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lemontree213809铁杆木虫 (著名写手)
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[交流]
三种医学体系治疗思路分析
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【远志博士专题】——中医处方思路、方法与技巧 引 子 大家好！非常高兴能来爱爱医和广大同仁、网友交流，自知学识、经验有限，本不敢到此班门弄斧，但经道少斋教授的一再邀请与鼓励，我反复思考这是一次难得的与大家交流、锻炼、提高的机会，才斗胆以“中医处方思路、方法与技巧”为题来就教于方家，请各位同仁多多批评指正！我认为“学问”二字，既得“学”又得“ 问”，做学问、做临床的过程，是不怕问、不怕出丑的。因此，凡我交流文稿中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处，进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣，莫过于此！ 第一节 倡食疗，用轻剂，诸法同施，治病以护胃气为先 ——由胃CA术后的一张调养处方谈起！ 既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”，就要说到方剂的始萌，晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤，以烹调、五味为引子，分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧！ 近3－4个月来，住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休管理员，平时是个乐天派，但最近很少看到露面了。这不，“说曹操曹操到”，周五晚上我刚要上门诊，在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来，说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了，平时除了有点高血压，服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦，经于省中医院检查发现：胃CA晚期，并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”，目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利，老爷子一直不想吃饭，乏力，睡眠不好，经常便秘，多年控制较好的老高血压（我以前经常帮着开点“益母降压茶”等，效果还不错）也变得象“锯齿”样忽高忽低，想请我到医院病房帮着给看下。 一听是这样的事情，二话没说我就答应了，安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午，在医院门口提了个花篮，熟门熟路，我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门，只见老先生神情忧郁，无精打采，双眼微闭，不时地翻身，轻声呻吟。老先生看到我这熟悉的医生，眨了下眼睛，嘴唇翕动了两下，算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句，我就详细询问起病情来。 现将四诊资料整理如下：现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮，偶有恶心感，长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养，但血液白蛋白检查仍较低，虚烦不眠，午夜易于血压升高至 165/100mmHg（晨2－4时测量数次）、夜尿频2－3次/晚（前列腺肥大病史数年）、大便2－3日一行，量少而干，艰涩难行。术后几个月来易于外感，然又自觉烘热感，易于出虚汗。查体：精神忧郁，情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味，肌肤发热，扪久则不觉热，血压130/85mmHg（下午3 时测得），舌嫩红无苔、舌面无津液，脉象弦，重按无力。 了解完病情，我的初步诊断是：虚劳（胃CA术后），气阴两伤，虚热内生，虚阳上浮。我对张阿姨说，中医对老先生病的治疗和西医不一样，不能急着去考虑肿瘤本身的问题了，需要采取综合措施保护正气，留得青山在，不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气，养阴清热，夜间临睡前再适当配合中药外用，以引火归元，安定神志，调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语，但是她知道我一贯临床处方非常小心，因为我以前给她说过，我对开中药方的态度是“战战兢兢，如履薄冰，如临深渊，如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老，学到老”的老年人，倒是帮我宣传介绍了不少病人，呵呵！其中有位京剧票友老大爷还在我门诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来，引得跟随抄方的同学一阵喝彩，呵呵，门诊成了京剧舞台！ 好了，言归正传。我们再来分析下此案：患者病程较久，病势较重，久患CA疾，历经手术、化疗的反复“摧残”，胃气受戮，元气大伤，脾胃后天之本无以运化、转输精微，则纳食减少，血液白蛋白不升；老年、病久、化疗致气津暗耗，胃阴不足，久必及于肾。此种情况下，只宜缓图，不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说，然颇有些畏首畏尾，难以落笔而书以姜、附重剂，且患者排斥气味不佳之药液入口，经思虑再三，我打算先采用轻剂、食疗、外用等法，缓缓图之。 大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人，据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁，呵呵，羡慕吧！其最代表性的著作是《备急千金要方》，我们学校的校训“大医精诚”（还有下文“止于至善”）就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”，原文云：“仲景曰，人体平和，惟须好将养；勿妄服药，药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患。”因为是文言文，可能有些朋友看不明白，看来回去还得补下《医古文》的课，这是学好中医的基本功！功课慢慢补，让我先来解释下吧，这段话的意思是说，人体本来应当是气血平和的，如果好好养生，应该不会生病；最好不要随便吃药，吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助，却也因为其性味有所偏（即药物的偏性），把握不好常会造成脏腑气机的不平衡，反而更容易受到外邪的侵袭。可见，这正是“药王”倡导“食治不愈，而后药疗”观点的具体体现。 由于患者张老先生自从手术后，对吃药非常反感，加之有点恶心，坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方，且听我一一道来：考虑到口感问题，结合“药补不如食补”的古训，且需要长期服用，所以我的第一张处方是一个内服食疗方，组成如下： 太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、 桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、 炒鸡内金10克（洗净，单包）、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。 我还特意把此处方的煎服方法，单独详细地写在一张处方签上：上方加水适量，微火熬3－5小时，至米烂熟，半稀半稠即可。先连续服用3－5日后再逐渐调整处方，随时都可以服用，宜少量多次服用，不要一次大量服用。同时，我还告诉张阿姨，平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味（要象老小孩一样哄着、顺着他）；若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验，我在临床经常使用，记得《方剂学》教材中也有谈到。 我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主，甘淡清补，健脾助运而不滞；沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅，以微生津液而不腻；桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便，又有治未病之先机；浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗；尤以生麦芽性味甘平为佐，功可消食健胃，又具生发之性而善疏肝，虽能疏肝而无温燥劫阴之弊，临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡，甘平、甘淡为先，食疗为主、剂量较轻，用药动静结合（如以沙参、麦冬等为静药，以炒内金、生麦芽等为动药），固守中州脾胃为主，兼顾肾阴、肝气，少佐疏泄与酸敛之品，以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极，即是神奇之极，最为平淡是从容。” 本方只有极为平淡、和缓，始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效，看似效力不强，实则效力“至强”！反之，肆意给予大剂滋腻中药，则本已极度亏虚之胃气反受其戮害！ 或问：“你为何如此罗嗦，连煎服方法都写得那么仔细？”我可以回答你，因为在《医学源流论》卷上早就说过：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此 ”。在临床上，辨证、处方、用药皆切中肯綮，然患者用后反馈无效的例子不少，往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后，取得满意疗效。 继内服方之后，我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问，为何还要处外用方呢？听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点，他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例，大力推崇外治疗法，并认为“外治之理，即内治之理”，特别是 “膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。 我就是根据张老先生每易于夜间血压升高，系虚阳上浮而外越之故，乃以吴茱萸研末醋调外敷足心，以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳，拒绝服用的特点，为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗，我又采用了吴茱萸外用的方法：取吴茱萸100克，共研成极细末，分成10份，每次取2份，临用前以食醋调成稍粘稠糊状，临睡前温水沐足后，各取1份敷于足心涌泉穴（在足掌前三分之二凹陷处），外以纱布包2－3圈，并穿袜子以防脱落。次晨即可取下，连续用3－5日。此法既能引火归元以降低夜间血压，又可降逆止呕，一举两得。呵呵，在《步入中医之门》一书中，看到道少斋教授也善用此法，值得我们好好借鉴学习！ 为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法，让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知，吴茱萸属于常用温里中药，《神农本草经》记载其“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来（我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等，每每取得满意疗效），历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥：“开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是，性味辛、苦、热而有小毒，善入肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。 大家比较熟悉的是采取传统煎服法，常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯，常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药，一起研成细末，以食醋或清水适量，调成糊状，外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用，和道少斋教授用法有所不同，我所运用治疗的范围有所扩大，如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证，若能恰当配合内服中药，效果更佳。我个人体会，这样用药，不但有较好的疗效，患者易于接受，还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点，深受患者的欢迎，建议大家不妨酌情一试。 最后，富有中医药特色的养生调摄方法，也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导，调畅情志，促使其树立战胜疾病的信心！及时适当加减衣服，慎防感冒；适当参与轻体力锻炼、散步；平时可以舌抵上颚，作细微气息深呼吸，待唾液满口再缓缓咽下以生津液，并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴，促进气血流畅；定时腹部轻柔按摩，顺、逆时针各20－30次，以促进胃肠运动，防治便秘。 以上说了这么多，您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了？很欣慰地告诉您，经过一个多月的辨证调整食疗处方，以及精心的调摄护理，张老先生用药后，胃口渐开，面色红润，体质慢慢恢复，血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动，睡眠已无碍，大便通畅日一行，仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理，而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养，甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢！ 写到这里，我也很累了，留几个小问题请大家思考、讨论： 1、在本例病案中，采用了哪些综合治法？ 2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充？ 3、在本例病案中，都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的？ 4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色？ |
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