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血脂异常的诊断
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目前血脂分析不仅已广泛应用于动脉粥样硬化(AS)和冠心病的防治，而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。大量流行病学调查发现，通过改变不良生活方式和用他汀类药物等进行调脂治疗，可使急性心血管事件明显减少。为此，降低总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和升高高密度脂蛋白(HDL-C)水平是防治AS性心脑血管疾病的重要措施，制定一套行之有效的血脂异常的防治方案非常必要。我国已于1997年制定了“血脂异常防治建议”方案，目前正在修订中。 一、高脂血症 1.1 概念 高脂血症是指血浆中胆固醇和/或TG水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症(HLP)。近年来，已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用异常脂蛋白血症(dyslipoproteinemia)全面准确反映血脂代谢紊乱状态。由于高脂血症使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。高脂血症是一类较常见的疾病，临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的AS等。 1.2 分型 1.2.1 基于是否继发于全身系统性疾病分型 可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症两种。前者是由于遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素所引起，后者是由于全身系统性疾病所引起。引起继发性高脂血症的疾病有糖尿病、甲状腺机能减退、慢性肾病和肾病综合征、肥胖等。另有一些药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、口服避孕药等也可引起高脂血症。 1.2.2 WHO分型 1967年Fredrickson等用改进的纸电泳法分离血浆脂蛋白，将高脂血症分为5型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为6型，将原来的Ⅱ型又分为Ⅱa和Ⅱb两型，如表1所示。高脂蛋白血症的分型只是描述异常脂蛋白表现的一种简称，并不提示特定疾病，但分型有助于选择治疗对策。 1.2.3 简易分型 WHO的分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但其所需检测的项目较多、分型过于繁杂。目前许多学者建议从临床实用角度出发，采用简易分型法，即将异常脂蛋白血症简单分为高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。 二、 血脂异常的临床诊断 2.1 原发性高脂血症 多具有家族聚集性，有明显遗传倾向。目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶如脂肪酶(LPL)、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)及胆固醇酯转运蛋白(CETP)，载脂蛋白(apo)如apoAⅠ、B、CⅡ、E以及脂蛋白受体如LDL受体等基因缺陷。 2.1.1 家族性多基因性高胆固醇血症 也称普通型高胆固醇血症，是临床上最常见的血脂异常类型。目前认为其由多个基因异常引起，遗传方式较为复杂，反映了基因、饮食及其他环境因素之间的相互作用。临床诊断有赖于排除其他各种脂代谢紊乱而确定。血清TC水平一般轻至中度升高，患者可无黄色瘤 2.1.2 家族性高胆固醇血症 为 常染色体显性遗传病。由于细胞膜表面LDL受体缺如或异常，导致体内LDL代谢异常，造成血清TC和LDL-C水平明显升高，TC可达9.1～11.9mmol/L。若成人血清TC水平>7.8mmol/L，或16岁前青少年血清TC水平>6.7 mmol/L，或血清 LDL-C水平>4.9 mmol/L，都应考虑家族性高胆固醇血症(FH)的诊断。血清TG水平可正常或稍高。患者有肌腱黄色瘤和早发冠心病，男性患者早发冠心病的危险为正常男性的8～10倍。根据血清TC或LDL-C水平、肌腱黄色瘤，结合患者高胆固醇血症的家族史则大体上可以诊断。 2.1.3 家族性异常β-脂蛋白血症 即为WHO分型中的Ⅲ型高脂血症，也称宽β病(broad-beta disease)。Ⅲ型高脂血症并不多见，为 常染色体隐性遗，apoE基因变异是其发病的必备条件之一。纯合子apoE e2/2基因型，加之糖尿病、甲状腺机能减退、肥胖等，诱发Ⅲ型高脂血症。e2等位基因介导CM残粒、VLDL残粒与肝脏中的脂蛋白受体结合能力缺陷，导致这些颗粒堆积在血中。患者的血清TC和TG水平明显升高，一般TC在8～16mmol/L，TG 6～12mmol/L。出现早发角膜弓，皮肤黄色瘤，尤其是掌纹和肘上部黄色瘤可推测本病。早发冠心病和周围血管病常见。实验室诊断依据：一是应用超速离心法测定VLDL的组分，TC/TG比值相对较高；二是基因分析证实是否为纯合子型apoe2/2基因型。 2.1.4 家族性乳糜微粒血症 为一种罕见的常染色体显性遗传性病。由于LPL缺乏或apoCⅡ 缺乏，血中CM清除受阻，血清CM及TG水平明显增高，TG甚至可高达22 mmol/L，血清TC水平轻度增高。主要临床表现为反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝脾肿大和暴发性黄色瘤。血清脂蛋白电泳显示CM明显增多。进行简便的脂肪清除试验，即每天食用仅含5g脂肪的等热量膳食，3d内CM消失，血清TG水平下降80%为阳性。测定静脉注射肝素后的LPL降解活性，以判断有无LPL的严重不足；还可测定血清apoCⅡ水平，以判定有无apoCⅡ分泌不足。 2.1.5 家族性高甘油三酯血症 为常染色体显性遗传性疾患，临床上与家族性乳糜微粒血症很相似。血清VLDL增高，TG增高一般为中至重度，6～12 mmol/L，并且一个家族其他成员有相似的高脂血症。患者并不易患冠心病，严重者常并存有糖尿病、肥胖、过量饮酒和妇女口服避孕药等。与CM血症不同的是，此型不能用脂肪清除试验来改善，LPL活性也可属正常，常有LPL基因异常。 2.1.6 其他家族性高脂血症 除了上述各种外，还有一些其他类型家族性高脂血症。如家族性混合型高脂血症、家族性apoB100缺陷症、家族性CETP缺陷症、家族性LCAT缺陷症、家族性高α-脂蛋白血症、家族性高Lp(a)血症等。 2.2 继发性高脂血症 指由于某些全身性疾病或药物所致脂质代谢紊乱，临床上较为常见的有糖尿病、某些内分泌紊乱和肾脏疾病等。 2.2.1 糖尿病 糖尿病是一种慢性、复杂的代谢性疾病，体内胰岛素缺乏或功能下降时，肝脏合成VLDL亢进， LPL活性降低，CM、VLDL的分解量减少，出现高TG血症和低HDL血症的特征。另外，1型糖尿病因为胰岛素的严重缺乏，可引起显著的高TG血症(11.3mmol/L以上)。2001年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)发表的关于成人检测、评价和治疗高胆固醇血症的指导原则第3次报告(ATPⅢ)中提出了冠心病等危症(equivalent)的概念，包括糖尿病及外周血管病，由于其发生冠状动脉事件的危险与已确诊的冠心病相同(即10年的危险性大于20%)，在调脂治疗中应采取最积极的态度。 2.2.2 甲状腺功能减退 此病最重要的特点之一是脂质代谢紊乱，主要表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和高HDL血症等。TG和HDL水平升高与病情轻重程度不同有关。其特征为甲状腺激素不足时，肝脏LDL受体减少出现高胆固醇血症，LPL和肝脂酶(HL)活性降低，使VLDL和IDL降解减少，致血清LDL水平增高，主要表现为IIa型。 2.2.3 肾脏疾患 肾病综合征时高脂血症发生率在70%左右，主要由脂蛋白降解障碍和合成过多所致。当尿蛋白量少时，以降解障碍为主，而当尿蛋白量超过10g/天时，则脂蛋白合成增多为主要机制。一般认为肾症综合征的脂质代谢紊乱多表现为IIb型，也可为Ⅳ或Ⅴ型高脂血症。尿毒症时由于LPL活性降低，VLDL降解减少致血清VLDL水平增高，表现为IV型高脂蛋白血症。此外，肾移植术后、持续性血液透析和腹膜透析、糖尿病肾病、高血压肾病等也可发生高脂血症。 2.2.4 肥胖 肥胖是指体内脂肪积聚过多而形成的一种病态，也称肥胖症。病因包括遗传性疾病、代谢性疾病、外伤等。肥胖时，游离脂肪酸(FFA)增加与胰岛素抵抗促使胰岛素分泌亢进，而引起TG水平升高，导致VLDL、TG和小而密LDL(sLDL)增加。肥胖程度越高，其脂质代谢紊乱程度越高，尤其是那些有内脏脂肪堆积的肥胖者更易合并明显的脂质代谢异常及高血压、糖尿病。肥胖指标为体重指数 (BMI)，单位为体重kg/(身高m2)。BMI 20～24kg/m2为正常、24～25 kg/m2属超体重，25 kg/m2以上为肥胖。 2.2.5 酗酒 每日大量饮酒可产生轻至中度VLDL增高和高甘油三酯血症，严重者可伴疹状黄色瘤，脂血性视网膜病，甚至胰腺炎。 2.2.6 药物 由药物引起的继发性高脂血症称为药源性高脂血症。能导致药源性高脂血症的药物有数十种，其机制因药而异。研究提示，大部分抗高血压药均可影响脂蛋白代谢，如利尿剂和β受体阻滞剂可引起血浆胆固醇和/或TG水平升高。此外，含雌激素的口服避孕药可增加肝脏分泌VLDL，大多数妇女因同时也伴有VLDL降解增加，一般血脂变化不大。少数妇女可出现血清TG水平明显增高，停药后增高的TG可恢复。 三、 血脂水平的划分 血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、遗传或生活方式等，因而不适合确立一个规定的正常值。因各地血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。美国NCEP于1988年发表的第一个成人治疗计划(ATPⅠ)，概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施，经过5年的临床实践对新出现的问题进行了修正和补充，于1993年发布了ATPⅡ，2001年又发布了ATPⅢ, 更为强调理想的血脂水平、HDL的作用和纠正多种心血管病危险因素。 中华心血管病学会组织国内专家于1997年制订了我国“血脂异常防治建议”，建议采用其中的血脂水平异常的划分标准。表3示目前国内外血脂水平的划分标准。 本文转自诺贝尔学术资源网 |
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