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年轻人要早防健康杀手之三（下）
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糖尿病最新药物治疗观点 糖尿病发现以后并非就要立即用药物治疗，一般新诊断的糖尿病患者如果一般情况尚好，没有糖尿病的急慢性并发症、代谢紊乱不太严重，可以先试着进行基础治疗，包括合理地控制饮食、适当地体力活动、生活有规律、情绪要稳定、肥胖者减肥等，观察1～2个月左右，如果经过这些措施处理后血糖控制满意，可以继续坚持非药物治疗，如果不能满意控制就要及时进行药物治疗，这对于血糖达标，防治并发症，有着非常重要的意义。药物治疗效果如何，关键在于用药选择是否合理。 一 常用药物种类 现市场上“治疗糖尿病的药物”繁多，有效的降糖药品共有七大类。对2型糖尿病患者应针对病情，准确选择最适当的降糖药，并不失时机地及早联合用药。抗高血糖药物的种类有： 1磺酰脲类 为促胰岛素分泌剂，此类药物种类很多，常用的有：①甲苯磺丁脲，即D860；②格列苯脲，即优降糖；③甲磺吡脲，又名格列齐特，国产的商品名达美康；④吡磺环己脲，又名格列吡嗪，美国产商品名美吡达及控释片瑞易宁；⑤格列喹酮，商品名为糖肾平、糖适平；⑥格列美脲，商品名亚莫利。此类药的作用是促进体内胰岛素分泌，研究表明其中格列齐特、格列吡嗪、格列美脲等药物选择性较强，效果较好。 2 双胍类 临床应用的双胍类有苯乙双胍和二甲双胍两类，苯乙双胍曾引起乳酸性酸中毒，现很少应用。盐酸二甲双胍的商品名有格华止、甲福明、美迪康和迪化糖锭等。二甲双胍抗高血糖的机制尚未完全阐明，主要是提高胰岛素的敏感性，可能介导的途径为改善胰岛素抵抗，增加葡萄糖利用，降低肝葡萄糖输出，增加胰岛素受体的数量和亲和力，减少肠道对葡萄糖的吸收等。二甲双胍可使体重减轻，也可减少2型糖尿病及并发心血管病变的其他危险因素。二甲双胍可作为单药用于肥胖、超重、高胰岛素血症的2型糖尿病患者， 3 α-糖苷酶抑制剂 此类药物可延缓肠道对碳水化合物的吸收，现在国内应用的有阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣）。在饮食控制的基础上，阿卡波糖降低餐后血糖，使餐后血糖平稳，单独应用不引起低血糖。近年来研究发现阿卡波糖有保护糖耐量减低（IGT）患者免于发生糖尿病及推迟心血管并发症发生的作用。 4 噻唑烷二酮类 现用于临床者为罗格列酮和吡格列酮。罗格列酮和吡格列酮可以减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，改善β细胞功能从而降低糖尿病患者的血糖。该类药不刺激内源性胰岛素分泌，单独应用很少引起低血糖。 5 格列奈类 这是一类非磺酰脲的口服促胰岛素分泌剂，目前在临床应用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。 6 胰岛素。是最重要的治疗药物，当2型糖尿病患者经饮食、运动治疗、口服降糖药治疗失败或病程长、胰岛β-细胞功能衰减，已发生明显的糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足或严重的神经病变等并发症，以及发生应激情况如感染、手术或其他急性疾病时应采用胰岛素治疗。如果经过口服药物治疗仍不能达到血糖控制良好，在空腹血糖较高时也应考虑适时应用胰岛素治疗。这样可减少糖尿病患者的微血管并发症的发生和发展，改善糖尿病病人的生活质量和延长病人的生命。 上述六类药抗高血糖的机制各不相同，第一、五类係通过促进胰岛素分泌，第六类用胰岛素本身来降低血糖，二、三、四类通过其他机制来控制高血糖。 7 中草药糖尿病治疗药物 我国在筛选降血糖的中药方面进行了不少的研究，其中有许多单方具有确切的降糖有效成分。中药复方制剂在临床应用上不仅具有良好的降糖效果，而且在治疗糖尿病（DM）并发症方面具有令人满意的疗效。中药在防治糖尿病并发症、迅速改善症状、无或较小的毒副作用等，较西药有着突出优势，这一点已为医界所共识。 二 糖尿病治疗的药物选择 现已知道，在2型糖尿病的早期，胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感）。随着病情的发展，胰岛分泌功能进行性下降，此时，胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存。而到了晚期阶段，胰岛功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要病因。换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，所以选择药物也有所不同。一般选药方案如下： 1 新发2型糖尿病的治疗：新发2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10 mmol/L、餐后血糖在14mmol/L以下，不伴明显心血管疾病（高血压、冠心病等），有一定的胰岛素释放能力，且体重正常或偏肥胖者，宜先进行饮食控制和体育锻炼2~3个月。如空腹血糖仍>7 mmol/L，餐后血糖>10 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%者应考虑加用降血糖药物。 2007版美国糖尿病指南要求，一旦确诊为2型糖尿病早期，就要采用口服降糖药（如二甲双胍），同时也进行生活方式干预。把二甲双胍推荐为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物，建议新确诊的糖尿病患者应当在采取生活方式干预的同时应用二甲双胍。可采用下列分级治疗方案： ①级治疗方案选用一种能改善胰岛素抵抗的药物，如双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高者，如无效可进入2级治疗方案。 ②级治疗方案联合应用胰岛素增敏剂（文迪雅等）和餐后血糖调节剂（拜糖平等），无效后可选择3级治疗方案。 ③级治疗方案用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以磺脲类促胰岛素分泌剂，适用于胰岛功能降低至正常人1／2的病人。无效后可进入4级治疗方案。 ④级治疗方案胰岛素补充疗法，即口服降糖药与胰岛素联合治疗，适用于胰岛功能降低至正常人1／3的病人。根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰岛素。 ⑤级治疗方案胰岛素替代治疗（每日注射2～4次），停用促胰岛素分泌剂。 具体到每一个病人，除病期以外，其体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖水平各不相同，因此，在应用上述方案时，还要通盘考虑这些因素。病人在选择药物及调整剂量时应在医生的指导下进行。 2、病情评估和药物的选择 根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药，评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗，这一点至关重要，如是前者，视严重程度，拟用磺酰脲类格列奈类或噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用α-糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者，也可一开始就用胰岛素。对于肥胖患者，二甲双胍疗效好，开始就可使用，而有肾功能损害或对二甲双胍不耐受者不用。对于非肥胖2型糖尿病患者,基础治疗仍可选二甲双胍，也可首选磺脲类。 3 根据血糖水平选择药物 如空腹血糖>14 mmol/L宜首先采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖的毒性状态，当空腹血糖降至11 mmol/L以下，自身胰岛素分泌有所恢复时（可测C肽判断）仍可改为口服降糖药。对血糖很高的2型糖尿病患者一开始就用胰岛素，患者往往难以理解，主要的顾虑是：一开始用胰岛素病情自认为病情肯定重，用了胰岛素以后怕成瘾；另外使用方法不方便，需要注射器具、技术，冰箱保管胰岛素药物等。事实上，新发血糖很高的2型糖尿病患者，在成功地控制了初始的高血糖后，用简单的口服降糖药，甚或单饮食疗法加运动使血糖得到满意的控制者并不少见，如患者非用胰岛素不能控制血糖者，本身就说明其β细胞功能已经衰竭。此点必须与患者解释清楚。 三 治疗目标 不管用何单药，均应尽量使血糖控制达标。 糖尿病的控制目标：目标包括：糖化血红蛋白<6.5%，如果无法监测糖化血红蛋白则应空腹血糖＜110mg/dl(6.0mmol/L)为目标。血压<130/80 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L，总胆固醇<2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.0 mmol/L。 国内的2型糖尿病患者有近30％是非超重人群，而在最新版(2007)美国糖尿病联合会(ADA)的糖尿病临床指南里推荐二甲双胍作为一线降糖药，因为该药具有较好的降糖作用同时还能明显减重，对于超重人群比较适合。但国内的非超重患者则不一定采用该药，因为该药可能带来低血糖反应，对于偏瘦的患者是不适合的，因而可采用磺脲类等药，要进行个体化的用药方案指导。二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程，二甲双胍是经历了50多年的临床使用被证明具有良好降糖效果且对体重无影响、安全的药物。同时该药物还有明显的价格优势，是目前唯一一个既兼顾疗效，又兼顾费用及安全的降糖药物。此外二甲双胍具有降糖外的心血管保护作用。对于同时具有微血管和大血管病变高危险性的2型糖尿病患者，二甲双胍是目前最理想的首选降糖药物。因此，几乎各个糖尿病指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。单药治疗需根据血糖测定结果，每2～4周调整口服药物剂量，可根据空腹、餐后血糖及HbA1c判断，以期达到最大效应。如磺酰脲类，格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使HbA1c降低1.5～2.0%，二甲双胍、格列酮类及α-糖苷酶抑制剂单独应用HbA1c下降的速度和幅度可能略低，但这些药物以不同的机制保护β细胞功能，使控制血糖的时间较长。 四、联合用药： 2型糖尿病患者开始可单药治疗，也可用联合治疗的方法。如用单药治疗，剂量增大至最大剂量80%左右时，仍未能达标时应及早联合用2～3种口服药物治疗。联合用药的方法：如将胰岛素促泌剂（磺脲类及格列奈类）归为一类，五类药物均可联合应用。磺脲类二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多的方法，如不能达标时可改为： ①在原两药基础上加用阿卡波糖或格列酮类； ②加用胰岛素；胰岛素与二甲双胍联合治疗，两者在作用机制上有协同作用。在临床研究中已经被证实是一种较为理想的胰岛素和口服药联合治疗方案。首先，胰岛素直接补充外源性胰岛素，二甲双胍则通过改善胰岛素敏感性、减少肝糖输出起作用。其次，二甲双胍与胰岛素的联合使用可以减少胰岛素导致体重增加的趋势。此外二甲双胍还可降低心血管疾病发生危险，降低大血管病变发生危险。 ③换用格列奈类加格列酮类；二甲双胍与格列酮类联合治疗，两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。 ④停用所有的口服药，改用足量的胰岛素治疗。如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。胰岛素与磺酰脲类联用也无不可，如晚上用磺脲类缓释片或控释片，白天加用餐前胰岛素，或混合胰岛素，可减少胰岛素的用量。胰岛素也可与与格列酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。 五 胰岛素使用的时机 国际糖尿病联盟（IDF）的指南指出，使用最大剂量口服药物治疗，HbA1c仍＞7.5％时，应考虑开始胰岛素治疗。IDF和我国的糖尿病防治指南中建议HbA1c要控制在6.5％以下。在高血糖治疗中，HbA1C≥7%被作为血糖控制不佳而需要采用进一步治疗措施的分界线，即如果当前的治疗不能使HbA1C控制在7%以内，则需要启动进一步的治疗措施。如患者β细胞已显著减退或肝肾功能损害者则必须用胰岛素治疗；当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的2型糖尿病患者也要用胰岛素治疗。一般慢性患者可用中长效胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。在此基础上，如果HbA1C≥7%则可分别加用基础胰岛素(主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素)。专家们指出，随着２型糖尿病的进展，内源性胰岛素生成减少，许多患者最终需要补充胰岛素以获得良好的血糖控制。传统的观点认为，只有在２型糖尿病的晚期，口服药联合治疗失败后，才开始胰岛素治疗。但是，大量的研究证实，２型糖尿病患者β细胞衰竭之前，在口服药基础上及时加用胰岛素治疗以维持良好的血糖控制，能为患者带来明显的临床益处，包括预防高糖毒性、保护现存的β细胞功能、阻止或延缓微血管和大血管并发症的发生等。目前提出对新诊断的2型糖尿病患者可以进行短期胰岛素强化治疗，在较短的时间内使血糖得到满意控制，以解除高血糖的毒性作用。当高血糖的毒性作用被解除后，胰岛功能就可以得到一定的恢复，在糖尿病早期胰岛功能是可逆性的，同时由于补充外源性胰岛素可以使胰岛得到一定的“休息”，因此受抑制的胰岛功能就可以得到恢复。有研究表明，对新诊断的2型糖尿病患者首先短期（1～3个月）使用胰岛素强化治疗，可使血糖得到满意控制，之后在较长的一段时间里单纯依靠饮食治疗和运动治疗就可以维持血糖基本正常，最长者可以长达5年而不需用药。这是一种较好的治疗选择。 在口服药基础上加用每天１次的长效胰岛素制剂，操作简单且易被患者接受，是２型糖尿病患者早期应用胰岛素的好方法。 六 糖尿病治疗中注意的问题 1 病人应在正规医院医生的指导下治疗。因为他们更有条件、有经验对疾病做出合理的处理，按治疗方案循序渐进地进行治疗。有条件的最好选择糖尿病专科医院，切勿把希望寄托在“祖传秘方”、“包治”的灵丹妙药上，不要轻信那些道听途说和脱离实际的夸大宣传、广告及传言，否则不但延误病情，还可能导致人财两空。 2 不要自行服药治疗。有些患者在患病后不是去找医生，而是自行服药治疗。这就根本谈不上合理用药，更可能误服某些有禁忌的药物，以致影响了糖尿病治疗效果，甚至发生严重的不良反应。 3 不敢用胰岛素。有些患者认为注射胰岛素会成瘾，撤不下来了，这同样是没有科学道理的。能否停用胰岛素，只能取决于病情、胰岛细胞的功能以及患者对口服降糖药物的治疗反应。有些患者盲目地跟着广告，听信传言乱求医，造成血糖不能控制，时间一长引起诸多并发症的发生，后悔莫及。 4 避免服用损伤糖耐量的药物 许多抗高血压药物如心得安、氯塞嗪类药等具有致糖尿病作用，故有2型糖尿病家族史的病人应注意合理选用降血压药物。 5 注意同时处理其他危险因素。糖尿病人群也是心血管疾病的高危人群，初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血压。糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2~4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告指出：糖尿病是冠心病的等危症。所以在治疗糖尿病控制血糖的时候，还要重视控制血脂、血压、肥胖等危险因素。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而且需全面控制心血管危险因子：如血脂异常、高血压、肥胖、高凝及慢性炎症状态等，方能取得较好的效果。如果已经伴有心脑血管病者应该同时给予治疗。 6 重视抗凝治疗 糖尿病人群心血管事件发生、死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。研究同时发现2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象，阿司匹林能够阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓，无事件”，作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群心血管事件防治中同样是最基本用药之一。早在2003年，美国糖尿病学会（ADA）就推荐：1、2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件，2006年 ADA指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。对下述患者应该把阿司匹林(75~162 mg/d)作为心血管疾病一级预防： ①年龄大于40岁；②或有下述任一危险因素者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)；③心血管事件危险增高的1型糖尿病患者,包括:年龄大于40岁；④或有下述任一危险因素的患者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。 最后向大家推荐糖尿病防治专家共识中的10个关键建议可作为我们的治疗指南： 1、达到良好血糖控制的目标，定义为糖化血红蛋白＜6.5%； 2、除定期进行自我血糖监测外，每3个月监测一次糖化血红蛋白； 3、将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置，以期获得最佳的预后； 4、建议将所有新诊断的糖尿病患者，尽可能地推荐入有糖尿病专业诊疗知识的组织中去； 5、治疗包括胰岛素抵抗在内的根本的病理生理异常； 6、强化治疗，以期在诊断后的6个月内达到糖化血红蛋白＜6.5%的目标； 7、3个月后，如患者没有达到糖化血红蛋白＜6.5%的目标，应考虑联合治疗； 8、所有诊断时糖化血红蛋白＞9%的患者，都应立即开始联合治疗或注射胰岛素； 9、联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物治疗； 10、 运用多学科和学科间的协作进行糖尿病治疗，鼓励患者接受疾病教育和自我护理，共同担负血糖达标的职责。 [search]糖尿病药物治疗[/search] |
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