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木虫 (正式写手)

森林木虫

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[交流] 心脏移植术后ICU管理

一、术后监测：
　　1、血液动力学与心功能监测：持续监测心率（HR）、桡动脉血压（AP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PA）、肺小动脉楔压（PAWP），连续心排出量（CCO）；术后一周内每日一次床边超声心动图，动态了解心肌收缩情况及心功能状态。
　　2、呼吸功能监测：机械通气期间监测潮气量（Vt）、分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）、吸气峰压（Ppeak）、脉搏血氧饱和度（SPO2），每4小时做一次动脉血气分析，观察氧分压和二氧化碳分压的变化。
　　3、床边胸片每天一次（一周内）。
　　4、感染的监测：术后一周内每日行痰液、尿液、血液、心包引流液细菌与真菌培养＋药物敏感试验；血清病毒抗体、血常规、尿常规每日一次；观察体温变化。
　　5、环孢素（CsA）浓度监测：维持CsA谷浓度在300～400 ng/ml，根据血药浓度及时调整环孢素用量。　
　　6、急性排异反应监测：主要依据症状与体征、心电图、超声心动图、血清心肌酶学指标及心肌活检。
　　7、内稳态监测：根据病情每2～4小时查血电解质、血糖，每日一次肝肾功能检查，必要时随时检查。
　　8、其它： 12导心电图每日一次（一周内）；应用免疫抑制剂时，随时观察用药后的不良反应；记录每小时及24小时出入量。

　　二、术后早期治疗
　　1、循环功能支持，维持血液动力学稳定：
　　应用多巴胺1~5 μg·kg－1·min－1、肾上腺素0.01~0.１μg·kg－1·min－1、米力农0.375~0.5μg·kg－1·min－1治疗术后低心排，使心排指数（CI）≥2.5 L· min－1· m－2,动脉收缩压维持在90～120mmHg,用异丙肾上腺素或多巴酚丁胺、心脏起搏器，维持心率90～110次/分, 应用硝酸甘油0.5~3.0 μg·kg－1·h－1或前列腺素E130～100ng·kg－1·h－1经微泵从肺动脉导管输注治疗肺动脉高压；保证有效血容量及胶体渗透压，输血补液维持血红蛋白100g/L以上，血球压积0.35/L以上，液体量为最低生理需要量加丢失量，补液速度80～100ml/h，CVP维持在８～15mmHg。
　　2、呼吸系统管理：
　　术后早期需呼吸机支持，通气模式选用同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，参数设置为：吸氧浓度(Fi02)40%~50%,潮气量(Vt)12ml/kg，SIMV频率(f)8次/min，压力支持(PS)0.98kPa（10mmHg），呼气末正压（PEEP）0.49kPa(5cmH2O)。机械通气期间镇静以异丙酚0.5~1.0mg·kg－1·h－1持续微泵输注。当病人清醒，血液动力学稳定，应尽早停呼吸机拔除气管插管，同时做好胸部物理治疗，进行深呼吸和有效咳嗽，维持SpO2>95%。
　　3、维持电解质及酸缄平衡,防治低血钾及心律失常：
　　若血钾≤3.0mmol/L，予以l0%氯化钾20ml加入生理盐水80m1；血钾3.5～4.0mmol/L，予以10%氯化钾l0ml加入生理盐90ml，均从中心静脉滴注，速度不少于1 h滴完；血钾≥4.0mmol/L，予以0.3%的含钾液维持。抗心律失常可用可达龙、利多卡因、异丙肾上腺素等。
　　4、免疫抑制剂应用：在手术前30分钟经静脉输入甲基强的松龙（MP）500mg，手术中主动脉开放后应用MP 500mg，手术后抗排异治疗采用新三联疗法：环孢素A （CsA ）+ 甲基强的松龙 + 骁悉（MMF）。
　　5、预防性抗感染：采用舒普深(1.0~2.Oiv q12h) 。每日苏打水和甲硝唑漱口液漱口等。
　　6、促胃肠功能恢复：吗叮啉、莫沙吡利促进胃肠动力恢复，开塞露、麻仁丸通便，培菲康调节肠道菌群等。
　　7、保护胃粘膜：手术当日开始应用洛赛克(40mg iv qd)，３日后改口服，或用硫糖铝、法莫替丁、思密达保护胃粘膜，消化道出血予施它宁或善得定及止血处理。
　　8、营养心肌：FDP、GIK及能量合剂、护心通等。
　　9、保肝：肝得健、思美泰、肝安、大剂量的VitC、能量合剂、古拉丁等。
　　10、护肾：饮食营养结构限制、肾必安等。
　　11、营养：百普素或能全力鼻饲（不能进食）
　　12、术后早期还应控制血糖：血糖高的患者术后用胰岛素泵将血糖控制在正常范围。
　　三、预防和治疗并发症：
　　心脏移植手术后早期并发症有低心排综合症、急性右心功能不全、急性排异反应、急性肾功能不全、术后感染、心律失常、中枢神经系统并发症、术后出血等。
　　1、低心排综合征：
　　心脏移植病人可因多种原因发生低心排症。术后早期发生低心排症有两个主要原因：①供心保护不佳,在采取和运输过程中发生损害。.②超急性排斥反应。其他原因还有肺血管阻力过高致右心室排出量减少、心律失常、缺氧、心包填塞、血容量不足、严重感染和药物对心肌的抑制作用等。
　　（1）低心排的诊断：
　　发生低心排症时可出现心率增快、血压下降、脉压变小、脉搏细弱、四肢湿冷苍白、尿量减少、神志异常、心律失常、肺水肿、中心静脉压升高等征象，如果放置Swan-Ganz管，可监测心输出量、心指数，能早发现低心排症，及时采取措施。
　　（2）低心排的治疗：
　　在低心排处理时，首先要查明低心排症的原因。若为急性排斥反应，可使用甲基强的松龙冲击疗法，以逆转病变过程，挽救供心。如果是采心过程中心肌发生严重损害，则须使用增强心肌收缩力的药物，有时还需配合应用主动脉内球囊反搏或左心辅助循环,以支持心功能。
　　2、急性右心衰竭：
　　心脏移植术后产生右心衰竭与多种因素有关：
　　①肺动脉高压：心脏移植的受体由于长期的左心衰竭可产生肺动脉变化，导致肺小血管阻力增加，因而长期适应于正常肺阻力的供心难以适应突然升高的肺血管阻力。
　　②右室收缩力减弱：主要由于供心心肌保护不良所致。
　　③手术本身因素：术中供体的肺动脉与受体的肺动脉吻合不当，产生扭曲和转位，以及术中发生冠状动脉气体栓塞均可导致心脏移植术后右心衰。
　　（1）右心衰竭的诊断：
　　心脏移植术后如出现肺动脉压及中心静脉压升高，右心室扩大及颈静脉怒张，肝脏增大，下肢浮肿时，应考虑右心衰竭的可能。
　　（2）右心衰的治疗：
　　①在手术室如确诊为右心衰竭，应首先检查肺动脉吻合是否发生转位或扭曲，以及有无冠状动脉气栓,及时处理。
　　②纠正缺氧（可采用无创机械通气）、酸中毒，防止肺血管收缩，测定受者肺动脉阻力，如果肺动脉阻力>2.5Wood单位，则给予药物治疗。
　　③静脉给予多巴胺、多巴酚丁胺、米利农、前列腺素E1、硝酸甘油等以增强心肌收缩力，减少前负荷及降低肺动脉压。
　　④加强利尿措施及严格控制输液量。经上述处理，右心室功能一般可逐渐恢复，如无效则采用右心辅助。
　　（3）右心衰的预防：
　　①选用缺血时间相对较短的供心，加强心肌保护
　　②选用体重大于受者的供心，受者有中度肺动脉高压时，通常选择供心者的体重+20%左右。
　　③对移植受体的肺动脉压力作术前评估，多数学者认为肺动脉阻力能正确制定肺动脉改变是否固定的可靠指标。肺动脉阻力大于2.5Wood单位，术后右心衰竭的发生率将成倍增加。
　　所以术前正确估计肺动脉阻力是预防术后右心衰竭的主要因素。
　　3、急性排异反应：
　　临床表现可出现乏力、食欲不振、低热、活动后胸闷或呼吸困难，X光片示心影扩大、心包积液等，而移植心脏的急性排异反应有时很难与术后其他原因引起的心功能不全相鉴别。可通过超声心动图、心电图或心肌活检确诊。目前认为心内膜心肌活检术（EMB）是诊断排异反应唯一可靠的方法，但EMB是一种有创检查，有可能引起严重并发症，这对术后早期患者尤为不利。
　　术后排异监测采用综合手段，包括临床观察症状和体征；超声心动图的动态检查，术后一周每天专人专机作1～2次，以后逐渐延长检查时间，如出现心室收缩减弱，心室壁增厚、心脏大小的改变以及心包积液的增多都提示可能发生排异反应；ECG的动态改变：对于心率和心律的变化要引起重视；X线胸片：如发现心影增大、肺水肿既要考虑排异反应，也可以早发现肺部感染；监测免疫抑制剂的血药浓度，根据病人环孢素浓度调整其用量。
　　急性排异反应的治疗
　　主要是采用大剂量的甲基强的松龙1000mg冲击治疗。
　　4、急性肾功能衰竭：
　　（1）原因：
　　①心肌移植病人术前条件有不通程度的肾功能衰竭的肾功能损害,即使血清肌酐浓度正常，其清除率也下降。
　　②术前血压保持较低状态,常需要正性肌力药物。在手术时受到麻醉诱导、麻醉药物、手术操作及术后出血等因素影响，造成短时期内低血压。
　　③体外循环的有害作用,导致肾功能损害。
　　④移植心的右心功能障碍导致的体静脉高度淤血。
　　⑤环孢素对肾脏毒性作用。
　　（2）急性肾功能衰竭的诊断：
　　①尿量< 0.5ml/kg.h或<400ml/24h。
　　②尿比重<1.016或较长时间固定在1.010左右。
　　③血尿素氮超过17.9mmOl/L，血肌酐超过正常范围。血尿素氮/血肌酐比值<10。尿肌酐/血肌酐比值<20。
　　④肌酐清除率较正常下降50%以上。
　　⑤电解质紊乱：高血钾、镁、磷、低血钠、钙、氯。
　　（3）急性肾功能衰竭的治疗：
　　① 停用环孢素。心脏移植手术受体发生肾功能衰竭常与环孢素对肾脏的毒性作用有关。在停用环孢素的期间，免疫抑制剂应选用甲强龙及FK506或OKT3等。
　　②应用血管扩张剂。环孢素的肾中毒机理是入球动脉收缩，肾血流量下降。肾小球滤过率下降。使用血管扩张剂可以逆转环孢素引起的血管收缩，可使用钙离子佶抗剂。
　　③应用强心利尿,前列腺素El等：对于右心衰竭所致的肾功能衰竭，要加强强心利尿治疗，改善右心功能。可使用多巴胺及速尿。
　　④血液透析：严重的肾功能衰竭只有血液透析才能挽救生命。透析的指征为：酸中毒,高钾血症及液体超负荷。
　　⑤其他治疗:包括严格限制入量,纠正酸中毒、高血钾，控制感染等。
　　（4）急性肾功能衰竭的预防：
　　① 对于高危肾衰病人，如Bun＞6.4mmol/L，Cr＞132.6mmol/L，以及术前以来于正性肌力药物支持者，应避免术后早期应用环孢素。环抱素的剂量要根据病人的心、肝、肾功能状态而定。
　　②术前使用血管扩张剂以对抗环孢素引起的血管收缩作用。
　　③禁止使用有肾毒性的药物。
　　5、术后感染：
　　（1）主要原因：
　　①大量免疫抑制剂的应用；
　　②病人体质虚弱，易受病原体的侵袭；
　　③大量抗生素的应用而产生混合感染；
　　④消毒、隔离、无菌操作不严等。
　　细菌感染是最常见的感染，包括呼吸道、切口、纵脯、泌尿道、中枢神经、消化道、败血症等，其中以肺部感染最常见。病毒感染在心脏移植后任何时间都可能发生，以术后二周、二个月和抗急性排斥后好发。主要是巨细细胞病毒，单纯疱疹病毒及EB病毒感染。真菌感染,以白色念珠菌感染较常见，而毛霉菌感染是心脏移植后最严重的感染。除外，还可发生星形放线菌感染、弓形体病、肺囊虫感染、嗜肺军团菌感染及原虫感染等。
　　（2）预防和治疗：
　　术前进行血、尿和痰细菌培养，发现有细菌，及时作药敏试验，有利于术后选择抗菌药物的应用。术中、术后各环节严格无菌操作、术后选细菌敏感的抗生素，加强消毒隔离可有效防治感染的发生。
　　通过对本组病人的临床观察，发现在手术后早期大部分病人的白细胞总数高于正常值，但均无感染的症状和体征，故考虑为大剂量激素的副作用。
　　6、心律失常：
　　术后发生排斥反应时常常出现心律失常，特别是房性早搏。如证实有排斥反应，增大免疫抑制剂剂控制排斥反应后，心律失常常会自动消失。如是电解质紊乱造成的，应迅速纠正。
　　7、中枢神经系统并发症：
　　（1）原因：
　　①空气栓塞：是最常见的原因，主要是由于术中排气不彻底。
　　②脑缺血缺氧：正常脑灌注压对维护脑循环是必要条件。一般脑灌注压55mmHg以上才能保证脑的血供。脑灌注压主要取决于平均动脉压，手术期间若脑灌注压较长时间低于50mmHg，则可造成脑缺血缺氧。
　　③原有脑血管疾病。
　　④术后高血压，如控制不好可导致脑血管意外。
　　⑤环孢素A产生的副作用，包括癫痫发作、震颤、共济失调、头痛、精神错乱、复合型幻视等。
　　（2）中枢神经系统并发症处理
　　针对不同病因及神经系统表现采取相应的措施。脑缺血缺氧者应给予脱水降温疗法，保护脑细胞药物等治疗。高血压处理上要使用适当剂量的扩血管药物。环抱素A产生的副作用可适当减少环孢素A的剂量。
　　（3）中枢神经系统并发症的预防：
　　①术中要注意彻底排气。
　　②体外循环期间维持平均动脉压在60mmHg以上。
　　③对于过去有神经系统症状或疑有脑血管功能不全者，术前应进行检查和筛选，以避免因原有脑血管病变而导致神经系统并发症。

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1楼 2006-10-17 10:28:08

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