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中心静脉置管引流治疗肝硬化腹水并发症的循证护理干预 1. 引言 循证护理是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经 验及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。它的实践程序包括：循证问题，循 证支持，循证观察和循证应用 4 个阶段[1]。为了实践“以病人为中心”的优质护理模式，提高护理质量， 笔者针对中心静脉置管引流治疗肝硬化腹水常见并发症进行循证护理，取得了满意效果，现报告如下。 2. 资料与方法 2.1. 病例资料 本科自 2011 年 6 月~2012 年 6 月 30 例腹水患者，其中女 12 例，男 18 例；年龄 42~63 岁，其中肝 硬化消化道大出血 12 例，肝性脑病 4 例，肝肾综合征 5 例，严重低钾，低钠，低蛋白血症 5 例；患者均 腹部高度膨隆，平卧困难，取左侧髂棘的中外三分之一连线为穿刺点，放置单腔中心静脉导管，置管时 间 10~16 天。 2.2. 步骤 2.2.1. 成立循证护理小组 循证护理小组成员由主管护理师 1 名(学历为本科)和组员 2 名(学历分别为本科和大专均掌握循证护 理的方法，并能运用于实践)组成。 2.2.2. 提出问题 循证护理小组把中心静脉导管置管引流治疗肝硬化腹水常见并发症肝昏迷及电解质紊乱，感染，导 管脱落作为研究题目。 2.2.3. 循证支持 应用计算机网络检索关键词，找出相关资料，对证据进行评价，即对证据的真实性，安全性和有效 中心静脉置管引流治疗肝硬化腹水并发症的循证护理干预 81 性做出评价，然后采取措施，观察效果。 3. 循证护理的实施 3.1. 肝昏迷 3.1.1. 提出问题 大量放腹水可引起水、电解质紊乱，造成休克、昏迷。少数患者腹水引流时出现面色苍白、头晕、 恶心、心慌。通过对患者进行护理干预，肝昏迷和电解质紊乱可明显减少。 3.1.2. 循证支持 通过查阅相关文献，患者出现肝昏迷的原因如下：大量放腹水可导致蛋白质大量丢失，门静脉淤血， 肝内缺氧而加重肝损害。使病人血容量猛减，血氨的浓度就相对提高，即诱发肝昏迷。 3.1.3. 循证应用 观察并记录引流液的量、性质并制定引流计划及时记录。在置管后第一个 24 小时内引流液应不超过 1000 ml 时，引流液速度不宜过快，如患者出面色苍白、头晕、恶心、心慌等表现应立即夹管停止引流并 取平卧位。 3.1.4. 观察效果 有针对性地实施以上相关循证护理出事，本组病例仅有 1 例发生肝昏迷。 3.2. 感染 3.2.1. 提出问题 感染是中心静脉置管最主要的并发症之一。 3.2.2. 循证支持 通过查阅文献，感染在并发症中排第二位，引起导管相关感染的微生物最常见的是表皮葡萄球菌， 其次是金黄色葡萄球菌，再者是肠球菌。其感染类型包括局部感染，隧道感染和导管相关血流感染。局 部感染是指导管入口处红肿，硬结，流脓，范围在 2 厘米以内，隧道感染指感染症状随导管输入方向延 伸超过 2 厘米，有全身感染症状，无明显感染来源，主要表现为不明原因全身持续高热，经拔出导管后 体温恢复正常[2]。 3.2.3. 循证应用 留置中心静脉导管期间：①应严格执行无菌操作技术，每天用安尔碘消毒穿刺处皮肤，消毒范围要 大于无菌敷料覆盖的范围，敷料每天更换，发现渗出、潮湿，随时更换，保持干燥；②每次放腹水后消 毒中心静脉导管末端，再更换无菌肝素帽，用无菌敷料覆盖，肝素帽避免反复使用，保持无菌。③医务 人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。保持导管连接端口的清洁，放腹水前， 应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可使用。如有血迹等污染时，应当立即更换。 3.2.4. 观察效果 经过以上措施，本组病例感染率为零。 3.3. 导管脱落 3.3.1. 提出问题 留置中心静脉导管引流腹水期间，出现腹水渗漏，透明贴膜张力减退，患者翻身或跟换衣物时，出 中心静脉置管引流治疗肝硬化腹水并发症的循证护理干预 现导管非计划性拔管。 3.3.2. 循证支持 通过查阅相关文献，患者出现导管脱落的原因如下：①导管未固定牢固，导致脱落。②腹水渗漏使 固定透明贴膜张力减退，引起导管脱落。③由于患者不慎活动，使导管受外力脱落。 3.3.3. 循证应用 ①妥善固定导管，避免滑脱。注意导管体外部分必须有效固定，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在 圆盘上贴胶带，覆盖一透明膜可用 3 M 敷贴在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。近穿刺点皮 肤再用敷贴加强固定，末端用胶布固定患者的腹壁上，并用别针将引流管固定患者衣服上，防止引流管 在不慎中脱出。②置管期间加强巡回，及时发现腹水渗漏，可用渗液吸收贴覆盖粘贴。③嘱患者变换体 位时动作缓慢，幅度不宜过大，预防过度牵拉引流管，引起导管脱落。 3.3.4. 观察效果 通过采用以上措施后，本组病例仅有 2 例发生脱落，都是患者不慎受外力作用，导致脱落。 4. 讨论 针对留置中心静脉导管患者，做好预防并发症的每个细节，积极实施循证护理，有效防止并发症发 生，促动护士自觉、主动地学习，拓展知识领域，汲取现代化的医学护理信息，促进了护士综合素质的 提高，从而提升了整体的护理水平，从而最大限度地满足患者需求，为其提供最合理、最有效的高质量 护理服务。 |
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