期预后。因此，在慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南中，硝酸酯类药物仅被推荐作为缓解临床症状的药物使用。 慢性稳定性心绞痛治疗的目的是改善生活质量，减少心血管事件的发生。在以往的临床应用中，麝香保心丸一般仅用于缓解心绞痛症状。近来，麝香保心丸以其特有、日益明晰的血管保护作用和促进治疗性血管新生作用机制，在冠心病二级预防中发挥着越来越重要的作用。 吴宗贵，第二军医大学附属长征医院心内科主任、教授、博士生导师 。中华医学会心血管病学分会委员；中国中西医结合学会心血管疾病专 业委员会副主任委员；中国医师协会中西医结合医师分会常务委员。 迅速缓解临床症状 大量临床研究证实，服用麝香保心丸后，55.5%的患者在3分钟内生效，83.4%在5分钟内即发挥作用，最快起效时间为30秒。服用硝酸异山梨酯后，62.7%的患者在3分钟内生效，86.3%在5分钟内生效，两药作用基本相仿。所以，两类药物均可以迅速缓解临床症状(图)。 麝香保心丸长期服用在体内保持较低的浓度，可以缓解血管痉挛，保护血管内皮细胞，抑制动脉粥样硬化，促进治疗性血管新生，减少临床症状及未来不良心血管事件的发生。 图 麝香保心丸与硝酸异山梨酯的起效时间对比 缓解症状以外——麝香保心丸的综合血管保护作用 冠心病防治的关键是血管保护，血管保护的前提是患者不良生活习惯的改变。同时，通过阻遏动脉粥样硬化病变，稳定斑块，调节自身代偿机制，促进治疗性血管新生，从而改善心肌供血，改善心脏功能。 董波等进行了麝香保心丸对动脉硬化血管血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）表达的研究，通过病理形态、免疫组化、实时定量多聚酶链反应（PCR）等方法来检测兔动脉硬化斑块内LOX-1的表达。结果表明，麝香保心丸具有保护内皮细胞和抑制早期动脉粥样硬化的作用，这也进一步说明，麝香保心丸在防治动脉粥样硬化及心脑血管疾病方面具有重要意义。 贾连旺等通过颈动脉超声研究发现， 随治疗时间延长，麝香保心丸干预组颈动脉内膜中层厚度(IMT)逐渐变薄，动脉舒缩反应性改善,说明麝香保心丸可阻遏、逆转动脉粥样硬化进展。 缓解症状以外——麝香保心丸特有的促进治疗性血管新生作用 COURAGE研究（血运重建术和药物强化治疗临床转归评价研究）结果与以往的ICTUS研究（不稳定性冠脉综合征有创或保守治疗研究）和OAT研究（闭塞动脉试验）结果不谋而合。在稳定性冠心病患者中，药物治疗联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在降低患者心肌梗死、死亡或其他主要心脏事件危险方面并不优于单纯药物治疗。 麝香保心丸作为第一个促进治疗性血管新生的药物，在长期临床应用中具有独特的优势。目前研究结果提示，麝香保心丸可能促进了心肌缺血区的血管新生，从而改善心肌灌注。 倪唤春等对10例稳定性冠心病患者用正电子发射计算机断层扫描（PET）进行了心肌血流检测和多巴酚丁胺负荷试验。结果显示，在多巴酚丁胺负荷及心肌需氧程度相同的情况下，患者心肌血流灌注基线值无显著差异。经麝香保心丸治疗6个月后，患者相对冠状动脉血流储备分数提高，尤其是在血流密度低的节段，提示患者心肌血流灌注得到改善。 另有研究者分别对66例住院的劳累型心绞痛患者和17例冠心病患者进行麝香保心丸治疗，99m锝心肌单光子发射计算机断层灌注显像显示，患者的缺血心肌面积减小。 近年研究表明，麝香保心丸通过促进缺血部位血管生长因子及相关受体的表达等作用,促进缺血心肌血管新生,同时还可抑制斑块内血管新生。 长期用药安全性及远期预后差异 罗心平等采用随机、非盲对照临床研究模式，选择200例冠心病患者进行了麝香保心丸的安全性研究。研究结果显示，麝香保心丸每天3次、每次2粒， 对冠心病患者治疗6个月，不良反应少，治疗前后各时间点的血常规、肝肾功能、血糖、血脂总体水平无显著差异。该研究表明，麝香保心丸的耐受性和安全性良好，适合冠心病患者长期应用。 华山医院通过动物试验模型证实，麝香保心丸对肿瘤组织的生长和血管新生并无促进作用，对高脂饮食和损伤诱发的动脉粥样硬化斑块中的滋养血管和炎症介质也无促进作用。这提示，麝香保心丸的促血管新生作用在不同生理、病理背景下有所不同，为临床应用的安全性提供了依据。 长期服用麝香保心丸可以减少患者心血管意外事件的发生。梁斯碧等对113例急性冠脉综合征（ACS）患者随访1年后发现，麝香保心丸组较硝酸异山梨酯组心脑血管事件发生率低。曾群英等对153例ACS患者治疗1年后发现，麝香保心丸组复发性心绞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭、需接受介入治疗和冠脉搭桥术及再住院治疗的发生率均低于对照组（P<0.05）。 目前，对于硝酸酯类药物长期应用易产生耐药性的问题尚无很好的解决方案。从长期治疗来看，麝香保心丸不同于硝酸酯类药物，不会产生耐药性，并且药物不良反应和禁忌证少。而对硝酸酯类过敏、严重低血压、伴低血压的急性心力衰竭、急性心肌梗死并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗死）、心包填塞及缩窄性心包炎、肥厚梗阻性心肌病、青光眼、脑出血或头颅外伤、严重贫血、严重肾功能损害、严重肝功能损害及已经明确或者尚未明确的硝酸酯类禁忌证患者，麝香保心丸具有独特的优势。 因此，对于存在硝酸酯类禁忌证及无法耐受硝酸酯类不良反应的患者，都可考虑使用麝香保心丸进行长期替代治疗。 江苏省人民医院黄峻教授曾经对中药制剂也可“救心”进行过阐述。我国传统中医药在心血管疾病治疗领域中应用广泛，一些中成药被证实确有疗效，麝香保心丸就是其中之一。 目前临床上，麝香保心丸可用于下列情况：①对于明确为硝酸酯类禁忌证及禁忌证不能明确的患者，该药可考虑作为替代药物；②对于硝酸酯类药物耐受或耐药的患者，该药可考虑作为替代药物；③对于无法耐受硝酸酯类不良反应的患者，该药可作为替代药物；④在常规冠心病治疗基础上，为进一步改善患者症状和预后，可作为辅助性药物加用该药。 展望未来，中医药要走向世界，需在总结现有治疗经验的基础上，开展较大规模的循证医学研究，得到科学而详实的麝香保心丸治疗心血管病疗效及作用机制的证据。 (参考文献备索) |
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