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发热、贫血、全身疼痛查因
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病例讨论 ２００８年１０月１７日患者许某 男 ７５岁 因“突发言语不清、口角流涎２小时”入院。 患者近１个月来无明显诱因反复发热，具体体温不详，无咳嗽、咳谈，无胸闷、胸痛、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。门诊拟诊断“支气管炎”，予“头孢地嗪”等治疗，当时无不适，２小时前在回家途中突然出现言语不清、口角流涎，继而出现神志模糊，呼之不应，无肢抽搐，无大小便失禁，无恶心、呕吐。急诊头部ＣＴ：未见明显异常，拟诊断：脑梗塞。 既往有腰椎间盘突出症、颈椎病５年，５月份曾接收手术治疗，术后一直不能站立，卧床，四肢肌力差，活动不灵活，日常生活不能自理。术前有全身痛（诉不清骨骼痛还是肌肉痛）。 入院体格检查：Ｔ39.1℃ Ｐ101次/分 Ｒ20次/分 ＢＰ120/60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，未闻及摩擦音；心界无扩大，律齐，未闻及杂音。脊柱、四肢无畸形。左下肢皮温增高，中度水肿。无颈项强直，肌张力正常。骶尾部可见一大小约８×９cm皮肤缺损。 入院时神经系统检查：神志模糊，言语不清，双眼裂等大，眼睑无下垂，双眼球向各方向活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。双侧角膜反射存在。余检查及病理征未见明显异常。 诊断：1、脑梗塞，２、肺部感染，３、左下肢深静脉血栓形成？４、褥疮。 相关检查：10月17日入院急查血常规：ＷＢＣ8.5×109/L（百分比：粒50.8% 淋31.9%单10.9%嗜酸6.4%） RBC3.28×1012/L HGB87g/L PLT257×109/L。肝功能：ＴＰ55.6g/L ALB26.5g/L，Ｃ反应蛋白47.26mg/L↑，血液流变：全血黏度轻降低，血脂、肾功能、凝血四项、甲状腺功能五项、肥达－外裴试验、肿瘤四项（甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白、β２微球蛋白）、贫血组合（铁蛋白、VitB12、叶酸、红细胞叶酸）、直/间接抗人球蛋白、红细胞脆性试验、ＡＳＯ、ＲＦ、抗ds-DNA抗体、抗核抗体正常，甲乙丙戊肝炎、梅毒、抗ＨＩＶ、心电图、胸片、肝胆胰脾Ｂ超、双下肢彩超均未见明显异常。 10月22日血常规：ＷＢＣ5.3×109/L（百分比：粒36.6% 淋38.5%单11.7%嗜酸13.2%） RBC2.71×1012/L HGB71g/L PLT283×109/L。 10月28日血常规：ＷＢＣ6.2×109/L（百分比：粒27.4% 淋42.4%单7.1%嗜酸23.1%） RBC2.88×1012/L HGB74g/L PLT322×109/L。 肝功能：ＴＰ51.4g/L ALB26.4g/L。 既往检查：血常规：ＷＢＣ×109/L（百分比：粒49.0% 淋42.6%单7.1%嗜酸1.3%） RBC4.15×1012/L HGB110g/L PLT194×109/L。肝功能：ＴＰ56.1g/L ALB27.6g/L。 入院后所给予的治疗：长期医嘱：5%GS250ml+0.3g依诺沙星 ivdrip Bid（10月17日～10月28日），NS250ml+30ml灯盏花素 ivdrip Qd（10月17日～10月2１日），NS250ml+80mg奥扎格雷 ivdrip Qd（10月17日～10月2１日），5%GS250ml+20ml醒脑静 ivdrip Qdv，NS500ml+VitC3.0g+10%KCL10ml ivdrip Qd（10月17日～11月5日）。临时医嘱：主要是物理降温及多巴胺调节血压（１０月１９号至１０月２６号）。 病程变化：患者于入院后３天神志清醒，体温总体水平在３７℃以上，一般在３８℃左右变化，最高可达39.7℃（10月19号14:00），10月30号至11月5号都在37℃至38℃之间变化。心率在80～100次/分，律齐，未闻及杂音；血压100～145/60～90mmHg（10月26号以后）。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。神志清醒后诉全身疼痛（住院前曾有类似症状，较轻），具体是肌肉痛还是骨骼痛，患者描述不清。近３天来诉腹部疼痛，具体部位描述不清，体格检查：腹软，右下腹部及中腹部有压痛，无反跳痛。患者在不发热时，神志清醒，精神、饮食尚可，习惯性便秘，8～10天解１次大便（住院前也是如此），小便正常。 曾做骨髓穿刺，结果示标本稀释，建议重新穿刺；已预约全身骨骼显像。 [search]发热、贫血、全身疼痛[/search] [ Last edited by kumuhanzhu on 2008-11-6 at 01:03 ] |
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完善“发热、贫血、全身疼痛查因”
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不同时间复查血常规及血浆蛋白质对比 日期 ＷＢＣ ＷＢＣ分类（％） ＲＢＣ ＨＧＢ ＰＬＴ TP ALB (×109/L) 粒 淋 单 嗜酸 (×1012/L) (g/L) (×109/L) (g/L) (g/L) 2008-5-20 5.37 49 42.6 7.1 1.3 4.15 110 194 56.1 33.6 2008-10-17 8.5 50.8 31.9 10.9 6.4 3.28 87 333 56.6 26.5 2008-10-22 5.3 36.6 38.5 11.7 13.2 2.71 71 283 2008-10-28 6.2 27.4 42.4 7.1 23.1 2.88 74 326 51.4 26.4 |
2楼2008-11-06 01:13:17
3楼2008-11-06 11:43:54
回huzf7
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这从患者的全身疼痛确切说是全身的关节痛为主。 既往没有高血压病、糖尿病，并且我们一直在监测他的血压与血糖等变化。查头部ＭＲ显示没有问题。 他有至少１０多年的便秘史，现在看来人有些消瘦。 我们试着用了两天地米，效果特别好，体温马上降回了正常。现在又停了，做了一ＰＰＤ试验，排查隐性结核。 我个人考虑会不会是克罗恩肠病。如果按第七版内科学教材与默克手册讲述的，这个患者还不能排除，并且有多条可诊断的标准。 默克手册：肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可出现关节炎,不明原因的发热,贫血,发育迟缓症状,而不见腹痛或腹泻表现.可考虑克罗恩病。 第七版教材：有血小板的升高。 嗜酸粒细胞的升高可见于炎性肠病。 |
4楼2008-11-09 00:35:05
5楼2008-11-09 02:08:17
yjianminn
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