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心力衰竭药物治疗研究进展
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一、定义：心力衰竭（心衰）是由于任何原因的初始心肌损伤引起的心脏结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能的低下。 • 以前对心力衰竭的治疗主要是强心和减轻心脏负荷的对症治疗。目前治疗心力衰竭的目的已不仅是减轻心衰的症状，而且要逆转或延缓心衰病变的进展，治疗的重点是调节已被过度激活的交感神经、儿茶酚胺和肾素-血管紧张素-醛固酮的神经内分泌活性，从而阻止心肌的损害。 • 在循证医学的指导下，心衰的治疗模式已由强心、利尿和改善血流动力学转变为干预神经体液机制，改善患者预后、提高生存率及生活质量的模式。 • 对晚期和顽固性心衰患者的强心和减轻心脏负荷的治疗仍是必不可少的措施。 二、治疗 1.强心药 目前临床应用的强心药主要是洋地黄和磷酸二酯酶类抑制剂。 . 地高辛能缓解和消除症状，改善血流动力学，加强运动耐力，改善左室功能，提高生活质量，但不能降低远期死亡率。 . 洋地黄类在心衰治疗中的作用不仅在于其正性肌力作用，更重要的是它可抑制心衰时神经内分泌的过度激活，增强副交感神经活性。 • 在心衰合并房颤的治疗中,洋地黄的使用价值已得到公认,近年来国外的大规模临床研究资料证实,对窦性心律中的轻、中度心衰患者，地高辛能增加射血分数，改善左室功能，防止病情恶化，不仅可用于心衰并窦性心律者，也可用于舒张功能不全者，更适用于心衰伴有快速心室率的心房颤动患者。 • 现有资料表明，对不伴有左心衰的单纯右心衰者，地高辛不能对其血流动力学产生良好影响。 • 洋地黄药物的主要缺点：缺乏正性心肌松弛作用，其反射性扩张血管作用较弱，不能纠正舒张功能障碍 • 洋地黄药物对高龄（大于85岁）心衰患者的生存率和生活质量有不利影响，而血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂对该人群有益。 • 建议先使用能减少死亡和住院危险的药物，如ACE抑制剂和β-受体阻滞剂，如症状改善欠佳，应及早使用地高辛。 • 有研究报道，心梗后患者过早应用地高辛有害，口服剂量越大，1年存活率越低，低剂量组（每天0.125mg) 和高剂量组（每天0.25mg）的1年死亡率分别为2%和17%（P＜0.02）。 • 磷酸二酯酶抑制剂氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）是一类化学结构和作用机制均不同于强心苷类及二茶酚胺类的新型强心药物 • 作用：兼有正性肌力作用和血管扩张作用。 • 优点：不增加或降低心肌耗氧量，且不影响动脉压和心率，最大优点，可用于 • 种原因（心源性或非心源性）所致的急、慢性心力衰竭。 2.β-受体阻滞剂 作用：阻断内源性儿茶酚胺的过度刺激和减少去甲肾上腺素的释放，使 β-受体密度上调，改善交感神经系统对衰竭心脏的保护作用，阻断其恶性循环，使心率减慢、心肌张力及耗氧量降低、抑制过度反应的RAS系统的活性。 心力衰竭病人应用β-受体阻滞剂应注意问题： ⑴有负性肌力作用，单独应用心衰病人，可引起心功能和血流动力学恶化。 ⑵从小剂量开始，根据用药反应，逐渐缓慢调整剂量，每次增量前，需评估病人有无心衰加重或血管扩张症状。 ⑶病人应无β-受体阻滞剂的禁忌证； 国外的大规模临床对比资料表明，β-受体阻滞剂能显著降低慢性心力衰竭死亡率，1998年8月第20届欧洲心脏病大会公布CIBISⅡ试验结果，CIBISⅡ试验，即心功能不全比索洛尔研究Ⅱ,在欧洲18国的200多个医疗中心完成，经随机双盲、安慰剂对照选择2647名心功能（NRHA）Ⅲ级或Ⅳ级的各种病因慢性心力衰竭患者，左室射血分数小于0.35，年龄18～80岁，均经ACE抑制剂和（或）利尿剂作基础治疗，比索洛尔的剂量从每天1.25mg开始，在6个月内逐渐增加，最大剂量为每天10mg，经1.3年随访，主要实验结果如下：①各种病因死亡率下降32%，并且死亡率下降与年龄、病因（缺血性和非缺血性）及心功能级别（Ⅲ或Ⅳ级）均无相关性； • ②猝死率下降42%，其中猝死占所有心力衰竭的一半； • ③因心力衰竭恶化的住院率减少32%； • ④有良好的耐受性。 • CIBISII实验将心力衰竭由β-受体阻滞剂的禁忌证转为适应证，是心力衰竭治疗方面的重大突破，它是在强心剂、利尿剂和ACE抑制剂治疗使心力衰竭患者死亡率大幅度下降的基础上，又进一步使死亡率降低约1/3。 • 目前许多国家已将β-受体阻滞剂列为继强心、利尿、扩血管药物治疗心力衰竭之后的第Ⅳ类重要药物。 3.醛固酮抑制剂 肾素-血管紧张素-醛固酮等神经体液系统过度激活是心力衰竭的主要危险因素。RALES实验是一项评价在严重心衰患者（NRHA心功能分级Ⅲ ～Ⅳ级）使用螺内酯对其发病率及死亡影响的随机双盲研究。该研究发现，严重心衰患者在常规治疗基础上加用螺内酯降低死亡率并不是由于其对水、电解质的影响，而是因为螺内酯有减轻心肌和血管纤维化作用，还可纠正单用ACE抑制剂伴发的“醛固酮逃逸现象”，从而阻止心衰的恶化。 4.ACE抑制剂 • ACE抑制剂可致全身血管扩张和总外周血管阻力降低，能同时降低心脏的前、后负荷，提高心脏指数和射血分数，延长运动耐量时间。国内外大量临床资料证实，应用ACE抑制剂可明显降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作为心力衰竭治疗首选药物的地位，已得到国内外学者的公认，不赘述。 |
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